استراتيجيات التقليل إلى أدنى حد من المرضى والعرض الإشعاعي للموظفين أثناء عملية إنتاج الفلوروس

فهم البرمجيات الفلورية وتحدي التعرض للأشعة

ويُعدّ هذا التشخيص المُستشف من مادة " الأشعة " () أداة لا غنى عنها في الأشعة الحديثة، وعلم القلب، والأورام، والعديد من التخصصات الجراحية، وهو ما يوفر صورة دينامية في الوقت الحقيقي لتوجيه إجراءات مثل عمليات التخصيب، وعمليات النشر المُحدّدة، وعمليات خفض الكسور، والحقن في إدارة الألم، غير أن هذه الجائزة تأتي بتكلفة متأصلة من الإشعاع المؤين.

The Biological Justification for Dose Reduction

ويمكن أن يسبب الإشعاع المؤين آثاراً حاسمة (بجرعة حدية) وآثاراً متخلفة (بدون عتبة مثل السرطان) وفقدان الشعر والخصائص مخاطرة شديدة على البالغين التراكم، بينما يشكل السرطان والآثار الوراثية شاغلاً متأصلاً حتى في جرعات منخفضة.

To stay current with safety standards, clinicians should regularly review resources from the U.S. Food and Drug Administration (FDA) on fluoroscopy safety] and the International Radiation Protection Association (IRPA) guidelines.

تحقيق الاستخدام الأمثل للمعدات ووضع النظم

جهاز برمجي مزود بالبضائع: جهاز خفض الجرعة الأولى

فالاستبدال من الفلوروسكويب المستمر إلى البوليستروم هو أحد أكثر الطرق فعالية للحد من التعرض، إذ إن من خلال تقديم نبضات قصيرة بالأشعة السينية (مثل 7.5 أو 15 أو 30 نبضاً في الثانية) بدلاً من الشعاع المستمر، يمكن أن يقلل النبض الجرعة بنسبة 30 في المائة إلى 70 في المائة، تبعاً لمعدل النبض، وينبغي أن يضاهي اختيار معدل الاختلاف الزمني المطلوب من الإجراء.

معدل الجرعة المعدل، والكمبيوتر، والتخزين

وينبغي أن تصمم ظروف معدل الجرعات حسب حجم المريض، إذ كثيرا ما يمكن تصوير المرضى الأطفال أو الكبار الرقيقين باستخدام قدرة أنبوبية أقل (ك في ب) وزيارة النحاس المضافة التي تضغط على الشعاع وتخفض الجرعة الجلدية، كما ينبغي أن تُعادل مراقبة السمعة الآلية للحفاظ على جودة الصورة المقبولة بأقل الجرعة اللازمة، كما أن العديد من النظم تسمح للمشغل باختيار طريقة " الجرعة المنخفضة " أو " الغرامة " .

Collimation: The Underutilized Ally

ويؤدي تصادم الشعاع السيني الممتد إلى المنطقة ذات الاهتمام إلى خفض الحجم المشع، مما يؤدي إلى خفض الجرعة المصابة وإشعاع الرش إلى حد كبير، حيث أن وحدات الفلوروسفير الحديثة كثيرا ما تُظهر تجاوزات في التجميل تسمح للمشغل برؤية الحقل المختلط قبل التعرض، كما أن التصادم يحسن من الاختلاف عن طريق الحد من الرش، مما يتيح استخدام رخص التجميل.

تقنيات الظلم والغلاف الجوي

ويمكن إزالة شبكات مكافحة الارتطام للمرضى الأطفال أو الصغار عندما يقل سمك الأنسجة عن 15 سم، حيث أن الشبكة تستوعب جزءا كبيرا من الإشعاع الأولي، وبالمثل، فإن زيادة مسافة استقبال المرضى إلى المصابين (فجوة الهواء) يمكن أن تقلل من الارتداد إلى جهاز الكشف، ولكن هذه تزيد من جرعات دخول المرضى، ولذلك فإن إزالة الشبكة غالبا ما تكون النهج المفضل للمرضى الصغار.

الاستراتيجيات الإجرائية للتقليل إلى أدنى حد من جرعة المرضى

Preserving “Last Image Hold” and “Roadmapping”

وبدلا من استمرار الفلوروسكيو، ينبغي أن يعتمد المشغلون على آخر ملامح الضبط والرسم على الطرق، كما أن آخر ملامح الصور تسمح للمشغل باستعراض الصورة الثابتة دون إشعاع إضافي، كما أن رسم الطرق فوق سطحي يُستعان به في الفلوروسكو، مما يتيح للمشغل نقل الدلائل والكاثرات التي لا تُعرض إلا في الوقت الحقيقي، وهذه السمات الروتينية هي معيار على نظم التدخل الحديثة.

Limiting Fluoroscopy Time through Efficient Workflow

وينبغي للمشغلين أن يطوروا عادة من الغسل المتقطع بدلا من الصبغة الفلورية المستمرة، ولا يمكن أن يؤدي القفز على الدوافع إلا عند مراقبة إجراء محدد، وإطلاقه فوراً عندما لا يكون ذلك ضرورياً، إلى تقليص الوقت، كما أن التخطيط الإجرائي باستخدام الصور المسبقة والتمرينات العقلية يساعد المشغل على تقليل الحاجة إلى فحص الفلوروكتاني غير الضروري.

وضع المرضى في مواقعهم وتعبئة المعلومات

ويقلل وضع المريض بشكل سليم مقارنة بمستقبِل الصور (المدير) من الجرعة، وينبغي أن يكون المصدر (أنبوب الأشعة السينية) أكبر قدر ممكن من المريض، وأن يكون جهاز الكشف أقرب إلى المريض، لتقليل التكبير الجغرافيا إلى أدنى حد، وجرعات دخول المرضى، وقد يكون ذلك صعباً بسبب حدود الجدول، ولكن النهج البديلة مثل استخدام مجال أصغر من المنظر أو زيادة أجهزة إعادة التصفير غير الضرورية.

تعقب الجرعات السريعة وإدارة الجرعات التراكمية

وبالنسبة للمرضى الذين يخضعون لإجراءات متعددة لتصوير الفلوروسكو، فإن التتبع التراكمي للجرعة أمر بالغ الأهمية، إذ يمكن للنظم التي تسجل KAP وكمية الجرعة الجلدية أن تخطر المشغل عندما يتم تناول العتبات اللازمة لإصابة الجلد المحتملة، وفي بعض المراكز، يستعرض موظف معني بالسلامة الإشعاعية حالات الجرعات العالية ويقدم تعليقات إلى المشغل.

حماية الموظفين: الدرع والبعد والتدريب

معدات درع شاملة

وتبدأ حماية الموظفين بمعدات حماية شخصية، إذ أن المروج الأمامية أو المكافئة للرصاص التي لا تقل عن 0.25 ملم من طراز Pb من أجل الجبهة (0.5 مم من أجل الإجراءات ذات الجرعات العالية) هي أمر أساسي، كما أن التنورات الأرضية والسترات توزع الوزن على نحو أكثر إنصافا وتحمي الظهر، وينبغي أن يلبس الدروع الآلية جميع الأفراد الذين يقفون في إطار نظارات للمريض أثناء فترة التوليد.

وتوفر الدروع المتنقلة )المجهزة أو المتداولة( التي توضع بين المشغل ومصدر البعثرة تخفيضا كبيرا في الجرعة، لا سيما عندما يضطر المشغل إلى الوقوف بالقرب من جانب المريض، وبالنسبة للحالات المعقدة أو العالية الحجم، يمكن استخدام نظم الأسلحة الآلية التي تسمح بالعملية عن بعد أن تؤدي عمليا إلى القضاء على تعرض الموظفين.

Geometry and Distance: The Inverse Square Law in Practice

ويفيد القانون المربع العكسي بأن مضاعفة المسافة من مصدر الإشعاع يقلل من التعرض بعامل قدره أربعة، وينبغي أن يضع العاملون أنفسهم قدر الإمكان من المريض والشعاع الأولي، وفي الدعاوى المتدخلة، يكونون على رأس الطاولة (لإجراءات الجسم الأدنى) أو باستخدام تمارين الإرشاد للمحقنات يمكن أن يزيدوا من المسافة، ومن ثم فإن جهاز الكشف عن الصور/الكشف عن المرضي يُستقطع عنه.

التوجيه في مرحلة الدمج والاشتراك في النشاط التجاري

ويؤثر اتجاه الأنبوب الأشعة السينية بالنسبة للمشغل على توزيع الرش، وعندما يكون الأنبوب تحت الطاولة (بدون الجدول) ويقف المشغل على جانب الطاولة، فإن الرش يتجه أساسا نحو الارتفاع والبعد عن المشغل، غير أنه عندما يستخدم المشغل الافتراضي أو النسيج، تكون أيدي المشغل والرأس أكثر تعرضا، وباستخدام جهاز استنشاق الرصاص المعقم والملحق بالمريض أو المنضدة يمكن أن يدر من المشغل.

الـمـعـد الشخصيـة

وينبغي أن يرتدي كل موظف معرض للخطر (الفيزيائيون والممرضات والفنيون) مقياساً واحداً على الأقل تحت مئزر الرصاص عند مستوى الطوق (لتقدير الجرعة الفعالة) ومقياساً ثانياً للتعرض لليد، ويساعد الاستعراض المنتظم لتقارير قياس الجرعات على تحديد الأفراد الذين لديهم تعرض أعلى، مما يؤدي إلى إعادة تدريب محددة الهدف أو تعديل المعدات.

الاستراتيجيات الإدارية والتدريبية

تنفيذ برنامج للسلامة من الإشعاع

وينبغي أن تضع المستشفيات والعيادات برنامجا رسميا للسلامة من الإشعاعات مع موظف معين فيزيائي أو مسؤول عن السلامة من الإشعاع يقوم بمراجعة استخدام الفلوروسكوبي، والتحقيق في المحركات الخارجية، وتقديم ردود الفعل، وينبغي للسياسات أن تتطلب قيام المشغلين باختراع عنصر السلامة من الإشعاعات، والتدريب العملي على سمات المعدات (مثلا اختيار نمط نبضات الدم، والتواطؤ، وعرض الجرعات) والاعتراف بالأوضاع العالية الجودة التي تكفل الكفاءة السنوية.

الفريق العامل المعني بالاتصال أثناء الإجراءات

وقبل أن يخطو المشغل على المعبد، ينبغي أن يعلن شفويا " الأشعة السينية " للسماح للموظفين بالتخطيط وراء الدروع أو زيادة المسافة، ويمكن أن يؤدي النص البسيط للسلامة الذي يشمل عمليات التفتيش على الوقت وتذكر الجرعة إلى الحد من التعرض المطول غير المقصود، وتستخدم بعض المؤسسات " وقت الخروج " كل خمس دقائق من الفلوروسكوب لتقييم ضرورة مواصلة التصوير.

استعراض إجراءات التبسيط والتكرار

ويمكن للتدريب القائم على المحاكاة باستخدام إجراءات الركاز وتلقي ردود الفعل على الجرعة الإشعاعية أن يحسن إلى حد كبير ممارسات المشغلين، فاستعراض الحالات المسجلة التي تنطوي على تجاوزات قياسية تساعد المشغلين على رؤية نتائج خياراتهم المتعلقة بالزمن والتقديرات المتطايرة، ويعتبر استعراض النظراء للحالات ذات الجرعات العالية أداة قوية للتحسين المستمر.

Incorporating New Technologies: Flat Panel Detectors and Cone-Beam CT

أما أجهزة الكشف الحديثة عن المواد المسطحة فهي أكثر كفاءة بكثير من أجهزة قياس الصور القديمة، مما يتيح تخفيض الجرعة بنسبة 30 في المائة أو أكثر، وينبغي أن تبرمج نظم أجهزة التكتل المحتوية على الأشعة المقطعية، عند استخدامها في توجيه ثلاثي الأبعاد، مع بروتوكولات طب الأطفال أو منخفضة الجرعات، ويمكن لأجهزة المسح التصويري للجرعات الإشعاعية التي تعمل على توزيع الجرعات فوق الأنزوبية للمرضى أن تُعدل المشغلات ذات القدرة على البصر.

السكان الخاصون: طب الأطفال، الحمل، المرضى من الأطفال

الاعتبارات المتعلقة بطب الأطفال

فالأطفال أكثر حساسية من البالغين بسبب خلايا التجزئة السريعة وطول العمر المتوقع بعد التعرض للإصابة، وقد تؤدي الحملة النبيلة (]) إلى قيام تحالف لطيف مع الأطفال بتقديم توصيات محددة: استخدام بروتوكولات منخفضة الجرعات، وتجنب التكبير ما لم يكن ضروريا، وتقليل وقت الفلوروسكوب إلى أدنى حد، واستخدام شبكات التدفق بصورة متأنقة (ينة بالنسبة للمرضى الذين هم في سن 15).

المرضى الحاملون

أما بالنسبة للمرضى الحوامل الذين يحتاجون إلى إجراءات الفلوروسكوبي (مثلاً، وضع النسيج الرئوي، وأشعة الأنجيل الرئوي)، فينبغي حماية الجنين بزجاجة الرصاص التي توضع حول البطن الأدنى، وينبغي أن يُوجَّه الشعاع بعيداً عن الرحم كلما أمكن، وينبغي تسجيل الجرعة الإجمالية إلى المكوِّنات وإبقاؤها أقل من 50 ملغماً (وسفيراً من حيث التأثيرات الفلورية).

المرضى من الأطفال

ويحتاج مرضى الأوباز إلى عوامل تقنية أعلى (كيب، ميغابايت) لتخريب زيادة سُمك الأنسجة، مما يؤدي إلى ارتفاع جرعات الدخول، وتشمل الاستراتيجيات استخدام تلف النحاس الإضافي، واستخدام أكبر جهاز كشف ممكن لتجنب الحاجة إلى التكبير، واستخدام نظم مراقبة الجرعات الآلية التي تُعيَّن لسكن الجسم الكبير، وينبغي أيضا أن يكون الموظفون على علم بالارتداد من هؤلاء المرضى وزيادة تدابيرهم الحمائية.

الاستنتاج: ثقافة السلامة

فالتقليل من التعرض للإشعاع أثناء الفلوروسكو ليس بروتوكولاً غير متكرر وإنما هو ممارسة متطورة تجمع بين المعدات المتقدمة والتقنيات الماهرة وثقافة موجهة نحو السلامة، ويضمن كل عضو من أعضاء فريق الفلوروسكوبي، من أخصائيي الإشعاع أو متدخلي، مسؤولية الالتزام بمبادئ ALARA، ويضمن اتباع الاستراتيجيات المبينة أعلاه، وهي تشديد الفلوروسكو.