أثر الرعب البشري في الكوارث الهندسية وكيفا لتقليلها إلى الحد الأدنى

إن الخطأ البشري هو أحد أهم العوامل التي تسهم في الكوارث الهندسية على مر التاريخ، فمن الحادث النووي المأساوي الذي وقع في تشيرنوبيل إلى انفجار المكوك الفضائي المأساوي، أظهرت الأخطاء البشرية مرارا وتكرارا قدرتها على تحويل العمليات الروتينية إلى فشل مدمرة، ومن إدراك الأثر العميق للخطأ البشري في الهندسة وتنفيذ استراتيجيات شاملة للتقليل إلى أدنى حد من ذلك، من الضروري تحسين السلامة والموثوقية والأداء في جميع التخصصات الهندسية.

الدور الدائم للخطأ البشري في الكوارث الهندسية

إن الخطأ البشري عامل سببي في 80 إلى 90 في المائة من جميع الأخطاء وفقا لإحصاءات وزارة الدفاع، مما يبرز التأثير الساحق للعوامل الإنسانية في فشل النظام، وقد يعزى ما يقرب من 80 في المائة من الخطأ إلى قضايا الناس، مع وجود مشاكل تتعلق بالإجراءات والتدريب مسؤولة عن نحو 40 في المائة من حالات الفشل في البيئات الصناعية والهندسية.

ويمكن أن تظهر الأخطاء البشرية في أي مرحلة من مراحل العملية الهندسية، من وضع المفاهيم الأولية والتصميم عن طريق التشييد والتشغيل والصيانة، وقد تنبع هذه الأخطاء من مصادر مختلفة تشمل الإهمال وسوء الاتصال والتدريب غير الكافي وسوء الحكم والانتهاكات الإجرائية والرقابة البسيطة، وعندما لا تكتشف هذه الأخطاء أو لا تصحح، فإنها يمكن أن تتلاشى من خلال طبقات متعددة من النظام، مما يؤدي في نهاية المطاف إلى حدوث إخفاقات في الحياة الكارثة، وإلى عواقب مدمِّرة.

ولا توجد أي خطوة في دورة حياة العملية دون مشاركة بشرية، واستنادا إلى الطبيعة البشرية، فإن الفشل أو الخطأ البشري أمر مُنح وسينشأ في جميع أجزاء دورة حياة العملية، وهذا الواقع يؤكد الأهمية الحاسمة لتصميم النظم والإجراءات والهياكل التنظيمية التي تُعزى إلى سقوط الإنسان بدلا من أن يكون أداء الإنسان مثاليا.

الكوارث الهندسية التاريخية التي يسببها الإنسان

وتوفر دراسة الكوارث المحددة رؤية قيمة لكيفية إسهام الخطأ البشري في الإخفاقات الهندسية وما هي الدروس التي يمكن استخلاصها لمنع المآسي المقبلة.

كارثة تشيرنوبيل النووية

وخلال اختبار السلامة في أواخر الليل في 26 نيسان/أبريل 1986، شهد المفاعل ارتفاعا مفاجئا في الطاقة أدى إلى سلسلة من التفجيرات التي دمرت جوهر المفاعل، نتيجة مزيج من عيوب تصميم المفاعل وأخطاء المشغل خلال الاختبار، بما في ذلك تعطل نظم الأمان، وقد نتجت كارثة محطة توليد الطاقة النووية في تشيرنوبيل عن عيوب في التصميم، وأخطاء في المشغلين، والافتقار إلى نظم الأمان، مما يدل على أن الإخفاقات البشرية المتعددة على مستويات تنظيمية مختلفة يمكن أن تتضافر من أجل تحقيق كارثة.

وقد أدت الكارثة إلى قتل عشرات الأشخاص على الفور وتسببت في آثار صحية طويلة الأجل للملايين بسبب التعرض للإشعاع، وقد غيرت هذه الحادثة بصورة أساسية الطريقة التي تُقارب بها الصناعة النووية بروتوكولات الأمان، وتدريب المشغلين، وتصميم النظم، مؤكدة على الحاجة إلى آليات آمنة للفشل تمنع وقوع أخطاء بشرية من التسبب في حالات إخفاق كارثية.

تفجير مكوك الفضاء

انفجرت سلسلة المكوك الفضائي بعد مرور 73 ثانية على رفعه مما أدى إلى مقتل جميع أفراد الطاقم السبعة، وتتبعت إلى فشل ختم من طراز O-ring في أحد مدافع الصواريخ الصلبة للمكوك، التي تفاقمت بسبب الظروف الجوية الباردة، غير أن الفشل التقني تفاقم بسبب أخطاء بشرية خطيرة في صنع القرار والاتصال.

وقد حذر المهندسون في مورتون ثيكوول من أن الفقمات التي تُستخدم في أجهزة الدفع بالصواريخ الصلبة يمكن أن تفشل في الطقس البارد، ولكن إدارة ناسا تجاهلت هذه الشواغل بسبب ضغط الجدول الزمني، ودرجة الحرارة التي تقل كثيرا عن نطاق التشغيل الآمن للأختام، وهذه الكارثة توضح كيف يمكن للضغوط التنظيمية، وسوء الاتصالات بين المهندسين والإدارة، وعمليات اتخاذ القرار المعيبة أن تتخطى الخبرة التقنية بعواقب قاتلة.

مأساة "الغاز الثور"

وقد وقعت مأساة الغازات الوبائية في كانون الأول/ديسمبر 2-3، 1984، عندما سربت محطة مبيدات الآفات المملوكة لشركة كاربيد الاتحاد الغاز الإيزوسيناتي في المناطق السكنية المحيطة بمدينة بمدينة بهوبال، الهند، نتيجة مزيج من العوامل، بما في ذلك سوء الصيانة، وعدم كفاية تدابير السلامة، وسلسلة من الأخطاء الإجرائية والتشغيلية، مما أدى إلى مقتل الآلاف فوراً وتسبب في معاناة مئات الآلاف من الآثار الصحية الطويلة الأجل.

وقد أدى تسرب الغاز في مصنع الاتحاد للكاربيد في بهوبال إلى مقتل الآلاف وإصابة المزيد من المصابين بسوء سلامة النباتات وفشل المعدات وعدم كفاية الاستجابة لحالات الطوارئ كعوامل رئيسية، وتدل المأساة على مدى إمكانية الجمع بين الفشل البشري المنهجي في الصيانة، وبروتوكولات السلامة، والتأهب لحالات الطوارئ وبين أوجه القصور التقنية في إنتاج أحد أسوأ الكوارث الصناعية التي شهدها التاريخ.

The Mars Climate Orbiter Loss

السبب الرئيسي لوفاة المدار عنيف هو أن قطعة أرضية من البرمجيات التي يوفرها لوكهيد مارتن تنتج نتائج في وحدة عرفية تابعة للولايات المتحدة خلافا لمواصفات البرمجيات المشتركة بين الأوجه، بينما يتوقع نظام ثان تقدمه ناسا أن تكون تلك النتائج في وحدات الاستخبارات الخاصة، وهذا الفشل البالغ 125 مليون دولار ناتج عن خطأ بسيط في تحويل الوحدة لم يكشف عن ذلك من خلال عمليات استعراض متعددة، مما يبرز كيف يمكن أن تؤدي حالات فشل الاتصالات وإجراءات التحقق غير الملائمة(ج).

ممر مسيرات هياتير

في مدينة كانساس بالولايات المتحدة الأمريكية، انهار ممر فندقي خلال حدث بسبب تغيرات التصميم والبناء، وتسببت الكارثة في مقتل 114 شخصا وإصابة ما يزيد عن 200 شخص عندما انهارت الممشى المعلق في عروق الفندق أثناء حدث مزدحم، ونتج الفشل عن تغير في التصميم ضاعف من الحمولة على الاتصالات الحرجة، وهو تعديل لم يراجعه أو يوافق عليه مهندس هيكلي أصلي، وهذه المأساة تؤكد أهمية عمليات المراجعة الهندسية السليمة والأخطار.

جسر تاكوما نارو

جسر (تاكوما نارو) في ولاية (واشنطن) فتح في 1 تموز عام 1940 و انهار بعد أربعة أشهر فقط في السابع من نوفمبر عندما تجاهل المهندسون اختبار النفق الريح وتجاهلوا القلق بشأن تحركات الجسر غير العادية، وشكل تصميم الجسور وجانبه الصلب الظروف المثالية لعدم الاستقرار الهوائي، وحدث هذا الفشل في ثورة هندسة الجسر من خلال إظهار الأهمية الحاسمة لاعتبار القوات الجوية في تصميم الجسر المعلق.

The Boeing 737 MAX Crashes

وقد أدى حادثان مأساويان من طراز بوينغ 737 ماكس تحطما في غضون فترة خمسة أشهر في الفترة 2018-2019 في نهاية المطاف إلى إضعاف الأسطول العالمي بأسره، حيث عزّ المحققون إلى تحطم نظام تعقيمي معالج معيب يعتمد على جهاز استشعار واحد دون تكرار كاف، ويضاف إلى ذلك عدم كفاية التدريب التجريبي، وكشف الفشل عن الكيفية التي يمكن بها للضغوط التجارية للتعجيل بالتنمية وتخفيض التكاليف أن تضر بـ.

فهم أنواع وسلاسل الرهون البشرية

ومن الضروري، من أجل التصدي بفعالية للخطأ البشري في الهندسة، فهم مختلف أنواع الأخطاء التي يمكن أن تحدث والآليات الأساسية التي تنتجها.

الشفاه واللوبيس

والمشروبات هي أخطاء في التنفيذ حيث تكون النية صحيحة، ولكن الإجراء الذي يتم القيام به غير صحيح، وهذه عادة ما تحدث أثناء المهام الروتينية والتلقائية عندما يُحوَّل الانتباه، فعلى سبيل المثال، قد يُحوِّل المشغل الصمام الخاطئ أو يضغط الزر الخطأ على الرغم من معرفة الإجراء الصحيح.

فالأزمات هي إخفاقات في الذاكرة حيث تُنسى أو تُغفل الخطوات في الإجراءات، ويُرتكب خطأ الدولة في حالة حدوث خطأ في حالة حدوث العطلة عندما يفكر المشغل في شيء آخر، مع ما يترتب على ذلك من أثر في اليوم من انخفاض الوعي بالعمل الجاري أداؤه، مما يتسبب في قيام مشغل بإضافة جزء غير صحيح أو يُغفل جزءا رئيسيا أو حركة أو حركة دون وعي بالوضع.

الأخطاء وحالات سوء السلوك

تحدث أخطاء عندما تكون الخطة أو النية في حد ذاتها معيبة، حتى وإن نفذت بشكل صحيح، وتنجم هذه الأخطاء عن عدم كفاية المعرفة، أو عدم صحة النماذج العقلية، أو التعليل الخاطئ، وقد يقوم المهندسون بأخطاء حسابية، أو بيانات خاطئة، أو تطبيق معايير تصميم غير ملائمة تستند إلى افتراضات غير صحيحة بشأن سلوك النظام أو ظروف التشغيل.

وتشتمل الأخطاء على أخطاء في التقييم أو اتخاذ القرارات، مثل التقليل من المخاطر، أو تقدير القدرات المفرطة، أو اتخاذ خيارات ضعيفة في ظل الضغط الزمني أو عدم اليقين، وهذه الأخطاء خطيرة بوجه خاص في السياقات الهندسية حيث تتطلب النظم المعقدة تقييما دقيقا للمخاطر، وحكما مهنيا سليما.

انتهاكات الإجراءات

فالخطأ البشري هو عمل أو قرار غير مقصود، في حين أن الانتهاكات متعمدة - القيام عمدا بالشيء الخاطئ، وترتكب الانتهاكات عندما يحرف الأفراد عمدا عن الإجراءات أو القواعد أو الأنظمة المعمول بها، وفي حين أن بعض الانتهاكات قد تكون مختصرة بعناية جيدة بهدف تحسين الكفاءة، فإنها تلغي تدابير السلامة الرامية إلى منع الأخطاء ويمكن أن تؤدي إلى عواقب وخيمة.

ويمكن أن تكون الانتهاكات روتينية (الاختصارات السكانية التي تُطَبَّغ عليها)، أو الحالة (الرد على ظروف محددة مثل الضغط الزمني أو عدم كفاية الموارد)، أو استثنائية (الانحرافات في الحالات غير العادية).

عدم وجود اتصالات

والهندسة هي انضباط دقيق يتطلب الاتصال بين واضعي المشاريع، ويمكن أن تؤدي عدة أشكال من سوء الاتصال إلى تصميم معيب، وتمثل حالات فشل الاتصالات فئة غير متعمدة بشكل خاص من الأخطاء البشرية لأنها يمكن أن تحدث بين الأفراد أو الأفرقة أو الإدارات أو المنظمات، مما يضاعف من أثرها المحتمل.

ويمكن أن تكون الكوارث الهندسية نتيجة لسوء الاتصال، بما في ذلك الفشل في موجة عام 2005 في نيو أورليانز الكبرى خلال إعصار كاترينا، وكارثة كولومبيا في مكوك الفضاء، وانهيار ممر هايات ريغينس، وقد تنطوي هذه الإخفاقات على تعليمات غير واضحة ومواصفات غامضة، وعدم كفاية الوثائق، والحواجز اللغوية، أو حدوث انهيار في نقل المعلومات بين مراحل التصميم والتشييد والتشغيل.

أسباب ومساهمات في حالات الخطأ البشري

ونادرا ما تحدث أخطاء بشرية في عزلة، وهي عادة ما تنتج عن تفاعلات معقدة بين عوامل فردية وتنظيمية وبيئية تخلق ظروفا تفضي إلى أخطاء.

Fatigue and Workload

ويعوق الإزعاج كثيراً الوظيفة المعرفية والقدرة على اتخاذ القرار والأداء المادي، ويسهم الحرمان من النوم وساعات العمل الطويلة والعمل بالتحول، واضطرابات الإيقاعية السيكادي في الأخطاء المتصلة بالإجهاد، ويواجه المهندسون والمشغلون العاملون ساعات طويلة أو جداول غير نظامية مخاطر متزايدة تتمثل في ارتكاب أخطاء خطيرة.

إن عبء العمل المفرط، سواء كان بسبب نقص الموظفين أو بسبب ضيق المواعيد النهائية أو المهام المعقدة، يمكن أن يحجب القدرة على إدراك الأخطاء ويؤدي إلى أخطاء، وعلى العكس من ذلك، فإن عدم كفاية عبء العمل يمكن أن يؤدي إلى الرضا وتقليص اليقظة، مما يزيد أيضا من احتمال وقوع أخطاء.

عدم كفاية التدريب والخبرة

وعدم كفاية التدريب يترك الموظفين غير مستعدين للتعامل مع العمليات العادية، ناهيك عن الحالات غير العادية أو الطارئة، ويعني الافتقار إلى الخبرة أن الأفراد قد لا يعترفون بعلامات تحذيرية، أو قد يسيئون تفسير سلوك النظام، أو قد يفتقرون إلى المعرفة العملية اللازمة للاستجابة بفعالية للحالات غير المتوقعة.

ويجب أن تتجاوز برامج التدريب المعارف النظرية لتشمل الممارسة العملية والتعلم القائم على السيناريوهات ودورات تجديد المعلومات المنتظمة التي تحافظ على الكفاءة وتكيفها مع التكنولوجيات والإجراءات المتطورة.

التصميم والتصميمات المتواضعة

فالنظم المصممة دون النظر على نحو كاف في العوامل البشرية تتيح فرصا للخطأ، إذ أن مخططات التحكم في المصادرة، والعروض الغامضة، والعناصر المتشابهة المظهر، وعدم كفاية وضع العلامات، وضعف تصميم أماكن العمل تزيد من احتمالات وقوع أخطاء.

إن هندسة العوامل البشرية هي الانضباط الذي يأخذ في الاعتبار مواطن القوة البشرية والقيود التي تحد من تصميم نظم تفاعلية تشمل الناس والأدوات والتكنولوجيا وبيئات العمل لضمان السلامة والفعالية وسهولة الاستخدام، ويمكن لتطبيق هذه المبادئ أثناء التصميم أن يحول دون وقوع أخطاء كثيرة قبل وقوعها.

العوامل التنظيمية والإدارية

وتهيئ الثقافة التنظيمية والأولويات الإدارية وقرارات تخصيص الموارد السياق الذي يعمل فيه الأفراد، وتفشل المنظمات التي تعطي الأولوية للإنتاج على السلامة في توفير الموارد الكافية أو تخلق ضغوطا زمنية مفرطة في تهيئة الظروف التي تعزز الأخطاء.

إن سوء ثقافة السلامة، وعدم كفاية الإشراف، وعدم وضوح المسؤوليات، وعدم التعلم من الحوادث السابقة كلها أمور تسهم في زيادة معدلات الأخطاء، كما أن القرارات الإدارية المتعلقة بمستويات الموظفين، وميزانيات التدريب، وجداول الصيانة، وعمليات مراقبة الجودة تؤثر تأثيرا مباشرا على احتمال وقوع خطأ بشري.

الظروف البيئية

ويمكن أن تؤدي العوامل البيئية المادية مثل درجات الحرارة القصوى، والإضاءة السيئة، والضوضاء المفرطة، والاهتزاز، ونوعية الهواء إلى إضعاف الأداء البشري، وهذه الظروف تؤثر على التركيز، والتحلل المادي، والتصور الحسي، والوظيفة الإدراكية العامة، مما يزيد من احتمال وقوع أخطاء.

ويمكن أن تحدث أخطاء بشرية في جميع الأنشطة البشرية على نطاق منظمة على المستويات الإدارية أو المفاهيمية أو التقنية، وتشمل العوامل التي يمكن أن تؤثر على موثوقية من يتخذون القرارات نوعية تعليمهم وخبرتهم بالإجهاد وعبء العمل والإجهاد وازدحام أماكن العمل وساعات العمل والمناخ الاجتماعي والمسائل الخاصة.

الإجهاد والمصانع النفسية

الضغط، سواء من ضغط الوقت، أو حالات الارتفاع، أو النزاعات بين الأشخاص، أو القضايا الشخصية، يضعف كثيراً من الحكم والأداء، ويمكن أن يضيق القلق الاهتمام، ويقلل من قدرة الذاكرة العاملة، ويؤدي إلى اتخاذ قرارات سابقة لأوانها أو محفزة.

فالتكافل والثقة المفرطة وتطبيع الانحرافات تمثل عوامل نفسية يمكن أن تؤدي إلى أخطاء، وعندما تعمل النظم بنجاح على الرغم من الانتهاكات الطفيفة أو تقصيرها، يمكن أن يصبح الأفراد مدركين للمخاطر وأن يواصلوا الممارسات غير الآمنة إلى أن يحدث فشل خطير.

النموذج السويسري للتشيز لصيد الحوادث

ويوفر نموذج الشيش السويسري الذي وضعه جيمس ريسون إطارا قويا لفهم كيف تؤدي الأخطاء البشرية إلى الكوارث، ويضع هذا النموذج مفاهيم النظم التنظيمية على أنها طبقات دفاعية متعددة، وكل منها يمثل شريحة من الجبن السويسري مع فتحات تمثل نقاط ضعف أو فشل.

وفي هذا النموذج، تعتبر الأخطاء البشرية خطراً يدار، وإذا وقع خطأ على مستوى معين داخل منظمة ما ولم يتم اكتشافه وإزالته على مستوى آخر، فإن ذلك قد يؤدي إلى حالة حرجة، وقد تحدث الحوادث عندما تتواءم الثقوب في طبقات متعددة، مما يتيح إمكانية المرور عبر جميع الحواجز الدفاعية.

ويميز النموذج بين حالات الفشل الفعلي (الأفعال غير الآمنة التي يرتكبها أشخاص على اتصال مباشر بالنظام) والظروف الكامنة (المسببات المرضية المقيمة داخل النظام المنشأ بموجب قرارات تنظيمية وإدارية) ويكتسي فهم هذا التمييز أهمية حاسمة لأن معالجة حالات الفشل الفعلي فقط دون تصحيح الظروف الكامنة لن تمنع وقوع الكوارث في المستقبل.

وتتطلب نظم السلامة الفعالة مستويات متعددة مستقلة من الدفاع، والتقييم المنتظم لهذه الحواجز وتعزيزها، والالتزام التنظيمي بتحديد وتصحيح الظروف الكامنة قبل أن تسهم في الحوادث.

تحليل مدى موثوقية الإنسان وأساليب التقييم

ويوفر تحليل موثوقية الإنسان أساليب منهجية لتحديد وتحليل وتقييم احتمالات وقوع أخطاء بشرية في النظم المعقدة، وهذه التقنيات تمكن المهندسين من القيام على نحو استباقي بتقييم مخاطر الأخطاء البشرية وتنفيذ الضمانات المناسبة.

التقنيات المتعلقة بافتراض حدوث الأخطاء البشرية

وتستخدم تقنية التنبؤ بالخطأ البشري في تقييم موثوقية الإنسان لتقييم احتمال وقوع خطأ بشري طوال فترة إنجاز المهمة، ويمكن من هذا التحليل اتخاذ بعض التدابير التصحيحية للحد من احتمال وقوع أخطاء داخل نظام ما، بهدف تطبيق وتوثيق تحليلات منهجية محتملة لزيادة السلامة.

ويشمل هذا البرنامج تقليص المهام المعقدة إلى خطوات فردية، وتخصيص احتمالات الخطأ لكل خطوة على أساس البيانات التجريبية وحكم الخبراء، وبناء أشجار الأحداث لحساب احتمالات الفشل عموماً، وهذا النهج المنهجي يتيح إجراء تقييم كمي للمخاطر ويساعد على إعطاء الأولوية لجهود الحد من الأخطاء.

عوامل تحديد الأداء

وتوجد عوامل تشكيل الأداء على مستوى الأفراد والوظائف والتنظيم، وعندما يكون سوء الإدارة يمكن أن يزيد من احتمال حدوث خطأ في مكان العمل، وتشمل هذه العوامل تعقيد المهام، والوقت المتاح، ومستويات الإجهاد، ونوعية التدريب، والوضوح في الإجراءات، وتصميم المعدات، والظروف البيئية، والثقافة التنظيمية.

وتحسب أدوات تقييم الموارد البشرية احتمال حدوث خطأ في نوع معين من المهام مع مراعاة تأثير عوامل تشكيل الأداء، ويمكن للمنظمات، من خلال تقييم هذه العوامل بصورة منهجية، أن تحدد الظروف المحددة التي تزيد من مخاطر الأخطاء وتنفذ تدخلات محددة الهدف.

تحليل المهام الهرمية

ويُحدث تحليل المهام الهرمية أنشطة معقدة في هياكل هرمية للأهداف، والأهداف الفرعية، والعمليات الفردية، ويتيح هذا التحلل المنهجي دراسة تفصيلية لكل عنصر من عناصر المهام، وتحديد نقاط الخطأ المحتملة، وتقييم النتائج إذا وقعت أخطاء.

وتوفر الإدارة العليا الأساس للعديد من التقنيات الأخرى للعوامل الإنسانية وتساعد على ضمان التغطية الشاملة لجميع عناصر العمل عند إجراء تحليل للأخطاء أو تصميم الإجراءات والبرامج التدريبية.

تقدير المسؤولية عن الأخطاء البشرية

والأداء البشري لا يمكن الاعتماد عليه في جوهره - فالناس دائما ما يتعرضون للخطأ، حيث يلاحظ أن أفضل حالات الموثوقية البشرية في معدلات أخطاء القوة العاملة التي تبلغ عن خطأ واحد في كل 100 خطوة للمهام المعتادة القائمة على الإجراءات، وخطوة واحدة في كل عشر خطوات للعمل غير الروتيني الأكثر تعقيدا مثل تشخيص الإنذارات الحرجة والاستجابة لها.

ويساعد فهم معدلات الأخطاء الأساسية هذه المهندسين في تصميم نظم تصميمها على نحو ملائم، وعلى اتخاذ خطوات للتحقق، وآليات لاسترداد الأخطاء، وتجمع الأساليب الكمية في مجال الموارد البشرية بين هذه المعدلات المرجعية وبين تقييمات عوامل تحديد الأداء من أجل وضع تقديرات واقعية لإمكانية حدوث أخطاء في حالات معينة.

الاستراتيجيات الشاملة للتقليل إلى أدنى حد من الأخطاء البشرية في الهندسة

ويتطلب الحد من الخطأ البشري اتباع نهج متعدد الجوانب يعالج العوامل الفردية والتنظيمية والعوامل على مستوى المنظومة، وتجمع الاستراتيجيات الفعالة بين الحلول التقنية والتحسينات الإجرائية وتحسينات التدريب والتغييرات الثقافية.

التدريب الآلي وتنمية الكفاءة

ويجب أن تتجاوز برامج التدريب الشاملة المؤهلات الأولية لتشمل دورات منتظمة لتجديد المعلومات، والتدريب القائم على السيناريوهات، وعمليات المحاكاة، وتقييمات الكفاءة، وينبغي أن يشمل التدريب ليس العمليات العادية فحسب، بل أيضا الحالات الشاذة، والاستجابة لحالات الطوارئ، والتعقل وراء الإجراءات.

وتشمل برامج التدريب الفعالة مبادئ تعليم الكبار، وتوفر فرص الممارسة العملية، وتستخدم سيناريوهات واقعية، وتشمل آليات للتغذية المرتدة تعزز الأداء الصحيح والأخطاء الصحيحة، وتساعد التدريب الشامل على ضمان التغطية الكافية أثناء الغياب، وتوفر فهما أوسع نطاقا للنظام.

:: برامج التوجيه التي تُشرك موظفين ذوي خبرة مع موظفين جدد تيسر نقل المعارف وتساعد على وضع الأحكام العملية التي تأتي من التجربة، وتُكفل تقييمات الكفاءة المنتظمة بقاء المهارات الحالية وتحديد المجالات التي تتطلب تدريبا إضافيا.

الإجراءات الموحدة والقوائم المرجعية

وتوفر الإجراءات المصممة جيداً توجيهاً واضحاً متدرجاً يقلل الاعتماد على الذاكرة ويكفل الأداء المتسق، وينبغي أن تُكتب الإجراءات بوضوح وتنظيماً منطقياً وتُثبت من خلال الاستخدام الفعلي قبل التنفيذ.

فالقوائم المرجعية تستخدم كأدوات قوية لمنع الأخطاء عن طريق ضمان عدم إغفال الخطوات الحاسمة، وقد أثبت الطيران فعالية القوائم المرجعية في الحد من الأخطاء، وقد اعتمد هذا النهج بنجاح في العديد من التخصصات الهندسية، وينبغي أن تكون القوائم المرجعية موجزة، وأن تركز على البنود الحرجة، وأن تدمج في سير العمل العادي.

ويجب أن تكون الإجراءات والقوائم المرجعية وثائق حية، وأن تخضع للاستعراض والتحديث بانتظام استناداً إلى الخبرة التشغيلية، والتحقيقات في الحوادث، والتغيرات التكنولوجية، وينبغي إشراك الموظفين في وضع الإجراءات لضمان الطابع العملي والكسب.

التصميم البشري والزراعة

وتنظر هندسة العوامل البشرية في مواطن القوة البشرية والقيود التي تحد من تصميم نظم تفاعلية تشمل الناس والأدوات والتكنولوجيا وبيئات العمل لضمان السلامة والفعالية وسهولة الاستخدام، مع التركيز على كيفية عمل النظم في الممارسة الفعلية مع وجود بشر حقيقيين وخائفين في الضوابط، ومحاولة تصميم نظم تحقق السلامة المثلى وتخفف من خطر الخطأ في البيئات المعقدة.

وتشمل مكافحة الأخطاء (بوكا - يوك) تصميم نظم تمنع حدوث أخطاء أو اكتشافها فور وقوعها، وتشمل الأمثلة على ذلك القيود المادية التي تمنع التجمع غير الصحيح، والحواجز التي تحول دون العمليات غير الآمنة، وترميز اللون، والشكل المميز لمختلف العناصر، وخطوات تأكيد الإجراءات الحاسمة.

وينبغي أن تتبع قواعد غرفة المراقبة وتصميم أماكن العمل المبادئ القائمة على التنويم، مع وضع مخططات منطقية، ووضع علامات واضحة، والإضاءة الكافية، وظروف العمل المريحة، وأن تبين أن المعلومات المقدمة في شكل يسهل تفسيره، وينبغي تجميع ضوابط مماثلة معا، وينبغي حماية الضوابط الحاسمة من النشء غير المقصود.

نظم دعم التشغيل الآلي والقرارات

ويمكن للتلقائية أن تقلل من الخطأ البشري عن طريق تولي المهام الروتينية والمتكررة المعرضة للثغرات والزهور، غير أنه يجب تنفيذ التشغيل الآلي بعناية لتجنب خلق فرص جديدة للخطأ من خلال الارتباك في وضع المواسم، والاعتماد المفرط، أو تدهور المهارات.

ويمكن أن تساعد نظم دعم القرار في الحكم على الإنسان بتوفير المعلومات ذات الصلة، وإجراء الحسابات، والتحقق من أوجه عدم الاتساق، وتنبيه المشغلين إلى الظروف غير العادية، وينبغي لهذه النظم أن تزيد بدلا من أن تحل محل صنع القرار الإنساني، وأن تحافظ على القدرة المناسبة على الرقابة والتدخل على البشر.

ويجب تصميم نظم الأسلحة على نحو يتفادى المشغلين الغامرين الذين لديهم إنذارات مفرطة مع ضمان إيلاء الاهتمام المناسب للظروف الحرجة، مع التركيز على أهم المعلومات على ترشيد الأسلحة وتحديد الأولويات وتصفية المشغلين.

التحقق والتحقق المستقل

ويوفر التحقق المستقل طبقة أمان حرجة من خلال قيام شخص مؤهل ثان بفحص العمل الحرج قبل أن يؤثر على النظام، وهذا النهج مهم بصفة خاصة بالنسبة للأنشطة ذات التناظر الكبير مثل حسابات التصميم، ومدونة البرامجيات، وصيانة نظم الأمان، والقرارات التشغيلية التي تترتب عليها آثار هامة على السلامة.

وتُستخدم عمليات استعراض الأقران، واستعراضات التصميم، وعمليات التفتيش على ضمان الجودة في جميع الحالات كآليات تحقق يمكن أن تلحق أخطاء قبل أن تؤدي إلى الفشل، ويجب أن تكون هذه العمليات مستقلة حقاً وأن يُضطلع بها الموظفون المختصون الذين لديهم الوقت والموارد الكافية.

نظم الاتصال الفعالة

وتخفض بروتوكولات الاتصالات الهيكلية سوء الفهم، وتضمن نقل المعلومات الحاسمة بدقة، وتحسن تقنيات مثل الاعادة إلى الوراء/القلب، والهجاء الهاتفي للمعلومات الحيوية، والمصطلحات الموحدة، والتأكيدات الخطية للتعليمات الهامة من موثوقية الاتصالات.

وتمثل عمليات التسليم بالطرق الخفيفة فترات ضعيفة بوجه خاص بسبب إخفاق الاتصالات، وتساعد إجراءات التسليم المهيأة، والوقت الكافي للتداخل، والسجلات المكتوبة، والإحاطات الإعلامية المباشرة على ضمان استمرار العمليات ونقل المعلومات الحيوية.

ويجب أن تكفل نظم التوثيق إمكانية الوصول إلى المعلومات، والحاضر، وعرضها في أشكال قابلة للاستخدام، ويمكن أن تساعد نظم إدارة الوثائق الإلكترونية على الحفاظ على مراقبة النسخ، وتتبع التغييرات، وضمان وصول الموظفين إلى المعلومات الصحيحة.

برامج إدارة الفاتاغ

وتعالج الإدارة الشاملة للإجهاد جدولة العمل، وأنماط التحول، والاحتياجات من الراحة، وتوزيع عبء العمل، وينبغي للسياسات أن تحد من ساعات العمل المتتالية، وأن تضمن فترات الراحة الكافية، وأن تُحسب آثار الإيقاعات التي تصيب السيركادي عند تحديد مواعيد الأنشطة الحاسمة.

وينبغي للمنظمات أن تُعلِّم الموظفين عن الآثار البشعة، والنظافة الصحية للنوم، والاستراتيجيات الشخصية للحفاظ على الانذار، وتستخدم نظم إدارة المخاطر في الاتحاد المبادئ العلمية لتقييم المخاطر المرتبطة بالإجهاد والتخفيف من حدتها في العمليات التي لا يمكن القضاء على ساعات العمل غير القانونية.

وتساعد الضوابط البيئية مثل الإضاءة، وتنظيم درجة الحرارة، ومرافق الكسر الموظفين على الحفاظ على الانذار والأداء طوال فترة تحولهم، وتتأكد إدارة عبء العمل من توزيع المهام على النحو المناسب، ولا يُثقل الموظفون أو يُحَطَّم بهم تقديراً كافياً.

ثقافة السلامة والتعلم التنظيمي

وتعترف ثقافة السلامة القوية بأن الخطأ البشري أمر لا مفر منه، وتركز على إنشاء نظم تمنع وقوع أخطاء وتخفف من عواقبها بدلا من إلقاء اللوم على الأفراد، وتشجع هذه الثقافة الإبلاغ عن الأخطاء، والسفراء، وشواغل السلامة دون خوف من العقاب.

وتميز المبادئ الثقافية فقط بين الأخطاء الصادقة والسلوك الخطر والسلوك المتهور، والرد على كل شيء على نحو ملائم، ويحافظ هذا النهج على المساءلة مع التسليم بأن معظم الأخطاء ناتجة عن أوجه قصور في النظام وليس عن الإهمال الفردي.

ويتطلب التعلم من التجربة عمليات قوية للتحقيق في الحوادث تحدد الأسباب الجذرية والعوامل المساهمة بدلا من التوقف عن الأسباب التقريبية، وينبغي أن تدرس التحقيقات العوامل التنظيمية والمنهجية، وليس الإجراءات الفردية فحسب، وينبغي أن تعالج التوصيات الظروف الأساسية.

ويساعد تبادل الدروس المستفادة في جميع أنحاء المنظمة والصناعة على منع تكرار حدوث أخطاء مماثلة، إذ أن نشرات السلامة، ودراسات الحالات الإفرادية، والسيناريوهات التدريبية القائمة على الحوادث الفعلية، ومنتديات الصناعة تيسر جميعها نقل المعارف.

مراجعة الحسابات المنتظمة والتحسين المستمر

وتحدد عمليات المراجعة والتقييم المنهجية الظروف الكامنة والضعف في النظام قبل أن تسهم في الفشل، وينبغي أن تدرس هذه التقييمات الإجراءات، وفعالية التدريب، وحالة المعدات، والعوامل التنظيمية، والامتثال للمعايير.

ويساعد رصد الأداء من خلال مقاييس مثل معدلات الأخطاء، وتواتر الإجازات، والتقيد بالإجراءات، والتدريب على إنجاز التدريب، على تحديد الاتجاهات والمجالات التي تتطلب الاهتمام، كما أن المؤشرات الرائدة التي تنبأ بالمشاكل المحتملة هي أكثر قيمة من المؤشرات المتخلفة التي لا تقيس إلا الإخفاقات بعد حدوثها.

ويُحدد باستمرار عمليات التحسين فرص تعزيز التغييرات وتنفيذها، ويُسلّم هذا النهج بأن السلامة ليست حالة ثابتة، بل تتطلب بذل جهود مستمرة للحفاظ على النظم والتكنولوجيات وبيئات التشغيل وتحسينها.

Reundancy and Defense in Depth

والحواجز المستقلة المتعددة بين المخاطر والعواقب تكفل عدم حدوث أخطاء واحدة تؤدي إلى حالات إخفاق كارثية، ويوفر هذا النهج المتعمق في مجال الدفاع مستويات من الحماية تشمل الحواجز المادية والضوابط الإدارية وقدرات الاستجابة لحالات الطوارئ.

وتوفر النظم المتردية القدرة الاحتياطية عندما تفشل النظم الأولية، غير أن التكرار يجب أن يكون مستقلا حقا ليكون فعالا - أي الفشل في الحركة المشتركة الذي يؤثر على النظم المتعددة الزائدة في الوقت نفسه يمكن أن يبطل استراتيجيات التكرار.

ويضمن تصميم السلامة غير الآمنة، عند حدوث الفشل، عدم وجود نظم في الولايات الآمنة بدلا من الظروف الخطرة، وينطبق هذا المبدأ على تصميم المعدات والتصميم الإجرائي، وبناء هوامش الأمان والافتراضات المحافظة.

تنفيذ الهندسة في مجال المصانع البشرية

ويتطلب التنفيذ الناجح لمبادئ العوامل الإنسانية اتباع نهج منهجية مدمجة في دورة الحياة الهندسية، من المفهوم الأولي إلى التصميم والبناء والتشغيل ووقف التشغيل.

التكامل المبكر في التصميم

وإذا كان تصميم العملية لا يزال مفتوحا للتغيير، فإن تنفيذ العوامل الإنسانية يعود بالفائدة المالية على المنظمة بدلا من الانتظار حتى يحدث الفشل في دراسة الأثر، والنقطة هي اختيار العملية بأقصى قدر ممكن من التحسين في أقرب وقت ممكن.

وينبغي أن تبدأ الاعتبارات الإنسانية أثناء التصميم المفاهيمي عندما تتخذ قرارات أساسية بشأن هيكل النظم ومستويات التشغيل الآلي والفلسفة التشغيلية، فالتكامل المبكر أكثر فعالية من حيث التكلفة بكثير من إعادة تكييف العوامل البشرية بعد البناء.

وينبغي أن تتناول استعراضات التصميم صراحة قضايا العوامل البشرية، وأن تدرس كيفية تفاعل الموظفين مع النظم، وما هي الأخطاء التي قد تحدث، وكيف تمنع سمات التصميم أو تخفف من الأخطاء، وأن إشراك المشغلين والمتعهدين في استعراضات التصميم يقدم معلومات عملية قيّمة.

الأفرقة المشتركة بين الوكالات

وعند تنفيذ الهندسة المصانعية البشرية، تتمثل الخطوة الأولى في بناء فريق وظيفي شامل لاستعراض العملية، يتألف من مشغلين ومهندسين صناعيين ومهندسين جيدين ومشرفين للإنتاج، من بين آخرين، حيث تلقى كل عضو تدريبا مناسبا في مصانع الإنسان ويمتلك معرفة دقيقة بالعملية التي يتعين استعراضها.

وتساعد المنظورات العكسية على تحديد المسائل التي قد تفتقدها الأفرقة المتجانسة، بما في ذلك الموظفون الذين سيستخدمون النظم فعلاً، على ضمان أن تكون التصميمات عملية وميسرة للمستعملين، ويوفر أخصائيو العوامل البشرية الخبرة في تطبيق المبادئ العلمية على تحديات التصميم والتشغيل.

الاختبار والتقييم

ويتيح وضع النماذج ومحاكاة اختبار الوصلات البينية للنظم البشرية قبل التنفيذ الكامل، ويحدد اختبار القابلية للتأثر مع المستعملين الممثلين الذين يؤدون مهاما واقعية مشاكل التصميم ويصدق على أن النظم تدعم الأداء البشري الفعال.

وتتيح عمليات التكهن والمنشطات تطوير التدريب والإجراءات قبل توافر النظم الفعلية، كما توفر بيئة آمنة لاختبار إجراءات الطوارئ واستكشاف سلوك النظام في ظل ظروف غير عادية.

وينبغي أن يؤكد التقييم أن النظم المنفذة تحقق بالفعل أهداف الأداء البشري المقصودة، ويشمل ذلك التحقق من أن معدلات الخطأ تفي بالأهداف، والإجراءات التي يمكن اتباعها، وأن الموظفين يستطيعون تشغيل النظم وصيانتها بفعالية.

الوثائق وإدارة المعارف

وتُدعم الوثائق الشاملة للعوامل البشرية التحليلات، وقرارات التصميم، والأساس المنطقي التعديلات المقبلة وتساعد على الحفاظ على السلامة على دورة حياة النظام، وينبغي أن تكون هذه الوثائق متاحة ومحتفظة بها مع تطور النظم.

:: نظم إدارة المعارف التي تستوعب الخبرات والدروس المستفادة وأفضل الممارسات وتحافظ عليها، ومع تقاعد الموظفين ذوي الخبرة، تساعد هذه النظم على منع فقدان المعارف التنظيمية الحيوية.

المعايير التنظيمية والصناعية للمصانع البشرية

وتعالج أنظمة ومعايير عديدة العوامل البشرية في مجال الهندسة في مختلف الصناعات، إذ إن فهم هذه المتطلبات والامتثال لها أمر أساسي للامتثال القانوني ويمثل توافقا في الآراء بشأن الممارسات الجيدة في الصناعة.

أنظمة الحكومة والممارسات الموصى بها في الصناعة ركزت الاهتمام على العوامل البشرية مع معيار إدارة الأعمال الخاصة بمنظمة الصحة العالمية، قاعدة إدارة الأعمال البيئية، الممارسة الموصى بها لبرمجيات الإدارة البيئية الآمنة، وغيرها من الممارسات الهندسية الجيدة في مجال الصناعة التي تعالج هذا الموضوع.

وقد وضعت صناعات نووية وطيرانية وكيميائية وغيرها من الصناعات ذات المخاطر العالية متطلبات مفصلة لعوامل بشرية تستند إلى عقود من الخبرة والبحوث التشغيلية، وتوفر هذه المعايير إرشادات قيمة حتى للصناعات التي لا توجد فيها متطلبات تنظيمية محددة.

وتوفر المعايير الدولية، مثل منشورات المنظمة الدولية لتوحيد المقاييس واللجنة الانتخابية المستقلة، أطرا معترف بها عالميا لمعالجة العوامل البشرية في التصميم والعمليات، وتنشر جمعيات الهندسة المهنية الممارسات والمبادئ التوجيهية الموصى بها التي تمثل أفضل الممارسات الحالية.

مستقبل الوقاية من الأخطاء البشرية في الهندسة

ولا تزال التكنولوجيات الناشئة والفهم المتطور للأداء البشري تعزز القدرات على منع الأخطاء البشرية في النظم الهندسية والتخفيف من حدتها.

التحليلات المتقدمة والنظم الافتراضية

ويمكن تحليل البيانات الضخمة والتعلم الآلي من تحديد الأنماط والسلائف من الأخطاء التي قد لا تكون واضحة من خلال التحليل التقليدي، ويمكن للنظم الافتراضية أن تحذر المنظمات من الظروف المرتبطة بزيادة مخاطر الأخطاء، مما يتيح تدخلات استباقية.

وقد توفر التكنولوجيا المستقرة والرصد الفيزيائي في نهاية المطاف تقييماً آنياً لحالة المشغل، وكشف الإرهاق أو الضغط أو الإهتمام قبل أن تؤدي إلى أخطاء، غير أن هذه التكنولوجيات تثير الخصوصية والاعتبارات الأخلاقية التي يجب معالجتها بعناية.

الواقع الافتراضي والمزروع

فالواقع الافتراضي يوفر بيئات تدريب غير مكتملة يمكن أن تحاكي الحالات النادرة أو الخطيرة بأمان وفعالية من حيث التكلفة، ويمكن أن يوفر الواقع المبشر التوجيه والمعلومات في الوقت الحقيقي أثناء العمليات الفعلية، ويقلل من طلبات الذاكرة، ويدعم الإجراءات المعقدة.

وهذه التكنولوجيات تتيح التدريب الأكثر فعالية، وتحسين الدعم في الإجراءات، وتعزيز الوعي بالحالة السائدة، فمع نضجها وجعلها أكثر تكلفة، فإنها ستتحول على الأرجح إلى أدوات موحدة لمنع الأخطاء.

مساعدون استخبارات وعلميون

ويمكن أن تكون نظم المعلومات الإدارية بمثابة مساعدين مدركين يرصدون العمليات ويحدّدون الشذوذ ويقترحون الإجراءات ويحدثون أخطاء في الصيد، ويمكن لهذه النظم أن تجهز كميات كبيرة من البيانات تتجاوز القدرة البشرية وتحافظ على اليقظة دون أي شك.

غير أن منظمة العفو الدولية تطرح تحديات جديدة تشمل ضمان الشفافية في عملية اتخاذ القرارات المتعلقة بالمعونة، والحفاظ على الرقابة البشرية المناسبة، ومنع الاعتماد المفرط، وإدارة عملية الانتقال مع تطور قدرات التنفيذ، وستتطلب العلاقة بين صنع القرار في مجال الأنشطة البشرية وعملية التنفيذ تصميما دقيقا لتحقيق الأداء العام للنظام على النحو الأمثل.

مهندسة تيسير

وتمثل هندسة المرونة تطورا يتجاوز منع الأخطاء التقليدية، مع التركيز على كيفية تكيف النظم والمنظمات مع التعامل مع التقلبات، والحالات غير المتوقعة، والظروف المتغيرة، وبدلا من محاولة القضاء على جميع الأخطاء، تسعى هندسة القدرة على التكيف إلى بناء نظم يمكن أن تستوعب الأخطاء وتسترد ببراعة.

ويسلم هذا النهج بأن النظم المعقدة تعمل في بيئات دينامية حيث يتعذر التنبؤ والتحكم بشكل كامل، وببناء القدرة على التكيف، والحفاظ على الهوامش، وتطوير قدرات الاستجابة المرنة، يصبحان مهمان من حيث منع وقوع أخطاء محددة.

دراسات الحالات: برامج ناجحة للحد من الأخطاء البشرية

ويوفر بحث البرامج الناجحة معلومات عملية عن التنفيذ الفعال لاستراتيجيات الحد من الأخطاء البشرية في مختلف الصناعات والسياقات.

تحويل صناعة الطيران

وقد حقق الطيران التجاري تحسينات ملحوظة في مجال السلامة من خلال التطبيق المنهجي لمبادئ العوامل الإنسانية، وقد أدى التدريب على إدارة الموارد في إطار نظام كرو، والإجراءات الموحدة، والقوائم المرجعية الشاملة، والتصميم المتقدم للقنابل، ونظم الإبلاغ عن الحوادث القوية إلى خفض معدلات الحوادث بشكل كبير.

نجاح صناعة الطيران يدل على قيمة التعلم من الحوادث، تبادل المعلومات عبر المنظمات، الحفاظ على معايير التدريب العالية، والتحسين المستمر استنادا إلى الخبرة التشغيلية، وهذه الدروس تنطبق عبر التخصصات الهندسية.

ثقافة السلامة النووية

وعقب الحوادث الكبرى، وضعت الصناعة النووية برامج شاملة لعوامل الإنسان تتناول التدريب والإجراءات وتصميم غرف التحكم والعوامل التنظيمية وثقافة السلامة، وتيسر برامج معهد عمليات الطاقة النووية التعلم على نطاق الصناعة وتحافظ على معايير عالية.

تركيز الصناعة النووية على التشكيك في الموقف، واتخاذ القرارات المحافظة، والتحليل الدقيق يقدم نماذج قيمة للصناعات الأخرى ذات المخاطر العالية، وتظهر تجربتها أن استمرار الالتزام الإداري والتعاون الصناعي أمران أساسيان للحفاظ على أداء السلامة.

خفض حالات الإصابة بالمرض

وقد اعتمدت الرعاية الصحية العديد من تقنيات الحد من الأخطاء من الهندسة والطيران، بما في ذلك القوائم المرجعية، والبروتوكولات الموحدة، ونظم الإبلاغ عن الأخطاء، وتصميم العوامل الإنسانية للأجهزة الطبية ومرافق الرعاية الصحية، وقد أدت هذه الجهود إلى الحد من الأخطاء الطبية وتحسين سلامة المرضى.

وتوضح تجربة الرعاية الصحية التحديات التي تطرحها تغير الثقافات الثابتة وفوائد النهج المنهجية للحد من الأخطاء، ولا يزال التعلم عبر الصناعات يُعزز قدرات منع الأخطاء في جميع الميادين.

Measuring and Demonstrating Human Factors Program Effectiveness

ويتطلب تحديد قيمة برامج العوامل البشرية مقاييس وأساليب تقييم مناسبة تتضمن مؤشرات أداء رئيسية ومتأخرة على حد سواء.

وتوفر المؤشرات الرائدة، مثل معدلات إتمام التدريب، والامتثال للإجراءات، وتواتر الإبلاغ عن قرب، ونتائج الدراسات الاستقصائية لثقافة السلامة، إنذارا مبكرا بالمشاكل المحتملة، ومؤشرات مطوّرة تشمل معدلات الخطأ، وتواتر الحوادث، وقياس النتائج الفعلية.

ويمكن لتحليل التكاليف والفوائد أن يبرهن على القيمة الاقتصادية لمنع الأخطاء عن طريق مقارنة تكاليف البرامج مع الخسائر التي تجنّب وقوعها من الحوادث التي منعت، غير أن العديد من الفوائد مثل تعزيز السمعة وتحسين المعنويات وتفادي الأحداث المأساوية يصعب تحديدها كمياً بدقة.

ويُساعد تحديد المعايير في مجال الصناعة ومنظمات الأقران على تقييم الأداء النسبي وتحديد فرص التحسين، ويبين تحليل الاتجاهات مع مرور الوقت ما إذا كانت البرامج تحقق تحسينات مستمرة أو مجرد مكاسب مؤقتة.

تجاوز الحواجز أمام تنفيذ العوامل الإنسانية

وعلى الرغم من الفوائد الواضحة، كثيرا ما تواجه المنظمات عقبات عند تنفيذ برامج العوامل الإنسانية، ومن الضروري تحقيق النجاح في فهم هذه الحواجز ومواجهتها.

ويمكن أن تحد القيود المفروضة على الموارد، ولا سيما في الصناعات القادرة على المنافسة من حيث التكلفة، من الاستثمار في تحسين العوامل الإنسانية، ويساعد تحديد العائدات على الاستثمار وتحديد أولويات التدخلات ذات الأثر الكبير على التغلب على قيود الميزانية.

وتتطلب مقاومة التغيير من الموظفين الذين يرتاحون مع الممارسات القائمة إدارة فعالة للتغيير، وإبلاغا واضحا بالفوائد، وإشراك الموظفين المتضررين في وضع الحلول، ويمكن للفوز السريع الذي يثبت قيمة العمل أن يولد زخما للتغييرات الأوسع نطاقا.

ويمكن معالجة نقص الخبرة في مجال العوامل الإنسانية داخل المنظمات من خلال التدريب أو التعاقد مع أخصائيين أو الاستعانة بخبراء استشاريين، ويكفل بناء القدرات الداخلية إيلاء اهتمام مستمر للعوامل الإنسانية على مر الزمن.

ويمكن أن يؤدي التنافس على الأولويات والضغوط القصيرة الأجل إلى تحويل الانتباه عن الاستثمارات الطويلة الأجل في مجال السلامة، ويساعد الالتزام القيادي وادماج العوامل البشرية في العمليات التجارية الأساسية على الحفاظ على التركيز على الرغم من المطالب المتنافسة.

الاستنتاج: بناء نهج شامل لمنع وقوع الأخطاء البشرية

هذه الكوارث بمثابة تذكير قوي بأن وراء كل مشروع هندسي عظيم الناس يتخذون القرارات، والناس يرتكبون الأخطاء، مع الدروس المستفادة من هذه المآسي التي شكلت بروتوكولات السلامة العصرية والمعايير الهندسية، مما يجعل عالم اليوم أكثر أمانا بكثير.

الخطأ البشري سيكون دائماً عاملاً في النظم الهندسية لأن البشر مُخاطين في حد ذاته لكن بينما لا نستطيع القضاء على الخطأ البشري بالكامل يمكننا أن نتعلم من هذه الدروس المؤلمة لبناء نظم أكثر أماناً وأكثر مرونة تُشكل مُدى تداعياتنا

ويتطلب منع الأخطاء البشرية الفعالة اتباع نهج شاملة تعالج العوامل الفردية والتنظيمية والعوامل على مستوى المنظومة، ويجب أن تقترن الحلول التقنية مثل التشغيل الآلي ومنع الأخطاء بتحسينات إجرائية، وتدريب معزز، وتحسين الاتصالات، وثقافة قوية للسلامة.

إن تحسين تصميم العوامل الإنسانية لعملية ما لا يمكن أن يؤدي إلى تحسينات في السلامة والصحة فحسب، بل أيضا إلى تحقيق مكاسب في الجودة والإنتاجية وترضية الموظفين لوظائفهم، وهذا التوافق بين أهداف السلامة والأعمال التجارية يوفر مبررا مقنعا للاستثمارات في العوامل البشرية.

وقد أحرزت المهنة الهندسية تقدما هائلا في فهم ومعالجة الخطأ البشري على مدى العقود الأخيرة، وسيؤدي استمرار البحوث والتعاون في مجال الصناعة والتطوير التنظيمي وتطبيق التكنولوجيات الناشئة إلى زيادة تعزيز القدرات على منع الأخطاء وتخفيف آثارها.

وفي نهاية المطاف، يتطلب التقليل إلى أدنى حد من الخطأ الإنساني في الهندسة التزاما مستمرا من القيادة، وإشراك الموظفين على جميع المستويات، وتطبيق مبادئ العوامل الإنسانية بصورة منهجية في جميع مراحل دورة الحياة الهندسية، والتعلم المستمر من النجاحات والفشل على السواء، وبإبراز هذه المبادئ، يمكن للمهنة الهندسية أن تواصل تحسين السلامة والموثوقية مع تعزيز القدرات التكنولوجية.

For more information on engineering safety and human factors, visit the American Society of Mechanical Engineers, explore resources from the Human Factors and Ergonomics Society, review guidance from the Occupational Safety and Health Administration