Le rôle des scanners Ct dans la détection et la surveillance des manifestations pulmonaires de Covid-19

Parmi les modalités d'imagerie disponibles, les scanners de tomographie calculés (CT) sont devenus la pierre angulaire de l'évaluation de la gravité et de la progression des manifestations pulmonaires causées par le CoV-2 du SRAS. Bien que les tests de réaction en chaîne à la transcriptase inverse (RT-PCR) demeurent la norme aurifère pour le diagnostic, l'imagerie par CT offre des vues rapides et détaillées sur la section du parenchyme pulmonaire, permettant aux cliniciens de détecter les premiers changements, de guider les décisions de triage et de suivre l'évolution des maladies.

Comprendre les scans de CT et leur rôle dans l'évaluation pulmonaire

Les scanners multidétecteurs modernes CT (MDCT) acquièrent des tranches minces (=1 mm) qui permettent la reconstruction dans les plans coronaux et sagittaux, fournissant une compréhension tridimensionnelle de l'anatomie pulmonaire. Pour l'évaluation COVID-19, le CT à haute résolution non contrastante (HRCT) de la poitrine est généralement effectué, car les agents de contraste ne sont pas systématiquement nécessaires pour évaluer les opacités parenchymiques. HRCT='s résolution spatiale supérieure le rend extrêmement sensible aux changements subtils de l'atténuation pulmonaire, tels que les opacités de verre au sol (GGO), qui sont parmi les premiers signes de pneumonie COVID-19. La technique permet également de quantifier l'étendue de la maladie par des systèmes de notation visuelle ou automatisée, comme le score de gravité du CT, qui est en corrélation avec les résultats cliniques et a été utilisé pour stratifier les patients pour des soins intensifs.

Résultats de la CT dans la pneumonie COVID-19

Modèles d'imagerie classiques

Les résultats typiques de la TDM chez la pneumonie COVID-19 ont été bien caractérisés par de grandes séries et des méta-analyses. Le patron le plus courant est le GGO bilatéral, périphérique et basal prédominant, souvent avec une morphologie arrondie. Les opacités du verre de sol représentent des zones d'atténuation accrue qui ne masquent pas les marques bronchovasculaires sous-jacentes, reflétant un remplissage partiel de l'espace aérien, un épaississement interstitiel ou un oedème.

• Pavage en phase de rasée: GGO avec épaississement interlobulaire et intralobéaire superposé, créant un motif mosaïque. Cette découverte suggère une inflammation plus sévère et a été associée à un pronostic pire.
• Signe halo inverse (signal atoll):[ Un GGO central entouré d'un anneau de consolidation, vu dans l'organisation de la phase de pneumonie.
• Bandes subplérales et réticulations:[ Opacité linéaire parallèle à la plèvre, souvent observée pendant la phase fibrotique.
• Bronchograms d'air: Bronchis remplis d'air dans un poumon consolidé, indiquant des voies respiratoires brevetées entourées de parenchymes denses.
• Épaisseur ou épanchement pleural :[ Moins fréquent dans le COVID-19, mais peut survenir dans les cas graves; l'épanchement pleural est plus typique de la superinfection bactérienne.

Ces modèles ne sont pas pathognomoniques, mais lorsqu'ils sont combinés à une présentation clinique et à un contexte épidémiologique approprié, ils appuient un diagnostic de pneumonie COVID-19. La déclaration de consensus de l'expert de l'ARNRS a classé les résultats de la TDM en données typiques, indéterminées et atypiques pour la COVID-19, en guidant le langage de déclaration et en réduisant la variabilité inter-lecteurs.

Répartition et notation

La pneumonie COVID-19 présente généralement une distribution périphérique et postérieure prédominante, les lobes inférieurs étant le plus fréquemment touchés. L'implication bilatérale est signalée dans plus de 80 % des cas. L'étendue de la maladie est souvent quantifiée à l'aide d'un score de sévérité de CT (CT-SS) qui attribue un score de 0 à 5 pour chacun des cinq lobes pulmonaires en fonction du pourcentage d'opacification (0: aucun, 1: <5%, 2: 5%–25%, 3: 25%–50%, 4: 50%–75%, 5: >75%).

Rôle diagnostique de la CT par rapport à la RT-PCR

Au début de la pandémie, le TDM a été proposé comme outil de dépistage en raison de sa grande sensibilité (souvent rapportée >90% chez les patients symptomatiques), en particulier dans des milieux où la capacité de PCR est limitée. Cependant, il a une spécificité moindre, car de nombreuses pneumonies virales (p. ex. grippe, adénovirus) peuvent imiter les résultats du TDM COVID-19.Une méta-analyse par Kim et al. (2020) dans ] a trouvé une sensibilité commune de 94 %, mais une spécificité de 37 % pour le diagnostic du TDM lorsqu'on utilise le RT-PCR comme référence.

Surveillance de la progression et des complications de la maladie

Les examens de TDM en série sont utiles pour suivre l'évolution temporelle de la maladie pulmonaire COVID-19. Au cours de la première semaine, des GGO et de petites consolidations apparaissent; au cours de la semaine 2-3, les pics de maladie avec consolidation accrue et pavage fou; après 3 semaines, la résolution ou la fibrose peuvent survenir.

• Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SAR):[ Diffuser les opacités bilatérales avec les bronchogrammes d'air et la consolidation dense, nécessitant souvent une ventilation mécanique.
• thromboembolie pulmonaire: L'angiographie pulmonaire du CT (ACTC) est indiquée lorsqu'il y a suspicion clinique; le COVID-19 est associé à une incidence élevée d'événements thrombotiques.
• Panaison bactérienne ou fongique secondaire:[ Développement de nouvelles cavités, épanchement pleural ou niveaux de fluide atmosphérique.
• Modifications fibrotiques: Bronchiectasis de traction, bandes parenchymiques et accouplement du miel chez les patients qui développent une fibrose post-COVID, en particulier chez ceux qui ont une récupération prolongée.

Une étude dans Rapports scientifiques[ a démontré que le score de CT combiné à des biomarqueurs inflammatoires a amélioré la prédiction de la progression de la maladie chez les patients hospitalisés.

Avantages et limites de la CT dans COVID-19

Avantages

• Haute sensibilité: Indique les premiers changements parenchymiques avant que les symptômes apparaissent ou PCR devient positif.
• Acquisition rapide : Un CT thoracique peut être obtenu en moins de 30 secondes, réduisant ainsi le temps de respiration du patient et réduisant l'artéfact de mouvement.
• Tarification quantifiable:[ La notation objective permet une comparaison longitudinale et contribue à la recherche et aux essais cliniques.
• Détection des autres diagnostics : Le TCM peut identifier d'autres causes de symptômes respiratoires (p. ex. insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, cancer du poumon primaire) et guider un traitement approprié.

Limites

• Exposition à la radiographie :[ Malgré les techniques de réduction de la dose, un CT thoracique délivre généralement de 1 à 5 mSv, ce qui n'est pas négligeable, surtout pour les patients plus jeunes ou ceux qui nécessitent des analyses multiples.
• Spécialités préoccupantes:[ Une dépendance excessive à l'EC peut conduire à des faux positifs, en particulier dans les régions où la prévalence de la COVID-19 est faible.
• Le contrôle de l'infection:[ Les patients doivent être transportés dans la suite CT, exigeant des protocoles de décontamination stricts pour prévenir les infections croisées.
• Ressource intensive: Les scanners CT nécessitent du personnel formé et de la maintenance; pendant les surtensions, la disponibilité peut être limitée.
• L'intelligence artificielle (AI) aide :[ Bien que des algorithmes d'IA aient été développés pour automatiser la détection et la notation de la gravité, leur généralisation dans les populations et les fournisseurs de CT reste à l'étude.