Table of Contents
دور المقابلات بين الشهود في التحقيقات الهندسية في الحوادث
وعندما تقع حادثة هندسية، يجب على المحققين إعادة بناء تسلسل الأحداث التي تؤدي إلى الفشل، وفي حين أن الأدلة المادية وبيانات الاستشعار توفر وقائع موضوعية، فإن شهادات الشهود تعرض السياق الإنساني الذي لا يمكن فيه حصر البيانات التقنية وحدها، وكثيرا ما لا تكون إجراءات المشغلين والظروف البيئية وانهيار الاتصالات والعوامل السلوكية واضحة إلا من خلال إجراء مقابلات مع من كانوا حاضرين قبل الحادث وأثناءه وبعده.
ويتطلب استجواب الشهود والأفراد المشاركين في الحوادث الهندسية اتباع نهج منظم يوازن بين التصلب التقني والمهارات الشخصية، والمحققين الذين يخوضون مقابلات مع بيانات غير معدَّلة عن المخاطرة، ولكن التفاصيل الدقيقة التي يمكن أن تحدد الأسباب الجذرية وتمنع تكرارها، وتبيِّن هذه المادة أفضل الممارسات لإجراء مقابلات فعالة في التحقيقات المتعلقة بالحوادث الهندسية، تشمل الإعداد، والتقني، والوثائق، والمتابعة.
التحضير قبل المقابلة
إعداد الثوروف ضروري لإجراء مقابلات فعالة، واستعراض جميع التقارير المتاحة عن الحوادث، وسجلات السلامة، وأي نتائج أولية قبل التكلم مع أي شاهد، وكلما فهمتم أكثر بشأن السياق المادي للحادث، كلما كان ذلك أفضل تجهيزاً لكم لطرح أسئلة ذات معنى عن ما لاحظه الناس وفعلوه.
جمع المعلومات الأساسية
بدء بجمع كل قطعة من الوثائق المتصلة بالحادثة، ويشمل ذلك التقارير الأولية عن الحوادث، وسجلات صيانة المعدات، وسجلات النوبات، ونتائج التفتيش على السلامة، وسجلات التدريب للموظفين المعنيين، وأي تحليل أولي للأدلة المادية، ويساوى فهم النظم التقنية المعنية في الأهمية، ويستوعب نفسك بالمواصفات الهندسية ذات الصلة، وإجراءات التشغيل الموحدة، ووثائق التصميم حتى تتمكن من طرح أسئلة مستنيرة عن حالات الانحراف أو الهالات.
تحديد الجهات التي تجري فيها المقابلات وتحديد الأولويات
ولا يحتاج جميع الشهود إلى نفس العمق أو الإلحاح في إجراء المقابلات، ووضع قائمة بأسماء كل من حضر الحادث، وتصنيفهم على مقربة من الحدث، والمعرفة التقنية، والدور، وتحديد أولويات أولئك الذين شاركوا مباشرة في العمليات المؤدية إلى الحادث، حيث أن ذكرياتهم قد تكون أكثر مراعاة للوقت، ويمكن في كثير من الأحيان استجواب المارة والشهود الثانويين في وقت لاحق دون فقدان كبير للتفاصيل، ولكنهم يعملون بسرعة للشهود الرئيسيين.
وضع إطار للأسئلة
إعداد قائمة أسئلة مفتوحة الغرض منها تشجيع الردود التفصيلية والقصيدة، وتجنب الأسئلة التي يمكن الإجابة عليها بنعم أو بدون بسيط، وبدلاً من ذلك، استخدام عجلات مثل #8220؛ وصف ما رأيته في اللحظات السابقة على الإنذار الصوتي(#8221؛ [التحكم في الجرعة] أو
مجموعة اللوجستيات
اختر مكاناً هادئاً خاصاً للمقابلة حيث لا يحتمل حدوث انقطاع، وإذا أمكن، إجراء المقابلة في مكان محايد بدلاً من موقع الحادث أو في مكتب المدير، حيث أن ديناميات الطاقة يمكن أن تؤثر على كيفية حرية الشاهد في الكلام، وترتيب حضور محقق ثانٍ إذا كان متاحاً، وواحد لقيادة الاستجواب وآخر ليقوم بملاحظة، وتأكيد تسجيل التصاريح مسبقاً واختبار أي معدات سمعية أو فيديو قبل ذلك.
إجراء المقابلات
خلال المقابلة، خلق بيئة مريحة لتعزيز الصدق والانفتاح، بدءاً من الأسئلة العامة التي تدعو إلى تحديد المقاربة، ثم الانتقال تدريجياً إلى تفاصيل محددة، واستخدام الأسئلة المفتوحة العضوية مثل #8220؛ هل يمكنك أن تصف ما رأيت؟ 82210؛ ] أو
إنشاء صندوق والحد من القلق
ويمكن أن تكون التحقيقات في الحوادث الهندسية مرهقة بالنسبة للشهود، ولا سيما الذين قد يخشون اللوم أو الإجراءات التأديبية، وأن تبدأ كل مقابلة بالقول بوضوح إن الغرض منها هو فهم ما حدث لمنع وقوع حوادث في المستقبل، وعدم التسبب في خطأ، والتأكيد على أن الهدف هو تحسين السلامة، وأن الإجابات الصادقة والكاملة هي أكثر المساهمات قيمة التي يمكن أن يقدمها الشاهد، وبالنسبة للموظفين الذين يمثلون اتحادا أو يخضعون لسياسات تأديبية في مكان العمل، يبلغونهم بحقوقهم فيما يتعلق بالتمثيلهم أثناء المقابلة.
أسئلة تقنية
الاستماع إلى الملاحظات المفصلة وتفادي الأسئلة الرئيسية التي قد تُجيب على ردود فعل متحيزة.
استخدام تقنية المقابلات المعرفية التي تم التحقق منها في سياقات التحقيق في الطب الشرعي والحوادث، وهذه الطريقة تشجع الشهود على إعادة وضع سياق الحدث عقليا: ما رأوا، سمعوا، شموا، وشعروا به، وكذلك ما يفكرون به وما يفعلونه، وتطلب إلى الشاهد أن يصف الحدث من منظورات متعددة، بما في ذلك من منظور أشخاص آخرين أو معدات أخرى، إلى تفاصيل سطحية قد تفوت سردا خطيا.
إدارة الخلافات الصعبة
وقد يتردد بعض الشهود في الكلام إما خوفا أو لبسا أو رغبة في حماية الزملاء، وإذا واجهتم المقاومة، فإنهم يكررون الغرض من التحقيق ويؤكدون على السرية حيثما يسمح القانون بذلك، ويتجنبون بشدة، لأن ذلك قد يتسبب في وقف الشاهد تماما، بل يسألون إن كان هناك شاغل محدد ومعالجته مباشرة، وإذا ما أصبح شاهدا على ذلك عاطفيا، ويتوقف المقابلة، ويعرضون الماء، ويسمح لهم بالإدلاء بتفاصيل ذات الجدوى.
معالجة مختلف أنواع الشهود
ويمكن أن يتفاوت الشهود تفاوتا كبيرا، بما في ذلك المارة والمشغلون والمشرفون وموظفو الصيانة والمهندسون الذين صمموا النظم المعنية، وقد يكون لكل منهم منظور ومستويات مختلفة من المعارف التقنية، ويضعون أسئلتكم بناء على ذلك لجمع معلومات شاملة.
العاملون المباشرون والموظفون التابعون للخط الأمامي
المشغلون الذين كانوا يتحكمون في المعدات وقت الحادث لديهم معرفة تجريبية أكثر إلحاحاً يمكنهم وصف ما رأوه على لوحات التحكم، ما سمعته، وما هي الإجراءات التي قاموا بها وما يعتقدون أنه يحدث، ولكنهم قد يفتقرون إلى فهم واسع لتصميم النظام العام أو سلسلة الأحداث التي تؤدي إلى الحادثة، وتركّز الأسئلة على الإجراءات والملاحظات الملموسة بدلاً من أن يطلبوا منهم فرض الأسباب.
المشرفون والمديرون
ويتمتع المشرفون عادة بنظرة أوسع للعمليات، بما في ذلك جداول التحول، ومستويات التدريب، والامتثال الإجرائية، وقد يكونوا على علم بما يُتخذ من إجراءات غير رسمية أو ممارسات تنحرف عن الإجراءات الكتابية، ويسألون المشرفين عن ثقافة السلامة على الأرض، وما إذا كانت هناك شواغل أثيرت قبل وقوع الحادث، وما هي قنوات الاتصال المستخدمة، وقد يكون المشرفون على ذلك دفاعا عن دورهم الرقابي، وبالتالي يُطرحون أسئلة حول عوامل على مستوى المنظومة بدلا من المساءلة الشخصية.
مهندسو التصميم والخبراء التقنيون
ويمكن للمهندسين الذين صمموا المعدات أو حافظوا عليها أن يشرحوا كيف يمكن للنظم أن تعمل، وحيثما توجد أساليب للفشل، وهي قيمة لفهم القيود التقنية، والافتراضات التصميمية، وأوجه الضعف المعروفة، غير أنهم ربما لم يكونوا قد شاهدوا الحادث نفسه، واستخدامهم كموارد لإيضاح تقني، والمساعدة في تفسير الأدلة المادية.
المارة والشهود الثانويين
وقد يلاحظ الأشخاص الحاضرون الذين لا يشاركون مباشرة عوامل بيئية تفتقدها الجهات العاملة: رائحة غير عادية، أو أصوات، أو يقظة، أو سلوكيات من الآخرين، ويمكن أن تدعم حساباتهم أو تطعن في الجدول الزمني الذي حدده الشهود الأساسيون، وأن تبقي الأسئلة تركز على الملاحظات الحسية والانطباعات العامة بدلا من التفاصيل التقنية.
شهادات التوثيق والتحليل
ومن الأمور الحاسمة أن تكون الوثائق الدقيقة، وأن تجري المقابلات بالإذن، وأن تأخذ ملاحظات مفصلة، وأن تنظر في تسجيل الصوت أو الفيديو للوضوح، وأن تحلل الشهادات المتعلقة بالمواضيع المشتركة، والتناقضات، والتفاصيل التقنية التي قد تفسر سبب الحادث.
أساليب التسجيل
التسجيل الصوتي هو معيار الذهب للحفاظ على الشهادة الحرفية، لكنه يتطلب الموافقة وتفسيرا واضحا لطريقة استخدام التسجيل، ويلتقط تسجيل الفيديو لغة الجسم والمظاهرات البصرية للأعمال التي يمكن أن تكون قيمة عندما يصف الشهود المهام المادية، وينبغي دائما أن تُتخذ الملاحظات الخطية كنسخ احتياطية، وأن تُلقي البيانات الرئيسية، والمؤقتين، والقطع غير المرئية، وينبغي أن تشمل كل مجموعة من الملاحظات تاريخ وزمان ومكان وأسماء الحاضرين،
بناء خط زمني من الشهادة
وبعد كل مقابلة، تسلسل الأحداث المستخرجة ووضع جدول زمني يحدد ما أفاد به كل شاهد، ابحث عن نقاط تقارب يتفق فيها شهود عديدون على الأحداث الرئيسية، حيث يحتمل أن تكون هذه الأحداث موثوقة، والتفاوتات الخفية في التحقيق في المتابعة، وقد يشير التباين بين شاهدين إلى خطأ في الذاكرة، أو نقطة تلف مختلفة، أو إغفال متعمد، وينبغي استخدام الأدلة المادية وبيانات الاستشعار في التحكيم بين الحسابات المتضاربة.
تحديد المواضيع ومصانع المساهمة
وإذ تقومون بتحليل شهادات متعددة، تبحثون عن مواضيع متكررة، هل ذكر العديد من الأشخاص علامات لوحة التحكم الملتبسة؟ وهل أفاد العديد من المشغلين بأن إنذارا خاصا قد تم تجاهله في كثير من الأحيان، لأنه كثيرا ما يكون مسببا زورا؟ وتشير هذه المواضيع إلى مسائل منهجية قد تكون أسهمت في الحادث، وتستخدمون طريقة تحليل منظمة مثل تحليل الأسباب الجذرية أو تحليل الأخطاء في الشجر، لربط شهادات الشهود بالأدلة المادية والإخفاقات الإجرائية.
الإجراءات اللاحقة للاستعراض
استعراض جميع المعلومات المجمعة على وجه السرعة - تقديم شهادات الشهود عبر الإحالة مشفوعة بأدلة مادية وتقارير تقنية - متابعة مع من أجريت معهم مقابلات إذا ما دعت الحاجة إلى طرح أسئلة جديدة أو توضيحات، ودعم الوثائق المناسبة التحقيقات القانونية والمتعلقة بالسلامة.
الاستعراض الفوري وتحديد الثغرات
في غضون 24 ساعة من كل مقابلة، راجع ملاحظاتك وتسجيلاتك بينما الذكريات لا تزال حديثة، وحدد أي ثغرات في الجدول الزمني أو التفاصيل التقنية التي تحتاج إلى توضيح، وقارن كل شهادة بالدليل المادي، مثلا، إذا قال شاهد أن هناك مقياس ضغط يُقرأ 150 رطلا، ولكن سجل البيانات يظهر 120 رطلا، ويجب التحقيق في هذا الاختلاف، وقد يشير إلى وجود مقياس خطأ، أو خطأ في الشاهد، أو إلى سوء عرض متعمد.
المقابلات التي أجريت في إطار المتابعة
وكثيرا ما تظهر أسئلة جديدة بعد إجراء مقابلات أولية مقابل بعضها البعض، ومقارنة بالأدلة المادية، وإجراء مقابلات متابعة حسب الحاجة، مع التركيز على نقاط محددة لم تحل، ومواصلة المتابعة المركزة والموجزة، وإعادة استجواب شاهد عدة مرات يمكن أن تكون مثمرة إذا كان لكل دورة هدف واضح، ولكن تجنب الاستجواب المفرط الذي قد يؤدي إلى الارتباك أو الإهمال.
سلسلة القضايا المتعلقة بالضمانات والمسائل القانونية
ويمكن أن تصبح سجلات المقابلات، بما في ذلك المذكرات والتسجيلات والمحاضر، جزءا من الإجراءات القانونية أو التحقيقات التنظيمية، وأن تحافظ على سلسلة واضحة من الاحتجاز لجميع الوثائق، وأن تكون السجلات مزودة بسجلات مخزنة، وأن تراقب إمكانية منع التلاعب، وإذا كان المحامي مشاركا في التحقيق، تتبع توجيهاتها بشأن كيفية إجراء المقابلات وتوثيقها لحماية الامتيازات عند الاقتضاء.
الاعتبارات القانونية والأخلاقية
وتوجد المقابلات المتعلقة بالحوادث الهندسية في إطار قانوني وأخلاقي يجب على المحققين احترامه، وللشهود حقوق تختلف حسب الولاية القضائية، بما في ذلك الحق في رفض المقابلة، والحق في حضور التمثيل القانوني، والحق في بعض الحالات في تجنب تجريم النفس، وقد تتطلب سياسة الشركة، فيما يتعلق بالتحقيقات الداخلية، تعاون الموظفين، ولكن ينبغي للمحققين أن يعاملوا الشهود باحترام وشفافية.
تجنب السرية الواعدة ما لم يكن لديك إذن بالقيام بذلك، ويمكن أن تسلمه بصورة قانونية، وفي العديد من الولايات القضائية، قد تكون سجلات التحقيق في الحوادث خاضعة للكشف أثناء التقاضي أو الإجراءات التنظيمية، وتكون صريحة بشأن حدود السرية، وإذا اعترف شاهد بانتهاك القانون أو السياسة العامة خلال المقابلة، فإن هذه المعلومات قد تحتاج إلى الإبلاغ داخليا أو إلى السلطات، وأن تكون لها سياسة واضحة لمعالجة هذه الإفصاحات قبل أن تبدأ المقابلات.
كما أن المقابلات الأخلاقية تعني تجنب الإكراه أو التخويف أو الوعود بالتساهل مقابل الإدلاء بالشهادة، وتتوقف سلامة التحقيق على مصداقية حسابات الشهود، وأي تصور للضغط غير المبرر على النتائج.
تدريب المحققين وتطوير مهاراتهم
فالمقابلة هي مهارة تتحسّن التدريب والممارسة، وينبغي للمنظمات التي تجري تحقيقات في الحوادث الهندسية أن تستثمر في التدريب الرسمي لمحققيها، وتشمل المواضيع التي تشمل تقنيات الاستجواب المعرفي، وصياغة الأسئلة، والاستماع النشط، والاتصال بين الثقافات، والتوعية القانونية، كما أن عمليات لعب الأدوار التي تحاكي السيناريوهات الصعبة لإجراء المقابلات، مثل الشهود المتردّدين أو الحسابات المتضاربة، هي ممارسة فعالة بوجه خاص في بناء الكفاءة.
وينبغي للمحققين أيضاً أن يتلقوا التدريب على النظم التقنية التي يحتمل أن يصادفوها، إذ إن القدرة على طرح أسئلة مستنيرة بشأن سفن الضغط أو منطق التحكم أو حمولات هيكلية أو عمليات كيميائية تتوقف على فهم أساسي للمبادئ الهندسية، وكثيراً ما يكون تعيين خبراء تقنيين مدربين على إجراء المقابلات هو أكثر النهج فعالية في التحقيقات المعقدة.() ومن ذلك مثلاً أساليب المعهد الوطني للسلامة والصحة المهنيتين (الهيئة الوطنية للصحة المهنية)([البيان الأول]:
(ب) توثيق الدروس المستفادة من كل تحقيق، بما في ذلك ما نجح في المقابلات وما يمكن تحسينه، يساعد على بناء المعارف المؤسسية، ويمكن للمنظمات، بمرور الوقت، أن تضع أدلة داخلية لأفضل الممارسات تتناسب مع سياقها الصناعي والتشغيلي، وللمزيد من القراءة عن منهجيات التحقيق المنظمة، تقوم مؤسسة المهندسين الكيميائيين بنشر أدلة للتحقيق في الحوادث تشمل بروتوكولات تفصيلية للمقابلات، و[FLT]
خاتمة
وإجراء مقابلات فعالة عنصر حيوي في مجال التحقيق في الحوادث في مجال الهندسة، إذ أن إجراء مقابلات محترمة ومفتوحة وتحليل الشهادات بعناية، يمكن للمحققين أن يكشفوا عن الأسباب الجذرية للحوادث وأن يسهموا في الممارسات الهندسية الأكثر أمانا، ولا تقتصر المقابلات مع الشهود على خطوة إجرائية للتوقف عن الحادث، بل هي الوسيلة الرئيسية لفهم العوامل البشرية والتنظيمية التي لا يمكن أن تكشف عنها البيانات التقنية وحدها.
لا تكتفي المقابلة التي أجريت بحسن نية بما حدث فحسب بل تبرز القرارات والافتراضات والشروط التي وضعت مرحلة الفشل، فالمنظمات التي تستثمر في تقنيات المقابلة المناسبة وتدريب المحققين تبني ثقافة أمان أقوى، حيث تصبح كل حادثة فرصة للتعلم والتحسين، والهدف النهائي هو عدم إلقاء اللوم، بل ضمان منع الحوادث المقبلة، كل شاهد لديه قطعة من اللغز،