Le rôle des entrevues avec des témoins dans les enquêtes sur les accidents de génie

Les témoins ont des témoignages qui offrent un contexte humain que les données techniques ne peuvent saisir. Les actions de l'opérateur, les conditions environnementales, les pannes de communication et les facteurs comportementaux ne deviennent souvent clairs que par des entrevues avec ceux qui étaient présents avant, pendant et après l'incident.

Les enquêteurs qui se rendent dans des entrevues sans préparation risquent de manquer de détails subtils mais critiques qui pourraient identifier les causes profondes et empêcher la récurrence. Cet article décrit les meilleures pratiques pour mener des entrevues efficaces dans les enquêtes sur les accidents d'ingénierie, y compris la préparation, la technique, la documentation et le suivi.

Préparation avant l'entrevue

Il est essentiel de bien préparer les entrevues pour que les gens puissent consulter tous les rapports d'incident, les dossiers de sécurité et toutes les conclusions préliminaires avant de parler avec un témoin. Plus vous comprenez le contexte physique de l'accident, mieux vous êtes outillé pour poser des questions significatives sur ce que les gens ont observé et fait.

Collecte de renseignements généraux

Commencez par recueillir toutes les pièces de documentation relatives à l'incident, y compris les rapports d'incident initiaux, les registres d'entretien de l'équipement, les dossiers de quart, les résultats d'inspections de sécurité, les dossiers de formation du personnel concerné et toute analyse préliminaire des preuves physiques.

Identifier les personnes interrogées et établir les priorités

Tous les témoins n'ont pas besoin de la même profondeur ou de la même urgence d'interroger. Créez une liste de tous ceux qui étaient présents pendant l'accident, les classant par la proximité de l'événement, les connaissances techniques et le rôle. Priorisez ceux qui ont participé directement aux opérations qui ont mené à l'incident, car leurs souvenirs peuvent être les plus sensibles au temps.

Élaboration d'un cadre de questions

Préparez une liste de questions ouvertes conçues pour encourager des réponses détaillées et narratives. Évitez les questions auxquelles vous pouvez répondre par un simple oui ou non. Au lieu de cela, utilisez des instructions telles que “Décrivez ce que vous avez vu dans les moments avant le son de l'alarme” ou “Walk me à travers les étapes que vous avez prises après avoir remarqué la lecture anormale.” Préparez également des questions de vérification technique spécifiques aux systèmes d'ingénierie en cause, comme des questions sur les lectures de pression, les positions de soupapes ou les alarmes de panneau de commande.

Configuration logistique

Choisissez un endroit calme et privé pour l'entrevue où les interruptions sont peu probables. Si possible, effectuez l'entrevue dans un espace neutre plutôt que sur le site de l'accident ou dans le bureau d'un gestionnaire, car la dynamique de puissance peut influencer la liberté de parole d'un témoin.

Conduite de l'entrevue

Au cours de l'entrevue, créez un environnement confortable pour promouvoir l'honnêteté et l'ouverture. Commencez par des questions générales pour établir des rapports, puis passez graduellement à des détails précis. Utilisez des questions ouvertes comme “Pouvez-vous décrire ce que vous avez vu?𔄢 ou “Quelles mesures avez-vous prises?𔄢 pour laisser le témoin raconter leur histoire dans leurs propres mots avant de vous concentrer sur des détails plus étroits.

Établir la confiance et réduire l'anxiété

Les enquêtes sur les accidents du travail peuvent être stressantes pour les témoins, en particulier ceux qui craignent la faute ou les mesures disciplinaires. Commencez chaque entrevue en précisant clairement le but : comprendre ce qui s'est passé pour prévenir les incidents futurs, ne pas attribuer la faute. Soulignez que le but est d'améliorer la sécurité et que les réponses honnêtes et complètes sont la contribution la plus précieuse que le témoin puisse apporter.

Techniques de remise en question

Écoutez activement, prenez des notes détaillées et évitez les questions principales qui pourraient biaiser les réponses.Les questions principales intègrent des hypothèses qui peuvent façonner ce que rappelle un témoin. Au lieu de demander “La valve a-t-elle échoué lorsque vous l'avez tournée?𔄢 demandez “Que s'est-il passé lorsque vous avez tourné la valve?𔄢[ Si des éclaircissements sont nécessaires, posez des questions de suivi comme “ Pouvez-vous expliquer cette partie plus loin?𔄢 ou “Qu'avez-vous vu sur l'écran à ce moment exact?𔄢

Utilisez la technique d'entrevue cognitive, validée dans les contextes d'investigation médico-légale et d'enquête sur les accidents, qui encourage les témoins à rétablir mentalement le contexte de l'événement : ce qu'ils ont vu, entendu, senti, ressenti, ainsi que ce qu'ils pensaient et faisaient.

Gestion des conversations difficiles

Certains témoins peuvent être réticents à parler, soit par peur, confusion, ou un désir de protéger leurs collègues. Si vous rencontrez une résistance, répéter le but de l'enquête et mettre l'accent sur la confidentialité lorsque la loi le permet. Évitez d'insister agressivement, car cela peut faire fermer complètement un témoin. Demandez plutôt s'il y a une préoccupation particulière et traitez-le directement. Si un témoin devient émotionnel, arrêtez l'entrevue, offrez de l'eau et laissez-lui le temps de se composer.

Traitement de différents types de témoins

Les témoins peuvent varier considérablement, y compris les passants, les opérateurs, les superviseurs, le personnel de maintenance et les ingénieurs qui ont conçu les systèmes concernés. Chacun peut avoir des perspectives et des niveaux différents de connaissances techniques.

Opérateurs directs et personnel de première ligne

Les opérateurs qui contrôlaient l'équipement au moment de l'accident ont les connaissances les plus immédiates sur l'expérience. Ils peuvent décrire ce qu'ils ont vu sur les panneaux de contrôle, les sons qu'ils ont entendus, les mesures qu'ils ont prises et ce qu'ils croyaient être en train de faire. Cependant, ils peuvent ne pas avoir une compréhension large de la conception globale du système ou de la chaîne d'événements qui ont mené à l'accident.

Superviseurs et gestionnaires

Les superviseurs ont généralement une vision plus large des opérations, y compris les horaires de travail, les niveaux de formation et la conformité aux procédures. Ils peuvent être conscients des solutions de rechange ou des pratiques informelles qui s'écartent des procédures écrites.

Ingénieurs de conception et experts techniques

Les ingénieurs qui ont conçu ou entretenu l'équipement peuvent expliquer comment les systèmes sont conçus pour fonctionner et où il peut exister des modes de défaillance. Ils sont précieux pour comprendre les contraintes techniques, les hypothèses de conception et les vulnérabilités connues.

Bénéficiaires et témoins secondaires

Les personnes présentes mais non directement impliquées peuvent remarquer des facteurs environnementaux que les opérateurs manquent : odeurs inhabituelles, sons, vibrations ou comportements d'autrui. Leurs récits peuvent corroborer ou contester la chronologie établie par les témoins primaires.

Documenter et analyser les témoignages

Une documentation précise est cruciale. Consigner les entrevues avec permission, prendre des notes détaillées et envisager d'enregistrer audio ou vidéo pour plus de clarté. Ensuite, analyser les témoignages pour des thèmes communs, des divergences et des détails techniques qui peuvent expliquer la cause de l'accident.

Méthodes d'enregistrement

L'enregistrement audio est la norme d'or pour préserver les témoignages in extenso, mais il exige un consentement et une explication claire de la façon dont l'enregistrement sera utilisé. L'enregistrement vidéo capture le langage corporel et les démonstrations visuelles des actions, qui peuvent être utiles lorsque les témoins décrivent des tâches physiques. Les notes écrites doivent toujours être prises comme sauvegarde, capture des déclarations clés, des horodatages et des repères non verbaux.

Bâtir un calendrier à partir du témoignage

Après chaque entrevue, extraire les séquences d'événements et créer un calendrier qui cartographie ce que chaque témoin a signalé. Recherchez des points de convergence où plusieurs témoins s'entendent sur des événements clés, car ils sont probablement fiables. Différents drapeaux pour l'enquête de suivi. Une divergence entre deux témoins peut indiquer une erreur de mémoire, un point de vue différent ou une omission intentionnelle.

Identifier les thèmes et les facteurs contributifs

Plusieurs personnes ont-elles mentionné des étiquettes de panneaux de commande déroutants? Plusieurs opérateurs ont-ils signalé qu'une alarme particulière était ignorée parce qu'elle avait souvent déclenché de faux messages? Ces thèmes mettent en évidence des problèmes systémiques qui ont pu contribuer à l'accident. Utilisez une méthode d'analyse structurée comme l'analyse des causes profondes ou l'analyse des arbres de failles pour relier les témoignages à des preuves physiques et des défaillances procédurales.

Procédures après l'entrevue

Examiner rapidement tous les renseignements recueillis. Faire des renvois aux comptes de témoins avec des preuves physiques et des rapports techniques. Faire un suivi auprès des personnes interrogées si de nouvelles questions se posent ou des éclaircissements sont nécessaires.

Examen immédiat et identification des lacunes

Dans les 24 heures suivant chaque entrevue, examinez vos notes et vos enregistrements alors que les souvenirs sont encore frais. Identifier les lacunes dans le calendrier ou les détails techniques qui nécessitent des éclaircissements. Comparez chaque témoignage à la preuve physique. Par exemple, si un témoin dit qu'un manomètre lisait 150 psi, mais que l'enregistreur de données montre 120 psi, cette différence doit être examinée.

Entrevues de suivi

De nouvelles questions apparaissent souvent après que les entrevues initiales soient comparées entre elles et contre des preuves physiques. Effectuer des entrevues de suivi au besoin, en se concentrant sur des points précis non résolus. Continuer à cibler les suivis et à les résumer.

Chaîne de la garde et des considérations juridiques

Les dossiers d'entrevue, y compris les notes, les enregistrements et les transcriptions, peuvent faire partie d'une procédure judiciaire ou d'une enquête réglementaire. Maintenir une chaîne de garde claire pour tous les documents. Entreposer les dossiers en toute sécurité et contrôler l'accès pour prévenir les manipulations.

Considérations juridiques et éthiques

Les entretiens d'accident technique se déroulent dans un cadre juridique et éthique que les enquêteurs doivent respecter.Les témoins ont des droits qui varient selon leur juridiction, y compris le droit de refuser un entretien, le droit d'avoir une représentation juridique et, dans certains cas, le droit d'éviter l'auto-incrimination.

Dans de nombreux pays, les dossiers d'enquête sur les accidents peuvent être divulgués pendant les procédures judiciaires ou réglementaires. Soyez honnête quant aux limites de confidentialité. Si un témoin admet une violation de la loi ou de la politique pendant l'entrevue, ces renseignements peuvent devoir être communiqués à l'interne ou aux autorités. Avoir une politique claire en place pour traiter ces divulgations avant de commencer les entrevues.

L'interrogatoire éthique signifie également éviter la coercition, l'intimidation ou les promesses de clémence en échange de témoignages. L'intégrité de l'enquête dépend de la crédibilité des témoignages, et toute perception de pression indue sapera les conclusions.

Formation et perfectionnement des chercheurs

Les organisations qui mènent des enquêtes sur les accidents d'ingénierie devraient investir dans la formation officielle de leurs enquêteurs. Les sujets à aborder comprennent les techniques d'entrevue cognitive, la formulation de questions, l'écoute active, la communication interculturelle et la sensibilisation juridique. Les exercices de jeu de rôles qui simulent des scénarios d'entrevue difficiles, comme des témoins réticents ou des comptes contradictoires, sont particulièrement efficaces pour renforcer les compétences.

Les enquêteurs devraient également recevoir une formation sur les systèmes techniques auxquels ils sont susceptibles de se heurter. La capacité de poser des questions éclairées sur les récipients sous pression, la logique de contrôle, les charges structurales ou les procédés chimiques dépend d'une compréhension de base des principes techniques.L'association d'experts techniques avec des enquêteurs formés est souvent l'approche la plus efficace pour les enquêtes complexes.

Au fil du temps, les organisations peuvent élaborer des guides internes sur les meilleures pratiques adaptés à leur secteur d'activité et à leur contexte opérationnel.Pour de plus amples renseignements sur les méthodes d'enquête structurées, L'Institution of Chemical Engineers publie des guides d'enquête sur les incidents qui comprennent des protocoles d'entrevue détaillés et Occupational Safety and Health Administration (OSHA)[ fournit des ressources sur les enquêtes sur les accidents du travail qui s'appliquent à toutes les disciplines du génie.

Conclusion

L'entretien efficace est un élément essentiel de l'enquête sur les accidents en génie. En préparant soigneusement, en menant des entrevues respectueuses et ouvertes et en analysant soigneusement les témoignages, les enquêteurs peuvent découvrir les causes profondes des incidents et contribuer à des pratiques d'ingénierie plus sécuritaires.

Une entrevue bien conduite permet de saisir non seulement ce qui s'est passé, mais aussi pourquoi, révélant les décisions, les hypothèses et les conditions qui ont préparé le terrain à l'échec. Les organisations qui investissent dans les techniques d'entrevue et la formation des enquêteurs renforcent leur culture de sécurité, une culture dans laquelle chaque incident devient une occasion d'apprendre et d'améliorer.