Introducción: La necesidad crítica de la reconstrucción vascularizada

La reconstrucción craniofacial representa uno de los desafíos más exigentes en la cirugía reconstructiva. Los pacientes presentes con defectos derivados de la ablación tumoral, trauma de alta energía, anomalías congénitas, osteoradionecrosis e infecciones severas. El esqueleto craneofacial es único en su compleja geometría tridimensional, requisitos de carga y relación íntima con estructuras vitales, incluyendo las órbitas,

Este artículo de reconstrucción de los tejidos de los huesos, que se utiliza en el marco de la injerto, se limita fundamentalmente a la neovascularización de la cama receptora. Para defectos superiores a 6-9 cm, o en campos irradiados y escarpados, estos injertos no suelen ser debido a la necrosis central, la infección y la reorción del tejido.

Biología fundamental de la transferencia de bonos vascularizados

El concepto Angiosome y la circulación de los huesos

La base del injerto de hueso vascularizado descansa en el concepto angiosoma, pionero por Taylor y Palmer en los años 80. Este marco mapea el cuerpo en bloques tridimensionales de tejido suministrados por arterias de origen específica. El hueso, como la piel y el músculo, se organiza en angiomas con el suministro sanguíneo periosteal y endosteal constante. Entendiendo estos territorios vasculares permite a los cirujanos diseñar solapas que incluyen un segmento de sangre

Sanación de huesos en injertos vascularizados contra injertos no vascularizados

En injertos no vascularizados, la curación procede a través de un lento proceso de sustitución de escalones, donde el hueso necrótico es reorbido gradualmente y reemplazado por nuevo hueso de la cama anfitriona. Este proceso debilita el injerto temporalmente y puede tomar años para grandes segmentos. En contraste, los injertos de hueso vascularizados se curan mediante la cicatrización ósea primaria en la interfaz de injerto de huésped, idéntica a la cicatrización de fracturación en hueso normal.

La ventaja biológica de mantener células óseas viables mediante transferencia microvascular no puede ser exagerada. Es la diferencia entre recibir un trasplante de hueso y tener su propio hueso reposición con su circulación preservada. (Smith y Cooper, Journal of Reconstructive Microsurgery, 2019)

Evolución histórica de la injerencia de huesos vascularizados craniofacial

Intentos tempranos y injertos no vascularizados

Antes de la era microquirúrgica, la reconstrucción craniofacial dependía de auto injertos no vascularizados, alografts y materiales prótesis. Injertos de costilla, injertos de cresta iliac y injertos de vacuno se empleaban comúnmente. Sin embargo, las tasas de complicación eran altas, especialmente en pacientes irradiados donde la reorción de injerto superaba el 50% en algunas series.

La revolución microquirúrgica: 1970-1990

Los años 70 fueron testigos del nacimiento de la microcirugía clínica. Taylor informó la primera bofetada de fibula gratis para un defecto tibial en 1975. Poco después, la bofetada de fibula se adaptó para la reconstrucción mandibular por Hidalgo en 1989, una publicación histórica que estableció la fibula como el caballo de trabajo para los defectos mandibulares segmentados.

Práctica contemporánea: 2000 a presentar

La era actual se define por la integración de la imagen avanzada, la planificación quirúrgica virtual y la fabricación aditiva. Mapas de angiografía por TC preoperatoria y vasos receptores. Guías de corte específicas para pacientes y placas pre-bendas reducen el tiempo operativo y mejoran la precisión. Navegación intraoperatoria y angiografía verde indocyanina confirman la perfusión. Estos adjuntos han ampliado las indicaciones para injertos ósecos vascularizados para incluir reconstrucción secundaria y salvamento cada vez más compleja.

Tipos de Injertos de Hueso Vascularizados y sus Aplicaciones

Fibula gratis

La fibulosa es la más utilizada injerto de hueso vascularizado en la reconstrucción craniofacial. Atraída de la pierna lateral, la fibula se suministra por la arteria peroneal y sus comitantes de vena. El segmento óseo puede ser de hasta 25 cm de longitud, suficiente para la reconstrucción total de mandibular.

  • defecto ideal:] Defectos mandibulares segmentales √≥ 6 cm, especialmente implicando la simpatía o el cuerpo
  • Proyectos: Longitud, calidad bicortical, remolacha de piel fiable, morbilidad de sitio de donantes bajos cuando se rehabilita adecuadamente
  • Limitations:] Altura limitada para defectos verticales (requiere técnica de doble reborde), potencial para el valgus Hallux y la inestabilidad del tobillo, necesidad de una dissección de perforador septocutáneo cuidadosa
  • Expetos: Tasas de unión del 95-100%, supervivencia de implantes √≥ 90% a 5 años, excelentes resultados estéticos con planificación quirúrgica virtual

Profundas de la arteria iliaca

El colgajo DCIA, cosechado de la cresta ilíaca, proporciona un gran volumen de hueso corticocanceloso con curvatura natural adecuada para la reconstrucción hemimandibular o maxilar. El suministro de sangre se deriva de la arteria iliaca circunflex profunda, que corre a lo largo de la mesa interna del ilio. El músculo oblicuo interno puede ser incluido para el revestimiento mucoso, y la piel se puede tomar con la forma de la ramointegración

  • defecto ideal: Defectos hemimandibulares, defectos maxilares que requieren volumen óseo para la colocación del implante, reconstrucción del suelo orbital
  • Proyecciones: Volumen y calidad de los huesos, curvatura natural, hueso anulatorio abundante para implantes
  • Limitations: Longitud ósea limitada (10-14 cm), paleta de piel voluminosa, morbilidad significativa del sitio de donantes, riesgo de hernia que requiere reparación de malla
  • Expetos: Excelente para la rehabilitación dental apoyada por implantes, reconstrucción combinada de defectos

Flaps escapularios y parascapulares

El sistema escapulario, basado en la arteria escapulular circunflex, ofrece versatilidad chimérica sin igual por otros sitios donantes. La frontera lateral de la escapula proporciona hueso recto, mientras que la punta y el cuerpo pueden ser cosechados para formas más complejas.

  • defecto ideal: Defectos compuestos que requieren de rejillas de piel, hueso, músculo y múltiples (por ejemplo, maxillectomía total con exenteración orbital)
  • Proyectos: Diseño quimérico, pédica larga, múltiples componentes de tejido independiente, enfermedad aterosclerótica mínima
  • Limitaciones:] Calidad ósea inferior para implantes, debilidad de los hombros, incapacidad para realizar cosechas simultáneas (reposición de pacientes requerida)
  • Expecta: Excelente para complejos defectos multicomponentes; papel como segunda línea para la reconstrucción transmitida por implantes

Injertos de radio y Ulna

La bofetada del antebrazo radial, mientras que principalmente una solapa de tejido blando, puede incluir un segmento de radio (la bofetada del antebrazo radial osteocutáneo). Esto proporciona una piel delgada y flexible con un segmento pequeño de hueso, útil para defectos de tamaño pequeño a moderado. Sin embargo, el segmento del radio se limita a 10-12 cm y es propenso a fractura en el sitio de donantes, especialmente si más del 30% de la cosecha descrita

Avances tecnológicos que mejoran los resultados

Planificación quirúrgica virtual e impresión 3D

La planificación quirúrgica virtual ha revolucionado la reconstrucción craniofacial. Los escaneos de alta resolución preoperatorios del esqueleto craneofacial y el sitio de donantes se suben al software de planificación. El equipo quirúrgico realiza una osteotomía virtual del defecto, luego diseña la cosecha de injerto óseo y osteotomías para ajustarse perfectamente a la geometría de defectos.

Para la reconstrucción maxilar, la planificación virtual es particularmente valiosa. Las complejas relaciones tridimensionales de la órbita, la cavidad nasal y el plano oclusal exigen un posicionamiento preciso. Utilizando guías específicos para el paciente, el injerto óseo se coloca con referencia al lado no afectado, y el sobre de tejido blando se envuelve adecuadamente. La capacidad de colocación preplanada del implante dentro del injerto de hueso simplifica aún más la vía reconstructiva.

Evaluación de la Perfusión Intraoperatoria

La agiografía verde indocyanina proporciona una evaluación cualitativa de la perfusión de tejidos en tiempo real. Después de la anastomosis, se inyecta la abofetada con ICG y una cámara infrarroja captura fluorescencia. Se pueden identificar áreas de mala perfusión y revisar las técnicas de anastomosis si es necesario.

Refinementos de la técnica microquirúrgica

El campo de la supermicrosurgery ha permitido anastomosis de vasos menores de 0.8 mm, permitiendo perforador-perforador anastomosis en casos seleccionados. Dispositivos de anastomosis venosa han reducido el tiempo anastomótico y mejorado la patenza. La anastomosis arterial de extremo a lado, en particular al sistema carotídico externo, mantiene el flujo de distal y es preferido en muchas circunstancias.

Base de Resultados y Evidencias Clínicas

Unión de Bony y Supervivencia de Hipo

Una revisión sistemática de la reconstrucción mandibular mediante injertos óseos vascularizados reportó tasas de unión ósea total de 96% para las bofetadas de fibula, 94% para las bofetadas DCIA, y 91% para las solapas escapululares. La pérdida parcial del injerto ocurrió en 3-5% de los casos, con pérdida total en .

Resultado funcional

Los resultados funcionales han sido ampliamente estudiados. La masticación, la deglución y el habla se ven directamente afectados por la calidad de la reconstrucción. La rehabilitación de implantes dentales es posible en la mayoría de los pacientes que reciben injertos óseos vascularizados, con tasas de supervivencia de implantes de 85-95% a 5 años, comparables a la supervivencia del implante en mandible nativo. Competencia oral, capacidad de comer una dieta regular y habla no comprensible se consiguen en el 80-90% de pacientes que completa rehabilitación de pacientes.

Complicaciones

Las complicaciones se clasifican como sitio receptor, sitio de donantes y médico.Las complicaciones del sitio incluyen infección (5-10%), deshidratación de la herida (5-15%), fístula orocutánea (2-5%), y exposición a placa (2-8%). Las complicaciones del sitio del donador varían según tipo de solapa. Para la debilidad de la fibula, la contracción de la gran flexión (10-20%), la vena arterial transitoria (25%) y la rotación crónica

Las tasas de complicación están fuertemente asociadas con factores específicos para el paciente, como el tabaquismo, la diabetes mellitus, la radioterapia previa y el estado nutricional deficiente. La selección y optimización cuidadosa de los pacientes son primordiales para los resultados exitosos. (Tecnologías operativas en cirugía de la carga y el cuello, 2021)

Future Directions and Emerging Technologies

Hilos de hueso de tejido-ingeniero

El objetivo final de la ingeniería de tejidos es crear injertos óseos funcionales sin la morbilidad del sitio donante asociada con la cosecha de tejidos autólogos. Los enfoques incluyen la visualización de células osteógenas (células madre mesenquimales, aspiración de médula ósea) en los andamios naturales o sintéticos (hidroxiapatita, fosfato trical, matriz ósea desmineralizada) y la sembramiento en los factores biorúrúrgicos

Prefabricación de Flaps

La prefabricación de la flauta implica implantar un médiclo vascular en un sitio elegido de donantes, permitiendo la angiogénesis crear una nueva solapa, y luego transferir el tejido ahora vascularizado en ese péndulo. Esta técnica se ha utilizado para crear injertos óseos en forma personalizada colocando un paquete vascular debajo de un injerto óseo en un molde.

Avances en Rehabilitación del Sitio de Donantes

La morbilidad del sitio de donantes sigue siendo una preocupación importante. Las innovaciones en la rehabilitación, incluidos protocolos de terapia física dirigidos, transferencia de tendones profilácticos (por ejemplo, transferencia de tendón de división a la fibula correcta valgus de filapas asociados), y técnicas de cosecha mínimamente invasivas, siguen mejorando los resultados funcionales para los pacientes. El uso de la cosecha asistida endoscópica para la cola DCIA ha sido descrito para reducir el riesgo de recuperación.

Integración de implantes oseointegrados

La tendencia a la colocación inmediata o temprana de implantes en injertos óseos vascularizados está creciendo. Con planificación quirúrgica virtual, la posición de implante y la angulación se puede optimizar en el injerto óseo preoperatoriamente. Diseño asistido por computadora/confeccionado por ordenador (CAD/CAM) fresado de abutos y prótesis definitivas se pueden fabricar antes de la cirugía, permitiendo la carga inmediata en casos seleccionados.

Selección de pacientes y toma de decisiones quirúrgicas

Clasificación de defectos

Los sistemas de clasificación para defectos mandibulares y maxilar ayudan en la selección de solapa. La clasificación Brown para defectos maxilares (tipos I-IV) y la clasificación Joyer para defectos mandibulares (condilo, ángulo, cuerpo, simpatía) son ampliamente utilizados. Un tipo de defecto de ilicoria puede ser reconstruido adecuadamente con un simple injerto de piel o un obturador nasal

Optimización del paciente

Los resultados óptimos dependen de optimizar al paciente antes de la cirugía. El cese de fumar, el apoyo nutricional y el control glucémico son esenciales. Las comorbilidades médicas preexistentes, en particular la enfermedad vascular periférica y la radiación previa, influyen en la selección de solapa. La bofetada de fibula puede contraindicarse si hay una enfermedad vascular periférica significativa o un trauma previo a la pierna.

El papel de la cirugía reconstructiva

El equipo moderno de reconstrucción craniofacial incluye un cirujano microvascular, un cirujano oral y maxilofacial o un otolaringólogo, un prostodóntico, un patólogo de habla y un terapeuta físico. La estrecha colaboración entre estas disciplinas es esencial para lograr los mejores resultados. El cirujano microvascular debe tener una amplia experiencia tanto en la cosecha de flap como en la anastomosis microquirúrgica, así como en la capacidad de manejar complicaciones cuando se presentan.

Conclusión

El desarrollo de injertos de hueso vascularizados ha transformado la reconstrucción craniofacial, proporcionando una restauración fiable, duradera y funcional para los pacientes con los defectos más desafiantes. Desde el trabajo pionero de los microcirujanos tempranos hasta la integración actual de la planificación quirúrgica virtual y la fabricación aditiva, el campo ha progresado a un ritmo impresionante.