Les enquêtes sur les accidents d'ingénierie sont essentielles pour comprendre pourquoi les défaillances se produisent et prévenir les incidents futurs. La crédibilité de ces enquêtes repose entièrement sur la capacité des enquêteurs à demeurer objectifs et impartiaux tout au long du processus. Sans ces principes, les constatations peuvent être biaisées, les causes profondes de la confusion et les améliorations de la sécurité sapées.

Comprendre l'objectivité et l'impartialité

L'objectivité et l'impartialité sont des concepts étroitement liés mais distincts. L'objectivité signifie faire des jugements et tirer des conclusions basées uniquement sur des preuves factuelles, des données empiriques et des analyses logiques, sans opinions personnelles, des influences émotionnelles ou des théories préconçues. L'impartialité, par contre, implique de traiter toutes les parties, des éléments de preuve et des facteurs causaux potentiels de façon égale, sans favoritisme, partialité ou conflit d'intérêts.

Dans le cadre d'une enquête sur un accident technique, l'objectivité garantit que l'analyse de la cause fondamentale est fondée sur la réalité physique, les mesures, les propriétés matérielles, les comportements du système et les procédures documentées. L'impartialité garantit que l'enquête ne distingue pas injustement les individus, les organisations ou les technologies spécifiques sans tenir compte de tous les facteurs contributifs. Ensemble, elles constituent le fondement d'une enquête digne de confiance.

Des exemples historiques soulignent ce point. La Commission Rogers a examiné la catastrophe de la navette spatiale de Challenger (1986) qui a mis en évidence comment les pressions organisationnelles et une culture de pensée collective ont supprimé les opinions dissidentes et l'analyse objective. De même, le Depwater Horizon oil spoild[ (2010) a révélé comment les biais systématiques dans les évaluations de la sécurité et la gestion des risques ont contribué à une défaillance catastrophique.

Stratégies visant à promouvoir l ' objectivité et l ' impartialité

La mise en œuvre de stratégies solides pour préserver l'objectivité et l'impartialité exige des efforts délibérés à chaque étape d'une enquête. Les approches suivantes ont été validées par les principaux organismes d'enquête, notamment le Bureau national de la sécurité des transports (BNSTI), l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI) et diverses sociétés de génie judiciaire.

Établir des protocoles clairs

Les protocoles d'enquête normalisés réduisent au minimum les jugements subjectifs en fournissant un cadre structuré pour la collecte, l'analyse et la communication des données probantes.Ces protocoles devraient définir la séquence de collecte des données, les critères de sélection des méthodes d'analyse et les normes de classification des données probantes.Par exemple, le processus d'enquête NTSB=] suit une approche disciplinée : notification initiale, enquête sur le terrain, analyse des données, détermination de la cause probable et recommandations de sécurité.

Les protocoles devraient également comprendre des listes de vérification préétablies pour la conservation des preuves, les entrevues avec les témoins et la documentation. En respectant un processus répétable et transparent, les enquêteurs réduisent l'influence des biais cognitifs tels que le biais de confirmation, la tendance à rechercher des preuves qui étayent une hypothèse préexistante.

Assembler des équipes diversifiées

La diversité des équipes d'investigation – qui englobe les disciplines d'ingénierie, les antécédents culturels, l'expérience professionnelle et les processus de pensée – réduit le risque de réflexion de groupe et élargit la gamme des hypothèses considérées. La pensée de groupe survient lorsque les membres de l'équipe se reportent à une perspective dominante ou évitent les opinions dissidentes, ce qui conduit à une convergence prématurée sur une explication erronée.

Par exemple, une enquête sur une défaillance structurelle peut être utile pour inclure des experts en sciences des matériaux, en dynamique structurelle, en génie géotechnique et en facteurs humains. Des représentants de différents secteurs fonctionnels de l'organisation (p. ex. conception, exploitation, entretien) peuvent donner des indications que d'autres pourraient négliger.

Les équipes diverses aident également à contrer le biais de la vision , la tendance à considérer les événements passés comme plus prévisibles qu'ils ne l'étaient réellement. Un membre ayant une formation en évaluation probabiliste des risques peut contester des récits linéaires qui simplifient exagérément les interactions complexes du système.

Maintenir l'indépendance

L'indépendance par rapport aux influences externes est peut-être le facteur le plus important d'impartialité.Les enquêteurs doivent être structurellement séparés des parties qui ont un intérêt direct dans le résultat, comme la société qui exploite l'équipement défaillant, le fabricant d'un composant ou l'organisme de réglementation responsable de la surveillance.

Dans de nombreux pays, les enquêtes sur les accidents de transport sont menées par des organismes indépendants comme NTSB (États-Unis), Transportation Safety Board[ (Canada), ou Air Accidents Investigation Branch (Royaume-Uni). Ces organismes opèrent en dehors des structures réglementaires et d'application, s'assurant que leurs constatations sont uniquement motivées par des considérations de sécurité, non pas par des considérations politiques ou commerciales.

Les conflits d'intérêts, qu'ils soient financiers, personnels ou professionnels, doivent être déclarés et réglés. Les enquêteurs ne devraient pas avoir participé à la conception, à l'approbation ou au fonctionnement du système en cours d'enquête.

Utiliser des méthodes fondées sur des données probantes

Les chercheurs devraient prioriser les preuves physiques — les débrures, les fractures, les habitudes d'usure, les enregistreurs de données électroniques, les journaux et les relevés de capteurs — plutôt que les témoignages, qui peuvent être peu fiables en raison de la désintégration de la mémoire ou de l'intérêt personnel.

Les méthodes d'ingénierie légale, telles que analyse des modes et des effets d'échec (FMEA)[, analyse des arbres de défaillance (FTA)[ et modélisation des éléments finis (FEM)[, fournissent des moyens systématiques de tester les hypothèses.Ces méthodes exigent des chercheurs qu'ils énoncent clairement les hypothèses, justifient les choix analytiques et valident les modèles par rapport aux preuves réelles d'échec.

L'analyse des données doit être transparente. Toutes les données brutes doivent être conservées et mises à disposition pour un examen indépendant. Lorsque des méthodes statistiques sont utilisées, la taille de l'échantillon, les intervalles de confiance et les facteurs de confusion potentiels doivent être déclarés. L'utilisation de traces numériques[ – comme les registres des systèmes de contrôle àampille temporelle ou les données GPS – est de plus en plus importante; les enquêteurs doivent vérifier l'intégrité de ces données au moyen de documents cryptographiques ou de documents sur la chaîne de garde.

Tout documenter

La documentation complète fournit une piste vérifiable de l'enquête, permettant à d'autres de vérifier le raisonnement et la reproductibilité des conclusions. Chaque étape – de l'inspection initiale du site au rapport final – doit être consignée avec les dates, les heures, le personnel concerné et les décisions prises.

Si un enquêteur est accusé plus tard de favoritisme, la preuve documentaire peut démontrer que toutes les données pertinentes ont été prises en considération et que la logique de décision était cohérente. Les systèmes électroniques de gestion des enquêtes, tels que ceux utilisés par l'Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA)[, permettent le contrôle des versions, les restrictions d'accès et les registres de vérification.

Formation

Les préjugés humains sont persistants et souvent inconscients. La formation régulière sur les préjugés cognitifs, les normes éthiques et les méthodes d'enquête aide les chercheurs à reconnaître et à atténuer ces tendances.

  • Confirmation biais: La tendance à favoriser la preuve qui confirme les croyances existantes. Les contre-stratégies comprennent la production et la mise à l'essai explicites d'hypothèses alternatives (p. ex., en utilisant des rôles de défenseur de -devil).
  • Concordance avec l'hindsight: La tendance à voir les événements comme inévitables après qu'ils se produisent. La formation devrait mettre l'accent sur l'utilisation de perspectives -avant -en tenant compte de ce qui était connu à l'époque- et décourager un langage comme -devrait connaître.
  • Concordance entre les données disponibles[ : Surconsommation d'exemples faciles à rappeler.Les chercheurs devraient utiliser des revues documentaires systématiques et des bases de données sur les échecs antérieurs pour élargir leur base de données probantes.
  • Praiement d'ancrage[: La tendance à s'ancrer sur l'information précoce. Méthodes de collecte de données structurées qui reportent la formulation d'hypothèses jusqu'à ce que des preuves soient recueillies peut aider.

La formation éthique devrait comprendre des études de cas sur des enquêtes antérieures où le biais a mené à de mauvaises conclusions, comme le MGM Grand fire (1980) où l'accent initial sur l'incendie criminel a retardé la reconnaissance des défaillances de code de construction. La formation devrait également porter sur la NTSB=s Safety Culture Policy, qui met l'accent sur le respect mutuel, la communication ouverte et le respect des opinions dissidentes.

Défis communs et comment les surmonter

Même avec des stratégies solides, les enquêteurs doivent relever d'importants défis pour maintenir leur objectivité et leur impartialité.

Pressions organisationnelles et politiques

Les responsables peuvent faire pression pour obtenir des conclusions qui réduisent la responsabilité ou protègent la réputation de leur division. Les whistleblowers ou les ingénieurs subalternes peuvent craindre des représailles s'ils parlent ouvertement. Pour contrer cela, les organisations devraient établir une culture juste[ où les erreurs de déclaration et les quasi-miss sont encouragées sans crainte de punition.Une charte d'enquête indépendante, approuvée par le conseil, peut désigner qui a le pouvoir de demander des données, qui peut divulguer des conclusions, et comment les renseignements confidentiels sont traités.

Pressions juridiques et de contentieux

Pour protéger l'impartialité, les rapports d'enquête devraient être axés exclusivement sur l'amélioration de la sécurité, non sur l'attribution de la responsabilité ou sur l'établissement de la responsabilité. Les privilèges juridiques (p. ex., sans préjudice ou en cas de litige) peuvent être utilisés pour séparer les documents d'enquête des documents découvrables, mais les enquêteurs doivent s'assurer que les renseignements essentiels à la sécurité sont encore partagés avec les autorités compétentes.

Contraintes liées au temps et aux ressources

Pour y résister, les enquêteurs devraient établir un calendrier qui permette une analyse approfondie. Si des délais sont imposés à l'extérieur, ils doivent être communiqués comme exigences minimales, étant entendu que les constatations préliminaires peuvent être mises à jour à mesure que de nouvelles preuves apparaissent. Un ressourcement adéquat – personnel suffisant, accès aux essais en laboratoire et experts en la matière – est essentiel pour maintenir la rigueur.

Examen public et des médias

Les accidents spectaculaires suscitent un intérêt intense pour les médias, et les enquêteurs peuvent être tentés de fournir des théories précoces pour satisfaire la demande du public.Cela peut enfermer l'enquête dans une direction prématurée.Une stratégie de communication disciplinée – ne faisant que des faits vérifiés et soulignant la nature provisoire des constatations initiales – aide à gérer les attentes externes.

Le rôle de la culture organisationnelle

L'objectivité et l'impartialité ne peuvent être maintenues dans une culture qui punit l'honnêteté ou décourage la dissidence. Les dirigeants doivent modéliser ces valeurs en appuyant les enquêteurs même lorsque les résultats sont inconfortables. Une culture qui valorise l'apprentissage de la responsabilité encourage les enquêteurs à creuser plus profondément et à considérer tous les facteurs contributifs, y compris les conditions organisationnelles latentes comme une formation inadéquate, une mauvaise communication ou des compressions budgétaires qui pourraient avoir contribué à l'accident.

Le concept d'une organisation à haute fiabilité , qui fonctionne dans des environnements complexes et sujets à des erreurs et qui a des accidents remarquablement peu nombreux, met l'accent sur la préoccupation de l'échec, la déférence à l'expertise et la résilience.

Les organisations peuvent également mettre en place des conseils de sécurité indépendants [ qui reflètent la structure des organismes nationaux d'enquête. Ces conseils, composés de membres de diverses divisions et d'experts externes, examinent les incidents et les quasi-incidents de grande gravité. Leurs constatations sont directement communiquées au PDG ou au conseil, contournant les gestionnaires opérationnels qui pourraient avoir des conflits.

Conclusion

L'objectivité et l'impartialité ne sont pas des idéaux abstraits, mais des exigences pratiques pour des enquêtes d'accidents d'ingénierie crédibles. En établissant des protocoles clairs, en réunissant des équipes diverses, en maintenant l'indépendance structurelle, en utilisant des méthodes fondées sur des données probantes, en documentant de façon approfondie et en offrant une formation continue sur les préjugés, les enquêteurs peuvent réduire considérablement l'influence des préjugés cognitifs et organisationnels.

Pour les organisations, le résultat est une culture de sécurité plus forte et moins d'incidents répétés. Pour la profession d'ingénieur, elle renforce l'engagement à une pratique fiable et éthique. En fin de compte, l'intégrité d'une enquête n'est pas mesurée par la rapidité de sa conclusion ou la popularité de ses conclusions, mais par sa fidélité aux faits et sa contribution à la prévention des dommages futurs.

Ressources extérieures: