מבוא

שיטת 5 Whys היא אחד הכלים הפשוטים ביותר אך היעילים ביותר העומדים לרשות מהנדסים לניתוח שורש.מקור מערכת הייצור של טויוטה ופופולרי על ידי טאיצ'י אונו, שיטה זו כוללת לשאול "למה שוב ושוב - באופן זמני חמש פעמים - עד שגורם היסוד לבעיה מופיע.כאשר הוא יכול למנוע כשלים חוזרים, להפחית את הפסולת, ולהניע את השיפור המתמשך בהנדסת מכונות לפיתוח תוכנה.

למרות הפשטות לכאורה שלה, צוותי הנדסה רבים נאבקים להשיג תוצאות ארוכות טווח מ-5 הסיבות.הם עוצרים מוקדם מדי, נופלים טרף להטיה קוגניטיבית, או לא מעורבים האנשים הנכונים.התוצאה היא תיקון ברמה פני השטח שמתייחס לסימפטומים במקום סיבות שורש. מאמר זה בוחן את המלכודות השכיחות ביותר נתקלו כאשר משתמשים ב-5 הסיבות בהקשר הנדסי ומספק אסטרטגיות מעשיות להתגבר על כל אחד על ידי פתרון מחדש של טכניקות אלה, כדי לשפר את האפקטיביות שלך.

הבנת שיטת 5 הסיבות

הנחת היסוד של חמשת הסיבות היא פשוטה: להתחיל עם הצהרה ברורה של הבעיה, ואז לשאול "למה זה קרה?", לכל תשובה, למקד עמוק יותר על ידי לשאול עוד "למה?", עד שתגיעו לתוצאה שניתן לטפל בה בפעולה נכונה. "חמש" הוא מדריך, לא כלל - בעיות מסוימות עשויות לדרוש פחות שאלות, אחרים עשויים לדרוש יותר.

בהנדסה, הטכניקה משמשת לעתים קרובות כחלק ניתוח שורש (RCA) לצד כלים אחרים כגון דיאגרמות של דגים, ניתוח עץ פגומה, או FMEA. זה עובד הכי טוב כאשר הבעיה היא יחסית הכלולה, והצוות יש ידע ישיר של התהליך.לדוגמה, אם מזרז קריטי ממשיך רופף על קו הייצור, 5 הסיבות עלולות להוביל מ"מבריונים" אלה "לאפשר" כדי "לתקן" לאחר אימון לא ניתן לתקן" לאחר אימון ספציפי.

למרות מקורותיה בייצור, הטכניקה מותאמות באופן נרחב להנדסת תוכנה, הנדסה אזרחית והנדסת מערכות.הכוח שלה הוא לכפות צוותים לחפש מעבר לחולשות המערכתיות הברורות וגלויות.

אתגרים משותפים כאשר החלים את 5 הסיבות בהנדסה

אפילו מהנדסים מנוסים יכולים ליפול למלכודת המתערערת את יעילותם של חמשת הסיבות.למטה הם האתגרים המשמעותיים ביותר, כל אחד מהם הסביר עם דוגמאות קונקרטיות מהגדרות הנדסיות אמיתיות.

1.עצור בגורמים סימפפטומטיים (סופרפיציאליים)

הטעות השכיחה ביותר היא סיום רצף השאלה בקרוב מדי.מהנדסים מזהים סיבה שנראה סביר לעצור את התהליך מבלי לבדוק אם שורש עמוק יותר גורם קיים.לדוגמה, צוות חוקר כשל משאבה עשוי לענות על "מדוע?"עם "המפיץ המבולש מתגלה" אם הם עוצרים שם, הם פשוט יחליפו את המפיץ.

ניתוח שטחי זה מוביל לכישלונות חוזרים כי הפעולה התקינה רק מתייחסת לסימפטום.הארגון משקיע זמן וכסף בתיקון שיכשל שוב, תוך ניצול תסכול ודיכוי הניקוד בתהליך RCA.

2. אישי וארגון

ביסאס הוא אתגר מתפשט בכל ניתוח מונע אנושי.מהנדסים יכולים לנווט ללא מודע את השאלות כלפי גורמים התואמים עם אמונותיהם הקודמות, האינטרסים של המחלקה, או הרצון להימנע מהאשמה.הטיה אישור, בפרט, יכול לגרום צוות להתמקד רק בראיות התוויות הראשוניות שלהם תוך התעלמות מהנתונים סותרים.

לדוגמה, במסגרת הנדסת תוכנה, צוות עשוי להאשים את ההתרסקות בשרת על "זיכרון רגיש" כי זה מה שהם חשדו מלכתחילה.הם עוצרים אחרי אחת או שתיים למהות, לעולם לא לשאול מדוע השימוש בזיכרון זינק.אם הם לחצו עליו, הם עלולים למצוא דליפת זיכרון שהוצגה על ידי קוד עדכני מבצע.

התרבות הארגונית ממלאת תפקיד גם בסביבות שבהן האשמה מוקצה במהירות, מהנדסים עשויים לייצר שורש שיגן על עצמם או על עמיתיהם.עיוות זה יכול להפוך את 5 הסיבות לאימון אשמה ולא הזדמנות למידה אמיתית.

חוסר שיתוף פעולה של צוות ונקודות מבט הפוכה

5 הסיבות מבוצעות לעתים קרובות על ידי מהנדס יחיד או קבוצה קטנה, הומוגנית.כאשר אותם אנשים שעובדים עם הבעיה מדי יום שואלים את השאלות, הם עלולים להתעלם מגורמים שמישהו מדיסציפלינה אחרת היה לזהות מיד מהנדס מכני לא יכול לשקול לוגיקה בקרת חשמל כגורם תורם; מפעיל לא יכול להיות מודע להחלטות עיצוב שנעשו לפני שנים.

ללא שיתוף פעולה, הניתוח הופך ל- Tunnel-visioned. Studies in פתור בעיות מראה באופן עקבי כי צוותים חוצה תפקוד מייצרים יותר שורש זיהוי גורם בסיסי.היעדר נקודות מבט מגוונות מזיק במיוחד כאשר הבעיה משתרעת על מספר תחומים - לדוגמה, בעיה רטט במכונה רוטטת יכול לכלול התחדשות מכנית, סיכה, שליטה במערכת, עיצוב. מהנדס יחיד הוא לא סביר לחקור את כל הנתיבים האלה.

4.תסמינים מרתיעים עבור גורמים

הקשור לניתוח שטחי הוא הנטייה לרשום סימפטומים כאילו הם היו שורש גורמים.מהנדסים עשויים לרשום "זמן גבוה מדי" כגורם כאשר זה למעשה סימפטום של כשל מערכת קירור. 5 למה יש להיזהר להבדיל בין מה שנצפה (symptoms) לבין מה המיוצר על ידי מנגנון בסיסי (מהסיבה).

בלבול זה עולה לעתים קרובות כאשר הבעיה הצהרה עצמה מעורפלת.אם צוות מתחיל עם "המכונה הפסיקה לעבוד", הראשון למה יכול להיות "כי זה מחממת יתר" הוא סימפטום, לא סיבה.הקבוצה חייבת להמשיך לשאול מדוע זה מחממת יתר על המידה.אלא אם כן הם מנסחים מחדש את השאלה כדי לכפות קשר סיבתי, הם יישארו תקועים ברמת הסימפטום.

5.סקוט קרייפ וOver-Analysis

בעוד שחוסר עומק הוא נפילה נפוצה, כמה קבוצות ללכת רחוק מדי לכיוון השני, רודף גורמים לאזורים שאינם יכולים לטפל או לא רלוונטי לבעיה המיידית. 5 למה לא דורש מיפוי כל גורם תורם בחזרה למקור היקום.מלכודת קלאסית שואלת "למה?", כל כך הרבה פעמים שהצוות בסופו של דבר מספיק כדי לשאול הנחות יסוד של העסק - כגון "למה החברה החליטה להשתמש בספק פשוט יותר?"

מעבר לאנליזה מבזבז זמן וממוקדת בתכלית שניתן לשלוט בה או להשפיע עליה.אם התשובה לחמישית מדוע מצביעה על גורם מחוץ לסמכות הצוות (למשל, תקנות ממשלתיות), הניתוח צריך לעצור בשלישית מדוע ולהציע פעולה בתוך תחום ההשפעה של הצוות.

אסטרטגיות כדי להתגבר על אתגרים אלה

כל אחד מהאתגרים לעיל יכול להיות מופחת באמצעות תרגול מכוון ושיפורים מבניים לתהליך 5 למהות. צוותי הנדסה המייצרים באופן עקבי RCAs יעילים לאמץ את האסטרטגיות הבאות.

1.הנדסה את החקירה העמוקה עם חוק "חמש הסיבות"

כדי להילחם בניתוח שטחי, לאכוף את הכלל כי הצוות חייב לשאול "למה?" לפחות חמש פעמים, גם אם שלושת התשובות הראשונות נראה משכנע.תרשום כל תשובה ולהמשיך עד שהתשובה האחרונה לא יכולה להיות באה לידי ביטוי כגורם, אלא כמצב מערכתי - כגון "לוח הזמנים של תחזוקה מונעת שלנו אינו כולל בדיקה זו" או "המפרט של העיצוב לא היה צורך במתן מענה לרכבת".

אחת הדרכים היעילות היא לצמד את 5 הסיבות עם ההרחבה:0 גרם ותוצאה דיאגרמה 1 [ליצור תרשים של דגים קודם כדי למפות את כל הגורמים האפשריים, ולאחר מכן להשתמש ב-5 הסיבות למקדח על הענפים הסבירים ביותר.זה מונע הפסקת מוקדם על ידי מתן תזכורת חזותית כי קיימים מספר נתיבים סיבתיים.

פוסטר אובייקטיביות באמצעות נתונים והתאמה

כדי להפחית את ההטיה, לקרקע כל תשובה בראיות ניתנות לאימות, נדרש הצוות לשאול "איך אנחנו יודעים שזה נכון?", אם מישהו אומר "השסתום נכשל בגלל קורוזיה", לבקש את דוח הביקורת או ראיות מיקרוגרף.אם אין נתונים, ציין זאת כשערה ויזום מאמץ איסוף נתונים ממוקד לפני סיום השורש.

מצריך אישור נייטרלי שאין לו את התוצאה.תפקידו של אדם זה הוא לאתגר הנחות, הפניה כאשר מופיעה ההטיה, ולהבטיח שלכל חבר צוות יש קול שווה.ארגונים רבים משתמשים במניפסטים מאומנים RCA, אשר מסתובבים בין הקבוצות כדי לשמור על אובייקטיביות.המנח יכול גם לשמור על הקבוצה מפגיעה באשמה על ידי דחיית שאלות באופן לא-מכוון, מה אפשר לקרות בתהליך הזה כדי "לכישלון" להתרחש?"

בנה צוותים של הצלב ועודד שיתוף פעולה

לעולם אל תערוך ניתוח של 5 סיבות עם רק האנשים הקרובים ביותר לבעיה.בודד לפחות אדם אחד ממחלקה אחרת או מומחיות טכנית. עבור כישלון מכני, להזמין עמית מהנדסת איכות, תחזוקה, תפעול, ואם אפשר, תכנון הנדסה. עבור באג תוכנה, כולל בודק, מנהל מוצר, ואולי מהנדס אבטחה.

לוח זמנים ייעודי 45 דקות ישיבה עבור 5 למהות, ולהשתמש בכלי שיתוף פעולה לבן או דיגיטלי כדי ללכוד את שרשרת ההיגיון בזמן אמת, לוודא כי כל המשתתפים מבינים שהם צפויים לתרום הן שאלות ותשובות, לא רק להתבונן.אם משתתף נשאר שקט, המנחה צריך להדריך אותם: "מנקודת המבט שלך, האם יש גורם נוסף שלא חשבנו?"

4. סיבות שונות מסימפטומים עם הצהרות בעיות ברורות

לפני תחילת 5 הסיבות, להשקיע זמן בהפעלת הצהרה מדויקת, מבוססת נתונים במקום "המכונה הפסיקה לעבוד", נכתב "קו הייצור ירד במשך 47 דקות ב-15 במרץ, כי המשאבה הקרנית איבדה לחץ" הצהרה טובה מתארת את הסטייה, ההשפעה, ואת העובדות הידועות.זה מונע את הצוות לבצע תסמינים לא נכונים.

בנוסף, השתמש בגישה דו-קולית: בצד שמאל, רשימת הבעיה וכל תשובה מאוחרת; מימין, שימו לב אם כל תשובה היא סימפטום או סיבה.אם משהו בצד ימין הוא תווית סימפטום, זה מצביע על השאלה טרם הגיעה לצוותי הרכבת כדי לסמן במפורש "סימפטום" או "מכי" אחרי כל תשובה כדי לבנות מודעות.

5.הצבת גבולות ל-SECP ולפעולות

כדי למנוע אנליזה יתר, להגדיר את הגבולות של RCA למעלה. מסכים כי הצוות יפסיק ברגע שהם מזהים סיבה העומדת בשני קריטריונים: (א) זה פעולה על ידי הצוות או הארגון, ו (ב) תיקון זה ימנע הישנות של הבעיה הספציפית.אם לאחר חמש מדוע הצוות מגיע לגורם שונה, הם צריכים לחזור ולשאול אם למה קודם לכן החמיץ שוק זה לעתים רחוקות, אך ורק גורם זה עשוי להיות מעצורים, אך ורק סוג של שינוי.

השתמש בשער החלטה: לפני המעבר למה הבא, שאל "אם נתקן את הסיבה הזו, האם הבעיה המקורית תפסיק לקרות?", אם התשובה היא "כן, אבל רק באופן זמני", המשך לחפור.אם התשובה היא "כן, לצמיתות", אז הגעת לנקודת עצירה טובה.

דוגמה: החל את 5 הסיבות בייצור Scenario

שקול העיתונות של אלומיניום extrusion כי כבר מייצרת חלקים עם הבקיע פני השטח.ההודעה הבעיה: "פרופילים מצופים גלוי שריטות ארוכות טווח, המוביל ל-12% עלייה בקצב של 12% במהלך השבועות האחרונים" צוות חוצה תפקוד - כולל מפעיל העיתונות, תחזוקה, טכנאי, תהליך, מפקח איכות - מתאמצים לבצע את 5 למהות.

  1. (ב) מדוע יש שריטות?(ב) 1 משום שהמוות מכיל פסולת או יש משטח גס.
  2. מדוע למות יש פסולת או גסות?
  3. מדוע הניקוי היה מפרש 1 (מ"ר) כי המפעיל לא ידע כי נקבע מוות חדש.
  4. מדוע לא נמסר למפעילה?(FLT:1) כי ההודעה לשינוי המוות מועברת באמצעות דואר אלקטרוני, והמפעיל אינו בודק דואר אלקטרוני במהלך המעבר.
  5. (FLT:0) מדוע דואר אלקטרוני שיטת ההודעות היחידה?FreaLT:1 כי הליך העברת יד מסתמך על יומני דואר אלקטרוני, ואין שום רמז חזותי קיים בעיתונות.

הגורם השורשי שזוההה ברמה 5 הוא כשל מערכת תקשורת.הצוות מבצע פעולה נכונה: התקנת לוח אות פיזי בעיתונות שמשנה צבע כאשר מתרחש שינוי מוות, ולבחון מחדש את תקן העברת היד הכולל אישור מילולי.קצב הגרדטה יורד ל-1% בתוך שבוע.כאן, 5 הסיבות הצליחו כי הקבוצה נותרה אובייקטיבית, כללה נקודות מבט מגוונות, ולא חדלה להפסיק למות".

מסקנה

הטכניקה של 5 למהות נותרה אחד הכלים נגישים ורב העוצמה ביותר ב- Engineering Problem-shoot Toolkit.פשטותה, עם זאת, ניתן לזלזל.ללא תשומת לב מכוונת לעומק, להטיה, שיתוף פעולה, בהירות סיבתית, והיקף, צוותים נוטים לייצר תיקונים שטחיים כי משאבי פסולת ודיכוי אמון erode בתהליך.

על ידי יישום האסטרטגיות המפורטות לעיל - קביעת מספר מינימלי של מדוע, באמצעות מנחנים נייטרליים, תוך חתירה לצוותים חוצה תפקודים, יצירת הצהרות בעיות מדויקות, וקביעת גבולות פעולה ברורים - ארגונים מעוררי השראה יכולים להפוך את חמשת הסיבות מניתוח מוח מזדמן לשיטת ניתוח שורשים קפדנית.

לקריאה נוספת על טכניקת 5 הסיבות ומקורותיה, ראה את המדריך של ה-ASQ למניעה של ניתוח שורש: 1 ו-FLT:2Lean Enterprise Institute of the 5 WhysFLT 3: For a Deep לצלול לתוך הטיה בפתרון בעיות, FLT:4Harvard Business Review מציע ייעוץ מעשי:5