عدم التحقيق: نهج منهجي لمعالجة المشاكل
Table of Contents
ويشكل عدم إجراء التحقيقات عملية حاسمة في مختلف الميادين، بما في ذلك الهندسة والصناعة التحويلية والرعاية الصحية، ويشمل تحديد الأسباب الجذرية للإخفاقات في منع تكرار وتحسين النظم، وستستكشف هذه المادة نهجا منتظما لحل المشاكل في التحقيق في الفشل.
فهم عدم إجراء التحقيقات
فالتحقيق في عدم التعرض ليس مجرد تحديد الخطأ الذي حدث؛ بل هو فهم السبب في حدوثه، وكيف يمكن منع حدوث إخفاقات مماثلة في المستقبل، ويضمن اتباع نهج منتظم النظر في جميع جوانب الفشل.
الخطوات الرئيسية في التحقيق في حالات الفشل
- تعريف المشكلة
- بيانات الجمع
- تحليل البيانات
- تحديد أسباب الروت
- تطوير الحلول
- تنفيذ الحلول
- رصد النتائج
تعريف المشكلة
ومن الواضح أن تعريف المشكلة هو الخطوة الأولى في أي تحقيق في حالات الفشل، وهو ينطوي على فهم سياق الفشل والتأثير الذي يحدثه على النظام، ويسترشد في عملية التحقيق ببيان المشاكل المحدد تحديدا جيدا.
بيانات الجمع
وبعد تحديد المشكلة، تتمثل الخطوة التالية في جمع البيانات المتعلقة بالفشل، ويمكن أن يشمل ذلك ما يلي:
- تقارير الحوادث
- سجلات الصيانة
- البيانات التشغيلية
- المقابلات مع الموظفين
تحليل البيانات
ويساعد تحليل البيانات على تحديد الأنماط والتناقضات التي قد تشير إلى السبب الجذري للفشل، ويمكن استخدام أدوات تحليلية مختلفة، بما في ذلك:
- التحليل الإحصائي
- Root cause analysis (RCA)
- عدم وجود طريقة وتحليل للآثار
تحديد أسباب الروت
تحديد الأسباب الجذرية أمر حاسم لحل المشاكل بشكل فعال، غالباً ما تتضمن هذه الخطوة سؤال "لماذا" عدة مرات للحفر للمسألة الأساسية، تقنيات مثل 5 لماذا أو رسم بياني للأسماك يمكن أن تكون مفيدة في هذه المرحلة.
تطوير الحلول
وبعد تحديد الأسباب الجذرية، تتمثل الخطوة التالية في إيجاد حلول، وينبغي أن تعالج الحلول الأسباب الجذرية مباشرة، وأن تشمل التغييرات في العمليات أو التدريب أو التعديلات على المعدات.
تنفيذ الحلول
ويشمل تنفيذ الحلول التخطيط وتنفيذ التغييرات اللازمة لمنع حدوث حالات فشل في المستقبل، وقد يتطلب ذلك التعاون بين مختلف الإدارات وكفالة مشاركة جميع أصحاب المصلحة في هذا المجال.
رصد النتائج
وأخيراً، فإن رصد نتائج الحلول المنفذة أمر أساسي لضمان فعاليتها، ويمكن أن ينطوي ذلك على تتبع مؤشرات الأداء الرئيسية وإجراء تقييمات للمتابعة.
الأدوات والتقنيات اللازمة للتحقيق في حالات الفشل
ويمكن أن تعزز مختلف الأدوات والتقنيات فعالية التحقيق في حالات الفشل، وتشمل هذه الأدوات ما يلي:
- Diagram فيشبون
- 5 Whys Technique
- Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
- تحليل مسارات
- رسوم التحكم
Diagram فيشبون
ويساعد رسم بياني لرأس السمك، المعروف أيضا باسم إيشيكاوا أو رسم بياني للسبب والنتيجة، في تصور الأسباب المحتملة للمشكلة، وهو يصنف الأسباب في فئات مثل المواد والأساليب والآلات والناس.
5 Whys Technique
تقنية الخمسة لماذا هي أداة بسيطة و قوية لتحليل الأسباب الجذرية، بسؤالك مراراً عن السبب، المحققون يمكنهم أن يستعيدوا طبقات الأعراض ليكتشفوا السبب الأساسي
Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
FMEA is a systematic method for evaluating processes to identify where and how they might fail and assessing the relative impact of different failures. This proactive approach helps prioritize actions based on risk.
تحليل مسارات
واستناداً إلى مبدأ " بريتو " الذي ينص على أن 80 في المائة من الآثار تأتي من 20 في المائة من الأسباب، يساعد تحليل " باريتو " على تحديد أهم العوامل التي تسهم في مشكلة ما، مما يتيح للفريق تركيز جهوده حيثما يكون لها أكبر أثر.
رسوم التحكم
وتستخدم خرائط المراقبة لرصد استقرار العمليات وأدائها، ويمكن للأفرقة، من خلال تتبع البيانات بمرور الوقت، أن تحدد الاتجاهات أو التحولات أو أي تغييرات غير عادية قد تبين المسائل الأساسية.
دراسات حالة في حالات عدم التحقيق
ويمكن لدراسة دراسات الحالة في العالم الحقيقي أن توفر معلومات قيمة عن عملية التحقيق في الفشل، وهنا توجد بعض الأمثلة البارزة:
- دراسة الحالة 1: كارثة التحدي
- دراسة الحالة الإفرادية 2: قضايا مراقبة نوعية تيويتا
- دراسة الحالة 3: بوينغ 737 ماكس كراشس
دراسة الحالة 1: كارثة التحدي
وتمثل كارثة التحدي في عام 1986 درساً حاسماً في التحقيق في الفشل، ووجد المحققون أن الأقراط المستخدمة في تعزيز الصواريخ لم تكن مصممة لمعالجة درجات الحرارة الباردة الموجودة في يوم الإطلاق، مما أدى إلى فشل كارثي، وهذه الحالة تبرز أهمية الاختبار الدقيق وادراك العوامل البيئية.
دراسة الحالة الإفرادية 2: قضايا مراقبة نوعية تيويتا
وفي أواخر العقد الأول من القرن الماضي، واجهت تويوتا مسائل هامة تتعلق بمراقبة الجودة أدت إلى تنبيهات هائلة، وكشف عدم إجراء تحقيقات عن أن النمو السريع الذي حققته الشركة قد أضر بعمليات ضمان الجودة التي تقوم بها، وتؤكد هذه الحالة الحاجة إلى نظم قوية لإدارة الجودة على نطاق المنظمات.
دراسة الحالة 3: بوينغ 737 ماكس كراشس
وقد أدى تحطم الطائرة رقم 737 ماكس إلى تحقيق فشل واسع، ووجد أن قضايا البرامجيات والتدريب التجريبي غير الكافي ساهمت في الحوادث، وهذه الحالة توضح تعقيدات نظم الطيران الحديثة وضرورة وضع بروتوكولات أمان شاملة.
خاتمة
ومن الضروري اتباع نهج منهجي في التحقيق في الفشل من أجل حل المشاكل بفعالية، إذ لا تستطيع المنظمات، من خلال اتباع الخطوات الرئيسية واستخدام الأدوات المناسبة، أن تحدد الأسباب الجذرية فحسب، بل أن تنفذ أيضا حلولا تعزز السلامة والكفاءة، فالتعلُّم المستمر من الإخفاقات السابقة أمر حاسم لمنع وقوع الحوادث في المستقبل.