تحليل الإخفاق في العالم الحقيقي: الدروس المستفادة في الهندسة المتعلقة بالسلامة في العمليات

وتمثل هندسة السلامة في العمليات انضباطا بالغ الأهمية يركز على منع الحوادث المأساوية وإدارة المخاطر المعقدة في العمليات الصناعية التي تنطوي على مواد خطرة، ومن خلال التحليل المنهجي لحالات الفشل في العالم الحقيقي، يمكن للمهنيين في مجال السلامة أن يحددوا الأنماط المتكررة، ويفهموا الأسباب الجذرية، ويضعوا استراتيجيات وقائية أكثر فعالية، ويدرس هذا الاستكشاف الشامل المبادئ الأساسية لتحليل الفشل في هندسة السلامة في العمليات، مستفيدين من الدروس المستخلصة من الحوادث الصناعية الرئيسية التي شكلت ممارسات حديثة للسلامة.

إدارة السلامة

إن هندسة السلامة العملية هي مجال متعدد التخصصات يركز على دراسة ومنع وإدارة الحرائق الواسعة النطاق والتفجيرات والحوادث الكيميائية في محطات العمليات أو غيرها من المرافق التي تعالج المواد الخطرة، مثل المصافي والمنشآت النفطية والغازية، وعلى عكس السلامة المهنية التي تعالج إصابات العمال الفردية، فإن سلامة العمليات تهتم أساسا بالأحداث التي تنطوي على مواد خطرة، ويمكن أن تتصاعد إلى الحوادث الرئيسية التي تسبب وفيات متعددة، وتأثيرا بيئيا واسعا، وعواقب مالية كبيرة.

ويعرف المعهد الأمريكي للبترول سلامة العمليات باعتبارها إطاراً منضبطاً لإدارة سلامة نظم وعمليات التشغيل الخطرة بتطبيق مبادئ التصميم الجيدة، والهندسة، وممارسات التشغيل والصيانة، ويشمل هذا الإطار كل شيء من تحديد المخاطر وتقييم المخاطر إلى التخطيط للاستجابة في حالات الطوارئ ومبادرات التحسين المستمر.

وبحلول منتصف السبعينات وحتى أواخر السبعينات، كانت سلامة العمليات تخصصا تقنيا معترفا به، حيث شكل المعهد الأمريكي لمهندسي المواد الكيميائية شعبة السلامة والصحة في عام 1979، وأنشأ مركز سلامة العملية الكيميائية في عام 1985، وذلك جزئيا استجابة لمأساة " بيهوبال " ، وكانت الدروس المستفادة من الأحداث السابقة أساسية في تحديد أوجه التقدم في مجال سلامة العمليات.

أهمية تحليل الفشل في سلامة العمليات

ويشكل تحليل الفشل حجر الزاوية في التحسين المستمر لإدارة السلامة في العمليات، وقد أتاحت هذه الأحداث المأساوية وعواقبها دروسا عديدة تساعدنا على فهم مخاطر ومخاطر صناعة العمليات الحديثة، وكيفية استخدام التصميم والتكنولوجيا والمعدات ونظم الإدارة والعوامل البشرية وثقافة السلامة لتحسين أداء السلامة، كما أن فهم الأسباب الجذرية للحوادث والتعلم من الأخطاء داخل الشركة، وكذلك من المنظمات الأخرى، أمر حيوي، ويتعين تنفيذ هذه الدروس في كل من القطاعين الهندسي والهندسي.

ويشمل التحقيق في الحوادث في إدارة السلامة العملية العملية المنهجية لدراسة الحوادث مثل الحوادث أو الأخطاء القريبة أو الإخفاق في معالجة أسبابها وعوامل المساهمة فيها ومنع تكرارها، ويحسن التحقيق الفعال في الحوادث أداء السلامة بتحديد الأسباب الكامنة وراء الحوادث ومعالجتها.

وتشكل حوادث السلامة المنخفضة التناظر سلائف الحوادث الرئيسية، وإذا فشلت ضمانات إضافية أو أكثر، فإنها ستصبح حادثا رئيسيا، وهذا الفهم يؤكد على السبب الذي يجعل إجراء تحقيق شامل في حوادث بسيطة حتى أمرا أساسيا لمنع حدوث إخفاقات كارثية.

الأسباب المشتركة لفقدان سلامة العمليات

وتشمل حوادث السلامة العملية عادة حالات فشل غير متوقع في السلامة الميكانيكية في نظم خطوط الأنابيب أو مرافق التجهيز، بما في ذلك الحرائق أو الانفجارات أو التمزق أو التسربات الكيميائية الخطرة، الناجمة عن آليات الضرر، والأخطاء البشرية، والظروف البيئية، وغيرها من العوامل، ويساعد فهم هذه الأسباب المشتركة المنظمات على وضع استراتيجيات وقائية محددة الهدف.

العوامل البشرية والقضايا التنظيمية

وتمثل العوامل الإنسانية أحد أهم المساهمين في معالجة حوادث السلامة، فالخطأ البشري، مثل نسيان إغلاق صمام أو ترك صمامات تعمل، يمكن أن يؤدي إلى أحداث كارثية، غير أن التركيز فقط على خطأ المشغل يلقي الضوء على العوامل التنظيمية والمنهجية المعقدة التي تمكن من وقوع هذه الأخطاء.

لقد وجدت التحقيقات عدة حالات متأخّرة من قبل وأجهزة أمان مُتأخّرة تؤثر على قرارات وتصرفات مُشغّلي الوحدات، بما في ذلك الظروف المُتأخّرة ونواقص نظام الأمان، وهذه الظروف المتأخّرة تتراكم بمرور الوقت، مما يخلق مواطن ضعف تتجلى في نهاية المطاف كأحد الحوادث.

وتنشأ عدة أسباب جذور متكررة من تحليل الحوادث: عدم المحافظة على العزلة الآمنة أثناء الصيانة مما يسمح بالوصول إلى العمال للطاقة الخطرة؛ وعدم الاعتراف بالتغير الذي تؤدي فيه التغييرات غير المنظمة في ظروف العمليات أو المعدات أو الإجراءات إلى مخاطر غير متوقعة؛ وعدم تطبيق إجراءات يُبطل فيها بروتوكولات السلامة المقررة بسبب الضغط الزمني أو عدم وجود التدريب.

عدم كفاية المعدات والنزاهة الميكانيكية

وتسهم ممارسات الصيانة السيئة، مثل عدم صيانة المعدات أو النظم على النحو السليم، وسوء إدارة مخاطر السلامة، مثل عدم معالجة قضايا السلامة المعروفة في الوقت المناسب، إسهاما كبيرا في معالجة حوادث السلامة.وتكفل برامج السلامة الميكانيكية بقاء المعدات التي تتسم بأهمية حاسمة في عملية السلامة في حالة التشغيل الآمنة.

وهناك سبب جديد وغير معروف لفشل كبير في سلامة المعدات الثابتة في صناعة النفط والتحسين، وتؤكد هذه الملاحظة أن معظم حالات الفشل ناتجة عن آليات تدهور معروفة لم تدار على نحو كاف وليس عن مشاكل تقنية غير متوقعة.

أوجه القصور في التصميم والهندسة

وقد تؤدي عيوب التصميم إلى وجود أوجه ضعف متأصلة في نظم العمليات، وقد وجدت التحقيقات أن نظم التبريد عرضة للفشل من نقطة واحدة بسبب عدم تكرار التصميم، وعدم قدرة نظم الإغاثة في المفاعلات على تخفيف الضغط من ردود الفعل على الهاربين، وعدم الاعتراف بالمخاطر على الرغم من وجود مفاتيح سابقة، وكثيرا ما تستمر أوجه القصور في التصميم هذه لسنوات قبل أن تسهم في وقوع حادث رئيسي.

وكان من شأن التطبيق السليم لمبادئ السلامة الهندسية الأساسية أن يحول دون وقوع العديد من الحوادث: فبمراع الإجراءات المناسبة، لم تكن خطوات البدء قد اتخذت، وباستخدام إجراءات تقييم المخاطر الملائمة، كان يمكن تحديد المخاطر وتصحيحها قبل وقوع الحوادث.

ضعف نظام الإدارة

وتتطلب إدارة سلامة العمليات الفعالة نظما قوية تشمل مستويات تنظيمية متعددة، تشمل الامتثال للمعايير، وكفاءة المشغلين، ومشاركة القوة العاملة، وإجراءات التشغيل، وممارسات العمل الآمنة، وإدارة سلامة الأصول، وإدارة المتعاقدين، وإدارة التغيير، والتأهب التشغيلي، واختيار وصيانة مقاييس سلامة العمليات، ومراجعة حسابات السلامة.

وقد أضعف التعلم من الحوادث السابقة والاختفاءات القريبة من جراء عدم وجود تحقيقات داخلية، وما يترتب على ذلك من نشر الدروس المفيدة المستفادة، إذ أن المنظمات التي لا تحقق بصورة منهجية في الحوادث وتتعلم منها، بما في ذلك حالات الفقد القريب، تفتقد الفرص الحاسمة لمنع وقوع الكوارث في المستقبل.

الحوادث الرئيسية المتعلقة بالسلامة في العملية: دراسات الحالة والتحليل

إن الحوادث السبعة التي أشرنا إليها - فليكسبورو، إنكلترا؛ وبهوبال، الهند؛ وسيفيسو، إيطاليا؛ باسادينا، تكساس؛ تكساس، تكساس؛ وجاكسونفيل، فلوريدا؛ وبورت وينورث، جورجيا - كان لها أثر كبير على التصورات العامة ومهنة الهندسة الكيميائية التي أضافت تأكيدات ومعايير جديدة في ممارسة السلامة، وتكشف دراسة هذه الحوادث عن أنماط مشتركة وتوفر دروسا قي ِّمة لمنع وقوع الكوارث في المستقبل.

كارثة بوبال (1984)

وكانت سحابة الغاز السمي في مدينة بوبال في عام 1984 أسوأ حادث صناعي وقع على الإطلاق من حيث عدد الوفيات، وهذا الإطلاق المفجع للغاز الأيزوسيناتي من مصنع لمبيدات الآفات في بهوبال بالهند، مما أدى إلى مقتل آلاف الأشخاص وإصابة مئات الآلاف آخرين، مما جعلها إحدى اللحظات الحاسمة في تاريخ السلامة في العمليات.

وأبرزت كارثة بوبال الأهمية الحاسمة للضمانات المتعددة، والصيانة السليمة لنظم الأمان، والتدريب الكافي، والحاجة إلى التخطيط للاستجابة في حالات الطوارئ التي تتجاوز حدود المرافق لحماية المجتمعات المحلية المحيطة، وأدت هذه الحادثة إلى تغييرات تنظيمية هامة في جميع أنحاء العالم، وأكدت مسؤولية الشركات الكيميائية عن حماية العمال فحسب، بل أيضا السكان القريبين.

The Flixborough Explosion (1974)

وربما يكون حادث فليكسبورو هو أكثر الكوارث الموثقة التي تحدث في يوم السبت في حزيران/يونيه 1974 في إنكلترا، وعلى الرغم من أنه لم يبلغ إلى أي حد كبير في الولايات المتحدة، فقد كان له أثر كبير على الهندسة الكيميائية في المملكة المتحدة، وأدى الانفجار إلى ارتفاع مستوى مرفق المصنع بأكمله، بما في ذلك المكاتب الإدارية، حيث يموت ثمانية وعشرون شخصا وجرح 36 آخرين.

وكان انفجار فليكسبورو عاملا حاسما في المضي قدما في معالجة قضايا السلامة في المملكة المتحدة، ونتيجة للحادث الذي وقع في نهاية عام 1974، تم تشكيل اللجنة الاستشارية المعنية بالأخطار الكبرى، وتبرز الدروس المستفادة من هذه الكارثة أهمية تحليل HAZOP، وغرف مراقبة مقاومة الانفجارات، وإجراء دراسات شاملة قبل إدخال أي تعديل على محطات العمليات.

وكان من الممكن منع هذا الحادث باتباع إجراءات سليمة للسلامة، حيث تم تركيب خط التفاف دون استعراض السلامة أو الإشراف الكافي من جانب موظفي الهندسة ذوي الخبرة، وقد دلت حادثة فليكسبورو على الأهمية الحاسمة لإدارة إجراءات التغيير والرقابة الهندسية السليمة على جميع التعديلات في العمليات.

انفجار مفاعل تكساس بمدينة تكساس (2005)

وفي 23 آذار/مارس 2005، عانى منشأ مدينة تكساس من أسوأ الكوارث الصناعية في تاريخ الولايات المتحدة الحديث عندما وقع انفجار ونيران أثناء بدء وحدة العمليات، حيث قتل خمسة عشر عاملا وإصابة 180 آخرين عندما تم قذف برج للتفكيك وأطلقت الهيدروكربونات السائلة والبخارية في الغلاف الجوي، وشكلت سحابة بخارية وجدت مصدر إشعال وفجرت.

وقد قرر مجلس السلامة الكيميائية بالولايات المتحدة أن أوجه القصور التنظيمية والمتعلقة بالسلامة على جميع مستويات شركة BP تسببت في انفجار في 23 آذار/مارس 2005، في مصفاة مدينة تكساس، وكشف التحقيق عن وجود إخفاقات منهجية متعددة تشمل الأبعاد التقنية والتنظيمية والثقافية.

وأدى عدم التحديث وإهمال الصيانة والتفتيش الروتينية إلى وقوع الكارثة، حيث كان من المعروف أن أجهزة الإنذار ذات المستوى الحرج في البرجين غير موثوق بها، والمعدات التي كان ينبغي أن تعمل دون أداء وظيفتها، والتكرار إما عدم تشغيل النظام أو عدم بنائه، كما أن سوء ممارسات الصيانة والاختبارات ساهم في الكارثة، بما في ذلك الإخفاقات الميكانيكية المتعددة التي كان ينبغي أن تُمسك بنظم الإنذار المكررة في الموقع:

وتفتقر شركة BP إلى برنامج ميكانيكي للسلامة لضمان صيانة المعدات وفي ظروف آمنة وتشغيلية، بما في ذلك التدريب حتى يعرف العمال كيفية فحص المعدات بانتظام وما ينبغي بحثه عن الوقت الذي تحتاج فيه النظم إلى تحديث أو إصلاح.

وكان هناك نقص عام في القيادة الكافية، وفشل الاتصالات، وعدم كفاية التدريب الذي يعزى إلى السبب الرئيسي لتفجير بي بي، حيث شهدت الشركة معدل دوران كاف بعد اندماج بي بي أموكو مما أدى إلى عدم وجود الخبرة وسوء صنع القرار خلال الأزمات التشغيلية، وعدم وجود موظف متفرغ لشؤون السلامة على المستوى التنفيذي لتوفير الرقابة الكافية، وعدم وجود ثقافة تعلم يمكن فيها استخدام التحقيقات السابقة كلحظات تدريبية لمنع تكرار الأخطاء.

وأجريت عمليات مراجعة الحسابات ولكن يبدو أن بنود العمل لم تُتتبَّع وتغلق بشكل فعال، وتفشل ثقافة السلامة العملية على جميع المستويات كما ورد في جميع تقارير التحقيق، وتُركَّز القياسات الخاصة بإدارة أداء السلامة على الحوادث المهنية فقط، وهذا التركيز على قياسات السلامة الشخصية، بينما يُهمل مؤشرات السلامة العملية، مما يخلق إحساسا زائفا بالأمن.

وكانت الكارثة لها عواقب واسعة النطاق على كل من الشركة والصناعة ككل، وكانت أول حادث في سلسلة من الحوادث التي أدت إلى تشويه سمعة شركة بي بي بشكل خطير، خاصة في الولايات المتحدة، وقد بيعت المصفاة في نهاية المطاف نتيجة لذلك مع أصول أخرى في أمريكا الشمالية، واتخذت الصناعة إجراءات سواء بإصدار معايير جديدة أو مستكملة أو الرقابة التنظيمية الأكثر جذرية على أنشطة المصفاة.

كارثة منهاج بيبر ألفا (1988)

وكان بيبر ألفا منصة إنتاج النفط في بحر الشمال حيث أزيل صمام أمان الضغط الاحتياطي المكثف للمضخات لأغراض الصيانة الروتينية، ولكن نظرا لعدم اكتمال الصيانة في غضون التحول، تقرر إكمال العمل المتبقي في اليوم التالي مع إغلاق الأنابيب المكثفة بغطاء أعمى كتدبير مؤقت، وكسرت ثغرات الاتصالات بين مختلف النوبات نتيجة لكارثة عندما بدأ طاقم العمل الليلي في التصاعد دون سابق إنذار.

وقد أكدت كارثة بيبر ألفا الأهمية الحاسمة للاتصال الفعال أثناء عمليات التسليم المتناوبة، ونظم الترخيص الملائمة للعمل، والحاجة إلى إجراءات قوية للاستجابة لحالات الطوارئ، وأبرزت الحادثة أيضا كيف يمكن لقرارات التصميم المتعلقة بوضع البرامج وطرق الهروب أن تؤثر تأثيرا كبيرا على إمكانية البقاء خلال حالات الطوارئ.

تفجير باسادينا )١٩٨٩(

وقد أدى انفجار هائل في باسادينا، تكساس، في 23 تشرين الأول/أكتوبر 1989، إلى 23 وفاة و 314 إصابة وفقدان رأسمالي يزيد على 715 مليون دولار، حدث في مصنع لبوليثيلين الكثافة العالية بعد إطلاق 000 85 جنيه من خليط قابل للاشتعال يحتوي على الإيثيلين، والآيزوبوتان، والحسان، والهيدروجين، مع ارتفاع حرارة الإطلاق في ضغط شديد على الغاز.

وقد أظهر هذا الحادث الإمكانات المأساوية لإطلاقات واسعة النطاق من المواد القابلة للاشتعال وأهمية إجراءات العزلة السليمة أثناء أنشطة الصيانة، وقد عزز الانفجار الحاجة إلى تحليل شامل للمخاطر وتنفيذ ممارسات العمل الآمنة على نحو سليم.

الحوادث المتعلقة بالسلامة في العملية الأخيرة

وفي أوائل عام 2025 وحده، تسببت حوادث متعددة مميتة، بما في ذلك انفجارات في مصفاة فاليرو ثلاثة ريفرز في تكساس، وهي محطة لإعادة تدوير المواد الكيميائية في ماليزيا، وتفجير غبار قاتل في مصنع في اليابان، في مقتل أكثر من عشرات الأشخاص وإصابة أكثر بكثير، مما أدى إلى تذكير صارخ بأن السلامة الصناعية لا يمكن أبدا أن تكون بعد التفكير؛ ومن عام 2007 إلى عام 2023، فقد 162 شخصا حياتهم في 81 حدثا رئيسيا للسلامة أبلغ عنه المعهد الدولي للنفط.

وللحوادث الصناعية تاريخ طويل يتمثل في تركها وراءها عواقب مدمرة، بشرية واقتصادية، أكثر من مجرد هياكل أساسية مضرة؛ ورغم التقدم المحرز في التكنولوجيا، والتشغيل الآلي، والرقابة التنظيمية، لا تزال حالات فشل في السلامة العملية تحدث، وغالبا ما تكون لها نتائج كارثية، ولا تتسبب في حدوث أضرار في المعدات أو تأخير في الإنتاج فحسب، بل تؤدي إلى تكبد تكاليف حياة، وتعطيل المجتمعات المحلية، وتقويض الثقة.

الدروس الرئيسية المستفادة من فشل العمليات في السلامة

ويكشف تحليل عقود من حوادث السلامة على العمليات عن مواضيع ودروس متسقة يجب على المنظمات أن تستوعبها لمنع وقوع الكوارث في المستقبل، وتشمل هذه الدروس الأبعاد التقنية والتنظيمية والثقافية لإدارة السلامة.

الدور الحاسم لثقافة السلامة العملية

إن إقامة ثقافة أمان قوية أمر أساسي لمعالجة حوادث السلامة، بما في ذلك تعزيز العقل الذي تُدمج فيه السلامة قيمة أساسية في كل مستوى من مستويات المنظمة، وتشمل ثقافة السلامة القيم والمعتقدات والسلوك المتقاسمين فيما يتعلق بالسلامة الموجودة داخل المنظمة.

وتشمل أفضل الممارسات الرامية إلى تعزيز ثقافة السلامة القوية الالتزام القيادي حيث يجب على القيادة أن تثبت باستمرار التزامها بالسلامة عن طريق دعم مبادرات السلامة، وتوفير الموارد اللازمة، وقيادة على سبيل المثال؛ وتحديد أدوار ومسؤوليات محددة بوضوح فيما يتعلق بكفالة سلامة الموظفين فهم أدوارهم في الحفاظ على بيئة عمل آمنة؛ والاتصال والتدريب اللذين يعززان قنوات الاتصال المفتوحة والشفافة، وييسران برامج التدريب على السلامة، ويشجعان على الإبلاغ عن الأخطاء والمخاطر المحتملة.

وأظهرت نتائج الدراسة الاستقصائية أن المديرين والعاملين ذوي اللون الأبيض لديهم عموما نظرة أكثر إيجابية لثقافة سلامة العمليات في محطاتهم، مقارنة بنظرة مشغلي الألوان الأزرق وتقنيين الصيانة، وهذا الفصل بين تصور الإدارة وواقع الخط الأمامي يمثل ضعفا كبيرا يتعين على المنظمات أن تتصدى له.

أهمية برامج النزاهة الميكانيكية

وتمثل السلامة الميكانيكية حجر الزاوية في إدارة سلامة العمليات، وكثيرا ما ينتج عن إخفاق المعدات آليات للتدهور يمكن التنبؤ بها، يمكن لبرامج التفتيش والصيانة المناسبة أن تكتشفها وتعالجها قبل أن تؤدي إلى وقوع حوادث.

ومن خلال اتباع ممارسات جيدة في مجالات التفتيش والصيانة والهندسة، يمكن التقليل إلى أدنى حد من تواتر الحوادث، ويجب أن تشمل برامج السلامة الميكانيكية إجراءات مكتوبة، ومتطلبات التدريب، وجداول التفتيش، وبروتوكولات اختبار المعدات، وتدابير لضمان الجودة لضمان بقاء المعدات الحساسة من حيث السلامة صالحة للخدمة.

وتمنع عمليات التفتيش المنتظمة إخفاق المعدات بكشف تدهورها قبل بلوغ مستويات حرجة، وينبغي أن تكون برامج التفتيش قائمة على المخاطر، مع التركيز على الموارد التي قد تترتب عليها نتائج أشدها، وتوثيق نتائج التفتيش والإجراءات التصحيحية في الوقت المناسب عنصران أساسيان في إدارة النزاهة الميكانيكية الفعالة.

إدارة إجراءات التغيير

ويجب اتباع إجراءات سليمة لآليات التشغيل قبل القيام بأي عمل صيانة، وضمان تقييم التعديلات على العمليات أو المعدات أو الإجراءات أو الموظفين بصورة منهجية لما يترتب عليها من آثار على السلامة قبل التنفيذ.

وقد وقعت حوادث كبيرة عديدة لأن التعديلات المؤقتة أصبحت دائمة دون إجراء استعراض هندسي سليم، أو لأن الآثار المترتبة على التغييرات في السلامة لم تؤخذ في الاعتبار على نحو كاف، وتتطلب نظم الرصد الفعالة معايير واضحة لما يشكل تغييراً، وعمليات استعراض وإقرار رسمية، وإبلاغ التغييرات إلى الموظفين المتضررين، وتوثيق التغيير وتقييم سلامته.

التدريب الشامل وتنمية الكفاءة

وضمان تدريب الموظفين تدريبا جيدا في مبادئ السلامة العملية هو عنصر رئيسي آخر لمنع حوادث السلامة العملية، مع الموظفين الذين يتعاملون مع المواد الخطرة أو يعملون عمليات معقدة تتطلب التدريب المناسب والتعليم لفهم المخاطر المحتملة، وكيفية التخفيف منها، وكيفية الاستجابة لحالات الطوارئ؛ وينبغي أن يشمل التدريب إجراءات التشغيل الآمنة، والاستجابة لحالات الطوارئ، والاتصال بالمخاطر، ورصد المعدات والآليات لمنع الحوادث.

ويجب أن يتجاوز التدريب الإجراءات الأساسية اللازمة لتطوير فهم حقيقي لمخاطر العمليات والأسباب الكامنة وراء متطلبات السلامة، ويجب على العاملين والمهندسين اتباع إجراءات التشغيل والبروتوكولات بذكاء، وعندما تنتقل العملية خارج مظروف التشغيل، وتوقف العمل، والحصول على مشورة ذات خبرة حسب الاقتضاء، وإغلاقها حسب الاقتضاء، وهذا يتطلب حكماً يأتي من التدريب الشامل والخبرة.

توصيات مجلس الأمن تركز على تحسين تعليم طلاب الهندسة الكيميائيه على مخاطر المواد الكيميائية الرجعيه يجب أن يبدأ تعليم السلامة في المدارس الهندسية ويستمر في جميع مراحل حياة المهنيين من خلال التدريب والتطوير المستمرين

تحديد المخاطر وتقييم المخاطر

(ج) استخدام أساليب تحديد المخاطر مثل مراجعة الحسابات، والقوائم المرجعية، واستعراض نظام إدارة الديون والتحليلات التاريخية، واستعراضات تحديد المخاطر، ودراسات منهجية لتحديد المخاطر والقابلية للتشغيل، وتحليل طريقة الفشل والآثار.() ويشكل تحديد المخاطر المنهجية وتقييم المخاطر أساس إدارة سلامة العمليات.

ويعد تقييم المخاطر وإدارتها نهجا منهجيا لتحديد المخاطر المرتبطة بمخاطر العمليات وتقييمها ومراقبتها، ويشمل ذلك تحليل احتمال وقوع حوادث محتملة للسلامة على العمليات وشدتها وتنفيذ تدابير ملائمة للتخفيف من المخاطر.

وتعد تحليلات المخاطر المنتظمة والشاملة، مثل تحليل HAZOP وما إذا كان تحليلها، حاسمة في تحديد المخاطر المحتملة قبل تصعيدها؛ والحفاظ على وثائق السلامة المستكملة، بما في ذلك مخططات تدفق العمليات ومواصفات المعدات وإجراءات التشغيل، أمر ضروري لإدارة المخاطر بفعالية؛ وإنفاذ الامتثال لبروتوكولات السلامة المعمول بها، ولا سيما أثناء عمليات الصيانة والعمليات غير الحديدية، ومنع حدوث ثغرات يمكن أن تؤدي إلى وقوع حوادث.

ويشكل فهم المخاطر والمخاطر أحد أركان إدارة سلامة العمليات القائمة على المخاطر؛ وبعد الحوادث، أشارت اختبارات الاحتراق إلى أن غبار الحديد كان خطراً ضعيفاً على الانفجار ومن الصعب نسبياً إشعاله، مع نتائج مماثلة للنتائج التي تم الحصول عليها بعد مراجعة التأمين في عام 2008؛ والدرس هنا هو أن حتى الغبار المتفجر والصعب التأثر لا يزال قابلاً للاحتراق، وبالتالي ما زال خطراً وقادراً على التسبب في وفيات عند التعرض للإصابة.

التعلم من الحوادث والمواقع القريبة من الأرض

وقد حقق المشرفون بصورة غير رسمية في حالات الفشل السابقة للعناصر المستقلة، ولكن لم يُعترف بهم على أنهم حوادث سلائف، ولم يتم تطبيق تحليل الأسباب الجذرية المتقدمة تطبيقا فعالا؛ وإذا تم التحقيق بشكل كامل في حوادث السلائف بإجراء تحليل فعال للأسباب الجذرية وإجراءات تصحيحية، كان من الممكن منع وقوع حادث سلامة العمليات الرئيسي هذا.

Incident investigation allows organisations to understand the root causes, contributing factors, and failures that led to the incident, should include the importance of conducting a systematic investigation, collecting evidence, interviewing witnesses, and documenting findings, and can highlight the significance of analysing incidents to identify areas for improvement, implementing corrective actions, and preventing similar incidents in the future.

فسلامة العملية عادة ما تستخدم عدة ضمانات زائدة، حيث يدعوها البعض بالدفاع بعمق؛ وبالتالي فإن فشل ضمانة واحدة، أو حتى ضمانات متعددة، لا يسبب حادثا كبيرا، ولكن بسبب هذا التكرار، يمكن أن يبدأ الناس في أن يصبحوا متعاطفين عندما تفشل ضمانات واحدة، وهذا الرضى يشكل خطرا كبيرا، لأنه يسمح بتراكم شروط السليفة إلى أن تفشل الضمانات المتعددة في آن واحد.

الاستجابة لحالات الطوارئ والتأهب لها

وعندما تقع حادثة سلامة العمليات، فإن وجود بروتوكولات محددة جيدا للاستجابة في حالات الطوارئ أمر أساسي، حيث تحدد هذه البروتوكولات الإجراءات الفورية التي يتعين اتخاذها لضمان سلامة الموظفين، والتخفيف من حدة الحادث، وتقليل أثره إلى أدنى حد؛ ويشمل ذلك أهمية خطط الاستجابة لحالات الطوارئ، بما في ذلك إجراءات الإجلاء، والاتصال بخدمات الطوارئ، والشروع في إجراءات إغلاق المباني، وإنشاء مراكز قيادة.

ولم يُسمع إنذار الإجلاء، وقد يكون ذلك قد أسهم في عدد الوفيات، لأن المتعاقدين في المقطورات لم يكن لديهم فرصة لمغادرة المنطقة، فالاستجابة الفعالة لحالات الطوارئ لا تتطلب خططاً مكتوبة فحسب، بل أيضاً تدريبات منتظمة، ونظم اتصال واضحة، وسلطة اتخاذ القرار على المستويات المناسبة.

ويضمن التدريب المنتظم والمستمر تزويد العمال بالمعرفة اللازمة للاعتراف بالمخاطر والاستجابة على النحو المناسب خلال حالات الطوارئ؛ ويمكن أن توفر خطط الاستجابة لحالات الطوارئ التي تحظى بحسن التقدير أرواحاً وتحد من الأضرار أثناء الحوادث؛ ويجب على الصناعات أن تكفل استكمال خططها للطوارئ وتدريب الموظفين على العمل بسرعة وفعالية.

ممارسات العمل الآمنة ونظم السماح

ومن أكثر الطرق التي يمكن أن تصيب العمال ضررا شديدا عدم استخدام ممارسات العمل المأمونة، بما في ذلك الغلق/التركة، والفتح الخطي، ودخول الفضاء المحصور، والعمل الساخن، وهو أحد المواضيع التي تم التشديد عليها أكثر في عمليات مراجعة الحسابات مع الإشارة بوجه خاص في تحليلات المخاطر التي تجرى في العمليات.

ويجري العمل الساخن في عمود مكتظ بمتعاقد من الباطن تحت إشراف البائع/المتعاقد على المعدات، ولكن إجراء تراخيص العمل الساخن لم يتبع، وحدث حريق تسبب في أضرار كبيرة وانهيار المعدات بعد ذلك، وتوفر نظم التصاريح آلية رسمية لضمان تخطيط العمل الخطر وأذنه ومراقبته على النحو السليم.

ولم تكن لدى الإدارة عملية تخطيط وإذن لضمان أن يكون العمل قد تلقى استعراضا مناسبا لموظفي الإدارة والسلامة والموافقة عليه، ولم يكفل أن يكون موظفو الإشراف والسلامة موجودين في الوحدة على نحو كاف أثناء تنفيذ الوظيفة، وأن الاعتماد على فرادى العمال لكشف ووقف العمل غير المأمون هو بديل غير فعال للرقابة الإدارية على أنشطة العمل الخطرة.

طريقة تحليل الأسباب الجذرية

ويتطلب التحقيق الفعال في الحوادث منهجيات منهجية لتحديد الأسباب المباشرة وليس الأسباب الجذرية الكامنة التي تسمح بحدوث الحادث، وتوجد تقنيات تحليل متعددة، لكل منها نقاط قوة خاصة بالنسبة لأنواع مختلفة من التحقيقات.

تحليل الاتجاهات الافتراضية

ويعد تحليل الاتجاهات الافتراضية نهجا منهجيا لتحليل أوجه الفشل في النظام وتشابكها، باستخدام تمثيل بياني للأحداث وعلاقتها المنطقية، بدءا من الحدث الرئيسي والعمل بالعكس لتحديد مزيج الإخفاقات التي أدت إلى الحادث؛ وتساعد منطقة التجارة الحرة على اكتشاف مسارات الفشل الحرجة وتساعد في تنفيذ التدابير الوقائية.

ويُعمل تحليل الأشجار الافتراضية بشكل جيد بصفة خاصة على تحليل النظم المعقدة التي يجب أن تجمع فيها أوجه الفشل المتعددة أو الظروف بين إنتاج حادث، كما أن الطبيعة البصرية لأشجار الخطأ تساعد على إيصال سيناريوهات الفشل إلى مختلف الجماهير وتدعم تقييم المخاطر الكمية عندما تتوافر بيانات احتمال الفشل.

التخلف في قياس العمر وتحليل الآثار

ويحدد تحليل التخلف والتأثيرات بصورة منهجية أساليب الفشل داخل نظام أو عملية ويقيّم أثر الإخفاقات في إطار التحقيقات المتعلقة بحادثات إدارة السلامة؛ ويشمل تحليل كل عنصر أو خطوة، وتحديد الكيفية التي يمكن بها الفشل، وتقييم أثر كل فشل على النظام العام؛ وبتحديد أنماط الفشل المحتملة وآثارها، تمكّن الوكالة المنظمات من إعطاء الأولوية للإجراءات الوقائية، وتعزيز الموثوقية، والتخفيف من المخاطر قبل وقوع الحوادث.

ويوفر هذا الإطار نهجاً منظماً لتحديد مواطن الضعف بصورة استباقية قبل أن تظهر كأحد الحوادث، ويدفع المنهجية إلى النظر بصورة منهجية في الكيفية التي يمكن بها لكل عنصر من عناصر المنظومة أن يفشل، وعواقب هذا الإخفاق، ودعم تحديد أولويات جهود التحسين القائمة على المخاطر.

عملية التحقيق

وتشمل الخطوات الموحدة الإبلاغ عن الحادث وتأمين المنطقة وجمع الأدلة وإجراء المقابلات مع الشهود وإجراء تحليل الأسباب الجذرية وتنفيذ الإجراءات التصحيحية ومتابعة ذلك، وكل خطوة تتطلب التنفيذ الدقيق لضمان أن يسفر التحقيق عن نتائج عملية.

ولكشف أسباب الحادث، من الحيوي جمع الأدلة ذات الصلة وحفظ الموقع، الذي قد ينطوي على أخذ الصور، وجمع العينات المادية، وتأمين أي معدات أو مواد تسهم في الحادث؛ ويساعد الحفاظ على الموقع في دولته الأصلية على ضمان إجراء تحليل دقيق لحوادث السلامة من العمليات.

وتتسم المقابلات بأهمية حاسمة في فهم الأحداث التي أدت إلى وقوع حادث، حيث أجرى فريق التحقيق مقابلات مع الأفراد المشاركين في الحادث، بمن فيهم الشهود والأفراد المتضررون مباشرة؛ ويمكن للفريق أن يكشف عن معلومات قيمة عن العوامل التي تسهم في الحادثة عن طريق جمع حسابات ومنظورات مباشرة.

تنفيذ استراتيجيات المنع الفعالة

ويتطلب التعلم من أوجه الفشل ترجمة الدروس إلى استراتيجيات وقائية ملموسة، ويجب على المنظمات أن تتجاوز مجرد توثيق الدروس المستفادة من تنفيذ تغييرات منهجية تقلل من احتمال وقوع حوادث السلامة على العمليات وعواقبها.

إدارة السلامة في العمليات القائمة على المخاطر

ومن شأن تنفيذ مجالات الوقاية الثلاثة - تقييم المخاطر وإدارتها، وصيانة نظم ومعدات السلامة، وتدريب الموظفين وتعليمهم - أن يقلل من احتمال وقوع حوادث سلامة العمليات، وتركز النهج القائمة على المخاطر على المخاطر ذات الأولوية القصوى وعلى الضمانات الأكثر أهمية.

وتدرك سلامة العمليات القائمة على المخاطر أن المخاطر لا تشكل جميعها خطراً متكافئاً، وأن الموارد ينبغي أن تخصص بشكل متناسب للمخاطر، ويتطلب هذا النهج تحديداً قوياً للمخاطر، وتقييماً كمياً أو شبه كاف للمخاطر، وتقييماً منهجياً لفعالية الضمانات، ويجب على المنظمات أن تستعرض وتستكمل بانتظام تقييمات المخاطر مع تغير العمليات والمعدات وظروف التشغيل.

Layers of Protection Analysis

ويعترف مفهوم الدفاع بعمق أو طبقات الحماية بأنه لا توجد ضمانات واحدة يمكن الاعتماد عليها تماما، وتوفر الطبقات المستقلة المتعددة للحماية مزيدا من الصلاحية، إذا فشلت طبقة واحدة، فإن بعضها الآخر لا يزال لمنع وقوع الحادث أو تخفيفه، وتشمل هذه الطبقات عادة تصميما أكثر أمنا، ونظما أساسية لمراقبة العمليات، وأجهزة الإنذار الحرجة، وتدخل المشغلين، ونظما آلية للسلامة، والحماية المادية مثل أجهزة الإغاثة، والاستجابة لحالات الطوارئ.

وتوفر خطوط تحليل الحماية طريقة شبه مائية لتقييم ما إذا كانت هناك طبقات حماية مستقلة كافية لتصورات المخاطر المحددة، وتساعد المنهجية على تحديد السيناريوهات التي قد تكون فيها الضمانات الإضافية مبررة، وتضمن استقلالية طبقات الحماية حقا.

مقاييس السلامة ورصد الأداء

وتتطلب الإدارة الفعالة لسلامة العمليات قياسا، إذ تحتاج المنظمات إلى مؤشرات رائدة توفر الإنذار المبكر بتدهور أداء السلامة ومؤشرات متخلفة تقيس الحوادث الفعلية ونتائجها، وقد تشمل المؤشرات الرائدة معدلات الإنجاز المتعلقة بالصيانة الحرجة للسلامة، والنتائج المستخلصة من تحليلات مخاطر العمليات، وإدارة المتأخرات المتراكمة من التغيير، ومعدلات الإنجاز في التدريب.

وتشمل مؤشرات التوقيف أحداث السلامة العملية التي تصنف حسب الشدة، والإصابات التي تُلحق بفقدان الوقت، ومعدلات الإبلاغ التي تُقَدَّم قريباً، ويجب على المنظمات أن تتجنب الشراك الذي يركِّز حصراً على قياسات السلامة الشخصية، مع إهمال مؤشرات السلامة العملية، لأن ذلك يمكن أن يخلق إحساساً زائفاً بالأمن.

التحسين المستمر ومراجعة الحسابات

وتعد عمليات المراجعة والتفتيش المنتظمة ضرورية لتحديد المخاطر المحتملة وتقييم فعالية بروتوكولات السلامة وضمان الامتثال لمعايير السلامة، ويوفر مراجعة الحسابات التحقق المستقل من أن نظم إدارة السلامة العملية تعمل على النحو المقصود وتحدد فرص التحسين.

وتتجاوز عمليات المراجعة الفعالة للحسابات التحقق من الامتثال لتقييم الفعالية الفعلية لنظم الأمان، وينبغي أن يدرس مراجعو الحسابات ليس فقط ما إذا كانت هناك إجراءات ولكن ما إذا كانت تتبع، وما إذا كانت كافية للمخاطر القائمة، وما إذا كانت تحقق الغرض المقصود منها، ويجب تعقب نتائج مراجعة الحسابات لإغلاقها مع تنفيذ الإجراءات التصحيحية المناسبة.

وتحدد عمليات مراجعة السلامة الروتينية الثغرات في العمليات قبل وقوع الحوادث، وقد يتيح توقيت مراجعة الحسابات التي تنتظر دورات مراجعة الحسابات المقررة استمرار الظروف الخطرة، كما أن ترددات مراجعة الحسابات القائمة على المخاطر تكفل أن تكون المناطق الأكثر عرضة للخطر أكثر دقة.

دور الرقابة التنظيمية

وتضطلع الوكالات التنظيمية بدور حاسم في وضع معايير السلامة الدنيا، وإجراء عمليات التفتيش، والتحقيق في الحوادث الكبرى، وإنفاذ الامتثال، وأفادت لجنة الأوراق المالية بأن مكتب تنسيق الشؤون الإنسانية يحتاج إلى تكثيف جهود التفتيش والإنفاذ في مصافي النفط الأمريكية والنباتات الكيميائية، ولا سيما لضمان قيام الشركات بمعالجة وتحليل آثار السلامة على النحو المناسب بعد عمليات الاندماج وإعادة التنظيم وتخفيض حجمها وتخفيض حجمها وخفض ميزانياتها.

ويتطلب التنظيم الفعال موارد كافية للتفتيش والإنفاذ، والخبرة التقنية لتقييم المسائل المعقدة المتعلقة بسلامة العمليات، والاستعداد لاتخاذ إجراءات إنفاذ قوية عند تحديد أوجه القصور الخطيرة، ويصلح الرقابة التنظيمية أفضل عندما يقترن ذلك بالتنظيم الذاتي للصناعة وبثقافة قوية للسلامة الداخلية بدلا من أن يكون بديلا لهذه العناصر.

وتوفر معايير الصناعة التي وضعتها منظمات مثل المعهد الأمريكي للبترول، ومركز سلامة العملية الكيميائية، وغيرها توجيهات تقنية مفصلة تكمل المتطلبات التنظيمية، وتمثل هذه المعايير توافقاً في الآراء بشأن الممارسات الجيدة وتستكمل بانتظام لإدماج الدروس المستفادة من الحوادث.

العوامل البشرية في سلامة العمليات

وتتصل جوانب العوامل الإنسانية والظواهر المؤثرة بوجه خاص بانتقادات الصمامات وقابليتها للتطبيق، وإدارة الإنذار، ومنع أخطاء مشغلي غرف المراقبة والتخفيف من حدتها، وتطبق هندسة العوامل البشرية المعرفة بالقدرات البشرية والقيود على تصميم النظم والمعدات والإجراءات.

ويعالج التكامل الفعال للعوامل الإنسانية أبعادا متعددة: الآثار المادية التي تكفل تصميم المعدات وأماكن العمل للاستخدام البشري؛ والآثار المعرفية التي تعالج معالجة المعلومات، وصنع القرار، وعبء العمل العقلي؛ والآثار التي تُدرس كيفية تنظيم العمل، وأنماط الاتصال، والثقافة التنظيمية.

وتمثل إدارة الأسلحة مسألة ذات أهمية حاسمة في عوامل الإنسان، وقد يواجه العاملون في مرافق العمليات الحديثة مئات أو آلاف الإنذارات، مما يجعل من المستحيل الرد على جميع هذه الحالات استجابة ملائمة، وتتطلب إدارة الإنذار الفعالة ترشيدا للقضاء على الإنذارات المرضية، وتحديد الأولويات بحيث يعلم المشغلون ما يتطلبه الإنذار من استجابة فورية، وتصميم نظم إنذار تدعم اتخاذ القرارات من جانب مشغلي الأجهزة بدلا من أن تتخطى عملية اتخاذ القرار.

ويمثل التسليم بالشحنة مسألة أخرى من المسائل الحاسمة الأهمية التي يمكن أن تؤدي فيها حالات فشل الاتصالات إلى وقوع حوادث، وتكفل إجراءات التسليم الفعالة أن يتم بصورة موثوقة الإبلاغ عن المعلومات الهامة عن حالة النباتات، والعمل الجاري، والمشاكل المعروفة بين التحولات، وهذا يتطلب وقتا كافيا لتسليمها، وبروتوكولات الاتصالات المنظمة، ونظم التوثيق التي تدعم الاتصالات بدلا من أن تعرقلها.

مبادئ التصميم الأكثر أماناً

وتتمثل أكثر الطرق فعالية لإدارة مخاطر السلامة في العمليات في القضاء على المخاطر أو التقليل منها إلى أدنى حد من خلال تصميم أكثر أمناً في جوهره، ويسلم هذا النهج بأن الضمانات والضوابط الإجرائية التي يتم تصميمها يمكن أن تفشل، ولكن المخاطر التي لا توجد لا يمكن أن تسبب ضرراً، ويطبق التصميم الأكثر أماناً أربعة مبادئ رئيسية هي: التقليل إلى أدنى حد (الكميات الأصغر من المواد الخطرة)، والاستعاضة (تمثلاً في ظروف أقل خطورة في العمليات).

ويُنفذ تصميم أكثر أمناً بشكل متقطع خلال عملية التطوير الأولية، ولكن يمكن أيضاً تطبيقه على المرافق القائمة من خلال إدخال تعديلات على العمليات، ويتطلب النهج النظر في السلامة المتأصلة كهدف تصميمي من المراحل الأولى من تطوير المشاريع، وليس كاعتراف بعد اختيار العملية الأساسية.

إدارة سلامة المتعاقدين

وهناك العديد من حوادث السلامة في العمليات التي تشمل موظفي المتعاقدين، وجميع المتعاقدين الذين قتلوا بعد ظهر ذلك اليوم الدافئة كانوا يعملون مع موظفي شركة BP في مجموعة مقطورات المكاتب التي وضعتها شركة BP على أساس مصافي لبيوت العمال أثناء فترة تحول - وهي صناعة اللينغو لإغلاقها وصيانتها وبدءها - وهي أخطر فترة في مصفاة.

وتتطلب الإدارة الفعالة لسلامة المتعاقدين اختيارا دقيقا للمتعاقدين استنادا إلى أداء السلامة، والتوجيه الشامل والتدريب على المخاطر والإجراءات الخاصة بالمواقع، والتواصل الواضح للتوقعات والمتطلبات، والإشراف على عمل المتعاقدين ورصده، وإدماج المتعاقدين في ثقافة السلامة في الموقع، ويجب أن يُحتفظ المتعاقدون بنفس معايير السلامة التي يلتزم بها الموظفون المباشرون، وأن يزودوا بالمعلومات والموارد اللازمة للعمل بأمان.

وذكر محقق مكتب خدمات الرقابة الداخلية أن المتعاقدين حصلوا بالفعل على تصاريح عمل ساخنة للحام، ولكن هؤلاء التصاريح مأذون لهم من موظفين غير ملمين بالمخاطر المحددة للعملية ولا يحتاجون إلى اختبار الغلاف الجوي داخل الصهاريج، مما يبرز أهمية ضمان أن يكون لدى الموظفين الذين يأذنون بالعمل الخطر معرفة كافية بالمخاطر المحددة التي ينطوي عليها الأمر.

الطريق: نظم السلامة الميسرة

وكثيرا ما يتم شراء السلامة من خلال الوفاة والإصابة؛ وبعد سنوات من ذلك، تم فحص انفجار مدينة تكساس، مما أسفر عن نتائج وتوصيات بشأن أفضل السبل لمنع المزيد من الرجال والنساء من الموت في مصافي النفط، ولكن بعد مرور عشر سنوات، لا يوجد دليل يذكر على أن الـ 15 شخصا الذين فقدوا في ذلك اليوم في آذار/مارس اشتروا الكثير من الأشياء، ويواجه هذا التقييم الرصين تحديات أمام مجتمع سلامة العمليات لكي يقوم على نحو أفضل بترجمة الدروس المستفادة إلى تحسينات مستمرة.

ويتطلب بناء نظم أمان قادرة على التكيف الالتزام على جميع المستويات التنظيمية، بدءا من العمال في الخطوط الأمامية إلى القيادة التنفيذية، ويتطلب ذلك موارد كافية لبرامج السلامة، والموظفين ذوي الكفاءة الذين لديهم التدريب والخبرة المناسبين، ونظم إدارة قوية تكفل التنفيذ المتسق لمتطلبات السلامة، وثقافة تقيِّم السلامة بقدر كبير من الإنتاج ومراقبة التكاليف.

ويجب على المنظمات أن تقاوم إغراء اعتبار السلامة مركزاً للتكاليف بدلاً من الاعتراف بها أساسية للعمليات المستدامة، فالتكاليف المباشرة للضرر الكبير الذي يلحقه الضرر الذي يلحقه الضرر الذي يلحقه الضرر، وتوقف الأعمال التجارية، والخصوم القانونية - بعيداً عن تكلفة برامج الوقاية الفعالة، بل إن التكاليف غير المباشرة من حيث تلف السمعة، والتدقيق التنظيمي، والتأثير على معنويات الموظفين هي تكاليف أكثر أهمية.

وما زالت التكنولوجيا تتقدم، وتوفر أدوات جديدة لإدارة السلامة العملية، بما في ذلك أجهزة الاستشعار المتقدمة ونظم الرصد، والتحليلات التنبؤية والتعلم الآلي لأغراض رصد صحة المعدات، والتوائم الرقمية لأغراض محاكاة العمليات والتدريب، وتحسين أدوات الاتصال والتعاون، غير أن التكنولوجيا وحدها لا يمكن أن تكفل الدمج مع نظم الإدارة السليمة، والموظفين المؤهلين، وثقافة السلامة القوية.

الاستنتاج: ترجمة الدروس إلى عمل

ويوفر تحليل الفشل الحقيقي في هندسة السلامة في العمليات دروسا قيّمة، ولكن هذه الدروس لا تقدر إلا عندما تترجم إلى إجراءات ملموسة تحول دون وقوع حوادث في المستقبل، والمواضيع المتكررة من عقود من التحقيقات في الحوادث واضحة: يجب على المنظمات أن تحتفظ ببرامج قوية للسلامة الميكانيكية مع إجراء تفتيش منتظم وصيانة للمعدات الحساسة المتعلقة بالسلامة؛ وتنفيذ إجراءات فعالة للتغير لتقييم الآثار المترتبة على سلامة جميع التعديلات؛ وتوفير تدريب شامل يطور فهما حقيقيا لمخاطر العمل في العمليات؛ وإجراء تقييم منهجي للمخاطر المتعلقة بالسلامة في حالات الطوارئ؛

ولن تكون صناعات العمليات خالية تماماً من المخاطر - فالالمواد والعمليات المعنية خطرة في جوهرها، غير أن تواتر الحوادث وشدتها يمكن أن يخفضا بشكل كبير من خلال التطبيق المتناسق لمبادئ إدارة السلامة العملية، وهذا يتطلب التزاماً مستمراً وموارد كافية ويقظة مستمرة ضد الرضا.

ويكشف كل تحقيق في الحوادث الرئيسية عن أن الحادث كان قابلاً للمنع - وأن المخاطر كانت معروفة أو معروفة، وأن الضمانات موجودة أو كان يمكن تنفيذها لمنع وقوع الحادث، ويتمثل التحدي في تطبيق هذه المعرفة بصورة متسقة في جميع المرافق والعمليات، لا في التعلم من حوادثنا فحسب، بل من الخبرة الصناعية الأوسع نطاقاً.

وبالنسبة للمنظمات التي تسعى إلى تعزيز برامجها المتعلقة بسلامة العمليات، فإن العديد من الموارد متاحة بما في ذلك التوجيه المقدم من مركز السلامة في العمليات الكيميائية ]، وتقارير التحقيق الواردة من .U.S. Chemical Safety Board ]، ومعايير الصناعة من منظمات مثل المعهد الأمريكي للبترول، والبحوث الأكاديمية بشأن مواضيع السلامة العملية.

ولا تزال هندسة السلامة في العمليات تتطور مع ظهور تكنولوجيات جديدة، وتتطور الصناعات، وتستخلص الدروس من الحوادث، غير أن المبادئ الأساسية لا تزال ثابتة: فهم المخاطر، وتنفيذ طبقات متعددة من الحماية، وصيانة المعدات والنظم في ظروف التشغيل الآمنة، وضمان كفاءة الموظفين وتدريبهم تدريبا جيدا، وتعزيز ثقافة للسلامة القوية، ومواصلة التعلم والتحسين، ويمكن للمنظمات التي تطبق هذه المبادئ باستمرار أن تحقق أداء ممتازا في مجال السلامة وتتجنب أن تصبح حكاية تحذيرية في أدبيات السلامة العملية.

والهدف النهائي لهندسة السلامة العملية ليس فقط منع الحوادث بل إنشاء منظمات قادرة على التكيف يمكنها توقع المخاطر قبل أن تظهر كأحداث والاعتراف بها والتصدي لها، وهذا يتطلب تجاوز النهج التفاعلية التي تستجيب للحوادث بعد أن تحدث نحو نهج استباقية تحدد مواطن الضعف وتعالجها قبل أن تؤدي إلى الضرر، ومن خلال التعلم من حالات الفشل السابقة وتنفيذ الدروس التي تقدمها، يمكن لصناعات العمليات أن تواصل تحسين أداء السلامة وحماية العمال والمجتمعات المحلية والبيئة من النتائج.