إن التحقيقات المتعلقة بالحوادث الهندسية أساسية لفهم أسباب حدوث الفشل ومنع وقوع حوادث في المستقبل، وترتكز مصداقية هذه التحقيقات كليا على قدرة المحققين على البقاء موضوعيا ومحايدا طوال العملية، وبدون هذه المبادئ، يمكن تخطي النتائج، وتضليل الأسباب الجذرية، وتقويض التحسينات في مجال السلامة، وتستكشف هذه المادة استراتيجيات قائمة على الأدلة لدعم الموضوعية والحياد في التحقيقات المتعلقة بالحوادث الهندسية، وتوفر إرشادات عملية للمنظمات والمنظمين والمحققين الأفراد.

فهم النية والإقصاء

فالاعتراض والحياد مترابطان ارتباطا وثيقا ولكنهما مميّزتان، ويعني الاعتراض إصدار الأحكام والاستنتاجات استنادا فقط إلى الأدلة الوقائعية والبيانات التجريبية والتحليل المنطقي - دون إبداء آراء شخصية أو تأثيرات عاطفية أو نظريات مدروسة مسبقا، ومن ناحية أخرى، ينطوي على معاملة جميع الأطراف، أو أدلة، أو عوامل سببية محتملة على قدم المساواة، دون تفضيل أو تحيز أو تضارب في المصالح.

وفي سياق التحقيق في الحوادث الهندسية، تكفل الموضوعية أن يكون تحليل الأسباب الجذرية مستنداً إلى قياسات الواقع المادي، والممتلكات المادية، وسلوك النظام، والإجراءات الموثقة، ويكفل الإقحام أن التحقيق لا يفرد بصورة غير عادلة الأفراد أو المنظمات أو التكنولوجيات المحددة دون مراعاة جميع العوامل المساهمة، بل يشكل معاً الأساس الأساسي للتحقيق الجدير بالثقة، وعندما تتعرض هذه المبادئ للخطر، يفقد المحققون سلطته التنظيمية، ويرفضون أصحاب المصلحة.

وتبرز الأمثلة التاريخية هذه النقطة، حيث قامت لجنة روجرز بالتحقيق في كارثة مكوك الفضاء المهلك () (1986) التي أبرزت كيف أن الضغوط التنظيمية وثقافة الفكر الجماعي قد أوقفت الآراء المخالفة والتحليل الموضوعي، وبالمثل، فإن إدارة مخاطر الخطر الحاد هيريزون المتعلقة بالانسكابات النفطية (2010).

استراتيجيات تعزيز النية والإقصاء

ويتطلب تنفيذ استراتيجيات قوية لحماية الموضوعية والحياد بذل جهود مدروسة في كل مرحلة من مراحل التحقيق، وقد تأكدت الهيئات الرئيسية للتحقيقات من النُهج التالية، بما في ذلك المجلس الوطني لسلامة النقل، ومنظمة الطيران المدني الدولي، ومختلف جمعيات الهندسة الشرعية.

وضع بروتوكولات واضحة

وتُقلل بروتوكولات التحقيق الموحدة من الأحكام الذاتية إلى أدنى حد، وذلك بتوفير إطار منظم لجمع الأدلة وتحليلها والإبلاغ عنها، وينبغي لهذه البروتوكولات أن تحدد تسلسل جمع البيانات، ومعايير اختيار أساليب التحليل، ومعايير تصنيف الأدلة، وعلى سبيل المثال، تتبع عملية التحقيق NTSB نهجاً منضبطاً: الإخطار الأولي، والتحقيق الميداني، وتحليل البيانات، وتحديد التوصيات المحتملة التوثيق.

وينبغي أن تتضمن البروتوكولات أيضاً قوائم مرجعية ثابتة مسبقاً لحفظ الأدلة، وإجراء مقابلات مع الشهود، والوثائق، ومن خلال الالتزام بعملية متكررة وشفافة، يقلل المحققون من تأثير التحيزات المعرفية مثل التحيز في تأكيد التحيز - الاتجاه إلى البحث عن أدلة تدعم فرضية قائمة مسبقاً، كما أن الاستعراضات المنتظمة التي يجريها الأقران لبروتوكولات التحقيق، التي يقوم بها مراجعو الحسابات الخارجيون أو لجان الرقابة، تعزز الموضوعية.

فريقاً للخلافات

ويقلل التنوع في أفرقة التحقيق - الذي يشمل التخصصات الهندسية، والخلفيات الثقافية، والخبرة المهنية، وعمليات التفكير - من خطر التفكير الجماعي ويوسع نطاق الافتراضات التي تم النظر فيها، ويحدث التفكير في أن أعضاء الفريق يؤجلون إلى منظور مهيمن أو يتجنبون الآراء المخالفة، مما يؤدي إلى تقارب مبكر في التفسير المعيوب.

فعلى سبيل المثال، يمكن للتحقيق في الفشل الهيكلي أن يوفر معلومات عن إمكانية إغفال خبراء في علوم المواد، والديناميات الهيكلية، والهندسة الجيوتيكية، والعوامل الإنسانية، كما أن ممثلي مختلف المجالات الوظيفية للمنظمة )مثل التصميم والعمليات والصيانة( يمكن أن يقدموا معلومات عن أن الآخرين قد يغفلون عن ذلك، بالإضافة إلى ذلك، الأفراد من خارج المنظمة المباشرة - مثل الخبراء الاستشاريين المستقلين أو المتخصصين في التنظيم - يقدمون منظوراً خارجياً خالياً من الولاء الداخلي أو من الضغوط الوظيفية.

كما تساعد الأفرقة المختلفـة على التصدي للتحيز المحكم ، والنزعة إلى اعتبار الأحداث السابقة أكثر قابلية للتنبؤ بها من واقع الأمر، ويمكن أن يطعن العضو الذي لديه خلفية في تقييم المخاطر الاحتمالية في السرد الخطي الذي يُزيد من تبسيط التفاعلات المعقدة في النظام، وينبغي تحديد تكوين الفريق قبل بدء التحقيق، وليس تشكيله من النتائج الأولية.

الحفاظ على الاستقلال

وربما يكون الاستقلال عن التأثيرات الخارجية هو أهم عامل للحياد، ويجب فصل المحققين هيكلياً عن الأطراف التي لها مصلحة خاصة في النتيجة، مثل الشركة التي تدير المعدات الفاشلة، أو صانع العنصر، أو الجهة التنظيمية المسؤولة عن الرقابة، ويمكن تحقيق هذا الفصل بإنشاء وحدة تحقيق مخصصة لها ميزانيتها الخاصة، وخط الإبلاغ، وسلطتها.

وفي العديد من البلدان، تجري التحقيقات المتعلقة بحادث النقل وكالات مستقلة مثل NTSB] (الولايات المتحدة)، أو ] مجلس أمان النقل (كندا)، أو فرع التحقيق في الحوادث الخطرة ، التي تعمل في إطار هيئات إنفاذ تنظيمية معززة.

وينبغي إعلان ومعالجة تضارب المصالح - سواء كان ماليا أو شخصيا أو مهنيا - وينبغي ألا يكون المحققون مشاركين في تصميم النظام قيد التحقيق أو الموافقة عليه أو تشغيله، وإذا كانت هذه النزاعات قائمة، يجب على المحقق أن يتراجع عن عمله، كما أن التناوب الدوري لأعضاء أفرقة التحقيق واستخدام خبراء الاستعراض المستقلين يكفلان الاستقلالية.

استخدام أساليب قائمة على الأدلة

ويطالب الاعتراض باستخلاص استنتاجات من الأدلة العملية، لا من الافتراضات أو الإكسيدات أو مكان التنظيم. وينبغي للمحققين أن يرتبوا الأولوية للجهات التي تُستشف منها الأدلة المادية، أو الكسور، أو الأنماط المغلقة، أو السجلات الإلكترونية للبيانات، أو السجلات، أو الشعارات - الأدلة الشهيرة، التي يمكن أن تكون غير موثوقة بسبب تآكل الذاكرة أو التدخل الذاتي.

Forensic engineering methods, such as inilure mode and effects analysis (FMEA)], )fault tree analysis (FTA), and ]finite element modeling (FEM), provide systematic ways to testthe clearly hyposes.

ويجب أن يكون تحليل البيانات شفافاً، وينبغي الحفاظ على جميع البيانات الخام وإتاحتها للاستعراض المستقل، وعندما تستخدم الأساليب الإحصائية، يجب الإبلاغ عن أحجام العينات، وفترات الثقة، وعوامل الخلط المحتملة، ويجب أن يتحقق المحققون من نزاهة سلسلة الوثائق - مثل سجلات نظام المراقبة الموضع زمنياً أو بيانات النظام العالمي لتحديد المواقع.

الوثائق

وتوفر الوثائق الشاملة مساراً قابلاً لمراجعة الحسابات للتحقيق، مما يتيح للآخرين التحقق من استدلال الاستنتاجات وإعادة صياغتها، وينبغي تسجيل كل خطوة من التفتيش الموقعي الأولي إلى التقرير النهائي، مع تواريخ وزمان وموظفين المعنيين والقرارات المتخذة.

كما أن الوثائق تشكل دفاعا عن ادعاءات التحيز، فإذا اتهم محقق لاحقا بالتفضيل، يمكن أن تثبت الأدلة المستندية أن جميع البيانات ذات الصلة قد جرى النظر فيها وأن منطق القرار كان متسقا، وينبغي استعراض نظم إدارة التحقيقات الإلكترونية، مثل تلك التي تستخدمها وكالة سلامة الطيران الأوروبية ]، والسماح بمراقبة النسخ، وقيود الدخول، ولوجات مراجعة الحسابات.

توفير التدريب

فالتحاملات البشرية مستمرة وغير واعية في كثير من الأحيان، فالتدريب المنتظم على التحيزات المعرفية، والمعايير الأخلاقية، ومنهجيات التحقيق تساعد المحققين على إدراك هذه الاتجاهات والتخفيف منها.

  • Confirmation bias]: الميل إلى تفضيل الأدلة التي تؤكد المعتقدات القائمة.
  • ]Hindsight bias: الميل إلى اعتبار الأحداث أمراً لا مفر منه بعد وقوعها، وينبغي أن يركز التدريب على استخدام " قبل " منظور ينظر إلى ما كان معروفاً في ذلك الوقت ويثني عن اللغة مثل " ينبغي أن يكون معروفاً " .
  • Availability bias]: Overreliance on easily recalled examples. Investigators should use systematic literature reviews and databases of past failures to broaden their evidence base.
  • Anchoring bias]: الميل إلى التمسك بالمعلومات المبكرة.() ويمكن أن تساعد أساليب جمع البيانات المهيكلة التي تؤجل صياغة افتراضية إلى أن يتم جمع الأدلة.

وينبغي أن يشمل التدريب الافتراضي دراسات حالة عن التحقيقات السابقة التي أدى فيها التحيز إلى استنتاجات خاطئة، مثل MGM Grand fire] (1980) حيث يركز تركيزاً أولياً على تأخر الحرائق في الاعتراف بإخفاقات قواعد البناء، وينبغي أن يتناول التدريب أيضاً سياسة ثقافة السلامة ، التي تشدد على الاحترام المتبادل، والبلاغ المفتوح،

التحديات المشتركة وكيفية التغلب عليها

وحتى مع وجود استراتيجيات قوية، يواجه المحققون تحديات كبيرة في الحفاظ على الموضوعية والحياد، والاعتراف بهذه التحديات هو الخطوة الأولى نحو التصدي لها بفعالية.

الضغوط التنظيمية والسياسية

ويمكن أن يضغط المديرون على النتائج التي تخفف المسؤولية أو تحمي سمعة شعبهم، وقد يخشى المبلِّغون عن المخالفات أو المهندسون المبتدئون من الانتقام إذا كانوا يتكلمون علناً، ومن أجل التصدي لذلك، ينبغي للمنظمات أن تنشئ ] ثقافة عادلة حيث تشجع الأخطاء في الإبلاغ وشبه المفقودين على القيام بذلك دون خوف من الموافقة على إصدار ميثاق مستقل.

الضغوط القانونية والقضائية

وكثيرا ما تحدث التحقيقات في الحوادث إلى جانب الإجراءات القانونية، ويمكن استدعاء الأدلة، ويمكن أن يُبلغ الشهود محامون، ويمكن أن يُكشف المحققون عن ذلك، ولحماية النزاهة، ينبغي أن تركز تقارير التحقيق حصرا على تحسين السلامة، وليس على إسناد المسؤولية أو تحديد المسؤولية.() ويمكن استخدام الامتيازات القانونية (مثلا " دون المساس " أو " الامتيازات المتعلقة بالنقل " ) لفصل وثائق التحقيق عن المواد التي يمكن اكتشافها، ولكن يجب على المحققين أن يكفلا المعلومات ذات الصلة(

ضبط الوقت والموارد

وكثيراً ما تواجه التحقيقات ضغوطاً على تحقيق النتائج بسرعة، لا سيما في الحوادث ذات النطاق العالي، ويمكن أن يؤدي الرش إلى تحليل سطحي أو الاعتماد على السرد المناسب، ومن أجل مقاومة ذلك، ينبغي للمحققين أن يضعوا جدولاً زمنياً يتيح إجراء تحليل شامل، وإذا ما فرضت الآجال الخارجية، يجب إبلاغها بوصفها متطلبات دنيا، على أن يكون مفهوماً أن النتائج الأولية يمكن تحديثها مع ظهور المزيد من الأدلة.

أجهزة التدقيق العامة ووسائط الإعلام

وقد تولد الحوادث المنبعثة اهتماماً شديداً في وسائط الإعلام، وقد يغري المحققون بتقديم نظريات مبكرة لتلبية الطلب العام، مما يمكن أن يغلق التحقيق في اتجاه سابق لأوانه، ولا يؤدي وجود استراتيجية اتصالات مُنضبطة إلا إلى التحقق من الوقائع، ويؤكد الطابع المؤقت للنتائج الأولية التي تُدير التوقعات الخارجية، وكثير من هيئات التحقيق، مثل NTSB، ويُصدر معلومات محدثة عن الوقائع.

دور الثقافة التنظيمية

ولا يمكن الاستمرار في الاعتداء والحياد في ثقافة تعاقب على الصدق أو تثبط المعارضة، ويجب على القادة أن يصوغوا هذه القيم بدعم المحققين حتى عندما تكون النتائج غير مريحة، وتُشجِّع ثقافة تُقيِّم اللوم المحققين على أن يتعمقوا في فهم جميع العوامل المساهمة، بما في ذلك الظروف التنظيمية المتأخِّرة مثل عدم كفاية التدريب، أو سوء الاتصالات، أو تخفيضات الميزانية التي قد تكون قد أسهمت في الحادث.

إن مفهوم منظمة ]FLT:0[ عالية الموثوقية ]FLT:1] - منظمة تعمل في بيئات معقدة ومعرضة للأخطاء وذات عدد قليل من الحوادث - تؤكد الانشغال بالفشل، والامتناع عن الخبرة، والقدرة على التكيف، وتجعل عمليات التفتيش الذاتي من الآمن للمحققين أن يطعنوا في الافتراضات، وتُقدم تقارير عن وجود مصانع لنقل الطائرات دون خوف، ومن أمثلة ذلك، أن تكون عوامل الرقابة على الطاقة النووية.

ويمكن للمنظمات أيضاً أن تنفذ مجالس السلامة المستقلة ] التي تعكس هيكل هيئات التحقيق الوطنية، وهذه المجالس، التي تتألف من أعضاء من مختلف الشعب والخبراء الخارجيين، وتستعرض الحوادث ذات الخطورة العالية والمفقودين القريبين، وتُبلغ نتائجها مباشرة إلى المسؤول التنفيذي التنفيذي أو المجلس، وتتجاوز المديرين التنفيذيين الذين قد تكون لهم منازعات، وهذا الاستقلال الهيكلي هو ضمان قوي ضد التحيز.

خاتمة

فالاستخدام والحياد ليسا مثاليين مجردين بل متطلبات عملية لإجراء تحقيقات ذات مصداقية في الحوادث الهندسية، ومن خلال وضع بروتوكولات واضحة، وتشكيل أفرقة متنوعة، والحفاظ على الاستقلال الهيكلي، واستخدام أساليب قائمة على الأدلة، والتوثيق الدقيق، وتوفير التدريب المستمر على التحيز، يمكن للمحققين أن يقللوا إلى حد كبير من تأثير التحيزات المعرفية والتنظيمية، كما أن التحديات المشتركة - بما في ذلك الضغوط السياسية، والزوايا القانونية، والقيود على الموارد، والتدقيق في وسائل الإعلام - يمكن أن تدار حسب الأولويات من خلال عمليات الانضباط

ويحقق الاستثمار في هذه الاستراتيجيات فوائد طويلة الأجل: تحليلات أكثر دقة لأسباب الجذور، وتوصيات أكثر فعالية في مجال السلامة، وزيادة ثقة الجمهور، إذ أن النتيجة بالنسبة للمنظمات هي تعزيز ثقافة السلامة والحد من الحوادث المتكررة، فهي تعزز الالتزام بممارسة موثوقة وأخلاقية، وفي نهاية المطاف، لا تقاس سلامة التحقيق بسرعة اختتامه أو شعبية نتائجه، بل تقاس بإسهامه في منع الضرر في المستقبل.

External Resources]: