הבנת ההיבטים הפסיכולוגיים של חקירת תאונות דרכים עבור טוב יותר

התפקיד הקריטי של הפסיכולוגיה האנושית בחקירת תאונות

חקירות תאונות הן עמוד השדרה של בטיחות ארגונית.באופן מסורתי, חקירות אלה מתמקדות בגורמים טכניים - כשלים חקירה, פערים פרו-דוריים, תנאי סביבה, אך אפילו הניתוח הטכני הקפדני ביותר יכול להיות מעולל אם האדם מתעלם ממנו. בני אדם - עדי ראייה, חוקרים, מנהלים, עובדי קו החזית - אינם מעבדי מידע מושלמים.

כאשר החוקרים מזניחים גורמים פסיכולוגיים, הם מסכנים מסקנות לא שלמות או לא מדויקות.עד אשר ממש לא מזכיר רצף של אירועים, חוקר אשר מעדיף באופן לא מודע ראיות לתמוך בתיאוריה של חיות מחמד, או כוח עבודה שמונע דיווח מתוך פחד - כל אלה יכולים לפגוע בחיפוש אחר סיבות שורש.נגד, על ידי שילוב תובנות פסיכולוגיות, ארגונים יכולים לנהל חקירות מדויקות יותר, לבנות תרבות חזקה יותר, ובסופו של דבר למנוע מקרים עתידיים זה מציע רתום של חקירה מעשית.

זיכרון: The Fallible Foundation of Witness Accounts

עדות עדים משמשת לעתים קרובות כאבן הפינה של חקירות תאונות.אך עשרות שנים של מחקר בפסיכולוגיה קוגניטיבית מוכיחים כי זיכרון האדם אינו מכשיר הקלטות סטטי.זיכרון משוחזרים בכל פעם שהם משחזרים, והשיקום הזה מושפע משורה של גורמים כולל מתח, זמן, שאלות מובילות ודינמיקה חברתית.

כיצד מתח וטראומה צורה מחדש

תאונות הן אירועים מלחיצים מטבעם.התעוררות פיזיולוגית המסייעת לאדם לשרוד משבר - התגובה "קרב או טיסה" - יכולה לפגוע בקידוד ושיקום של פרטים מדויקים.מחקר מראה כי רמות גבוהות של תשומת לב צרה, מה שגורם לעד להתמקד בפרטים המרכזיים (למשל, פלאש עיוור של אור) בעוד שלעתים חסר פריפריה, אך לפעמים מידע ביקורתי (למשל, נקודת מבט מדויקת של זיכרון, לא יכול לזהות יותר מאשר זיכרון).

הכוח של שאלות מובילות ומידע פוסט-אפילו

לאחר אירוע מתרחש, עדים לעתים רחוקות נותנים את החשבון שלהם בוואקום.הם מדברים עם עמיתים לעבודה, שומעים שמועות או לקרוא דוחות ראשוניים.ה-FLT:0mis Data EffectFLT:1, נחקרו באופן נרחב על ידי פסיכולוג קוגניטיבי אליזבת לופטוס, מראים כי חשיפה למידע לא נכון לאחר event יכולה לשנות את הזיכרון של אדם של אירוע, לפעמים לא אזהרות?

יישום טכניקות ראיון קוגניטיבי

כדי למזער את המלכודות הזיכרון הללו, החוקרים צריכים לאמץ את הראיון הקוגניטיבי, שיטה שפותחה על ידי פסיכולוגים רונלד פישר ואדוארד גייסלמן.ראיון קוגניטיבי משתמש בארבעה עקרונות ליבה: יישב מחדש את ההקשר (באופן זמני את הסביבה של האירוע), דיווח כל דבר (כולל פרטים טריוויאליים לכאורה), שינוי סדר הזיכרון (למשל, החל מסוף), ונקודת מבט משמרת (הת (התת מאירועים של ארגון מדויק יותר) של התבוננות אחת, היא יישום של ראיה אחת, היא בעלת השפעה מדויקת יותר, ללא ויזואלית, בין היתר, היא בעלת השפעה מדויקת יותר, ללא ויזואלית, לבין הטכניקות אימון קוגניטיביות).

שם הסרטון: The Invisible Hand Shaping Conclusions

אפילו החוקר המוכוון ביותר כפוף להטיות קוגניטיביות – דפוסים שיטתיים של סטייה מן ההיגיון.הטיות אלה פועלות מתחת למודעות מודעת ויכולות לעוות כל שלב של חקירה: אילו ראיות הוא המבוקש, כיצד הוא מתפרש, ואשר בסופו של דבר מזוהה שורש.

אישור Bas ב Root Cause Analysis

אולי ההטיה המעמיקה ביותר בחקירה בתאונה היא הטיה של אישור: הנטייה לחפש, לפרש ולזכור מידע המאשר אמונות או השערות טרום-הדעות מראש. חוקר החשודים בשגיאה אנושית כגורם העיקרי יתמקד באופן לא מודע בטעויות המפעילות תוך התעלמות מהתפיסות של עיצוב המערכת.זה מסוכן במיוחד משום שהוא יכול להוביל ל"לעצור חוקים" - החוקר מפסיק לחפש סיבות מוכחות מספיק פעם נמצא ראיות, אפילו אם יש צורך בהוכחה נוגדת אחת לשיטות נוגדות את הליטיות (מערכת נוגדת) באופן מפורשות את הליטיות (ה) כמו זו דורשות את האפשרות שעדיין לא מוגדרות את האפשרות ש"פתרון"פתרון"ד"ד"מוכיחה" (ת ראיות נוגדות"מוכיחה"מוכיחה"מוכיחה"מוכיחה"ד) או "פתרון) של שיטות נוגדות" (פתרון) של שיטות נוגדות" (פתרון) של שיטות נוגדות" (פתרון) באופן ספציפי של מדיניות נוגדות" (פתרון) באופן ספציפי של מדיניות נוגדות" (פתרון) של מדיניות נוגדות"מוכיחהסברים" (פתרון) של מדיניות נוגדות" (פתרון) של מדיניות נוגדות"מוכיחות"מוכיחהסבר ישיר של מדיניות

Blame Bias ו-Financimental Attribution

כאשר חוקרים תאונה, יש משיכה פסיכולוגית חזקה להקצות אשמה.טעות התגמול הבסיסית (FAE) מתאר את הנטייה האנושית לייחס את הפעולות של אחרים לפגמים פנימיים של אופי (למשל, "הוא היה חסר זהירות") תוך מתן שגיאות משלנו לנסיבות חיצוניות (למשל, "אני תחת לחץ") בסביבה שלאחר-לא-לא-מודע, חוקרי הטיה אלה יכולים להוביל לתופעות בלתי-סבירות על-סבירות של התנהגות אישית, או אחרת, משום שגורמים נטולי-עצמיים, ובמיוחד נגד התנהגות נפשית, או התנהגות לקויה, או התנהגות אישית, או התנהגות לקויה, או התנהגות לקויה, או התנהגות לקויה, או התנהגות לקויה, או אחרת, משום שמתנגדת, או התנהגות לקויהית, או התנהגות לקויהידי גורמים שליליים, או התנהגות לקויהית, או התנהגות לקויהיתית, או התנהגות לקויהידי גורמים נטולי לחץ-רגשית-רגשית, או התנהגות לקויההתנהגות נפשית, במיוחד, או התנהגות לקויה, או התנהגות לקויהידי גורמים נטולי לחץ).

הינדפוט ביאס: "I Knew It All Along"

הידיעה על התוצאה של תאונה משנה באופן דרמטי את האופן שבו אנו שופטים את ההחלטות שהתקבלו מראש.זוהי הטיית מידע לאחור – הנטייה להאמין, לאחר אירוע, שהתוצאה צפויה וכי אלה המעורבים צריכים לצפות מראש.הטיה של הינדפוטציה הופכת את החוקרים לקריפטים ביקורתיים מדי על פעולותיהם של מפעילי וקבלי ההחלטות שלא נראו כ"מספק" אם לא היה נראה בבירור, למשל, לאחר כישלון, קל לראות כי זה היה נראה לחץ דומה, אפילו ברגע של 20 פעמים, אם לא היה נראה לעין, אם כי היה נראה לעין, אם כי היה נראה לעין, אם כי היה נראה, אם כי היה נראה היה ברור, אם כי היה נראה היה ברור, אם כי זה היה חסר תקדים, אם כי הוא היה נראה כי הוא היה נראה כי הוא היה נראה כי הוא היה נראה כי הוא היה ברור, אם כי הוא היה חסר לו, אם כי הוא היה ברור, אם כי הוא היה ברור, אם כי הוא היה נראה כי הוא היה נראה כי הוא היה נראה כי הוא היה נראה כי הוא היה ברור, אם כי הוא היה ברור, אם כי הוא היה נראה כי הוא היה נראה כי הוא היה חסר תועלת של משחק של תריסר פעמים, אם זה היה חסר קשר ברור, אם זה היה ברור, אם זה היה ברור, אם זה היה ברור, אם זה

עוד ביסלס

(הטיה:0) Anchoring: FLT:1 Over-relying on the firstפיסת המידע שהתקבלה (למשל, דו"ח ראשוני של מפקח) ולא התאמן להתאמה של ראיות מאוחרות מספיק.
(ב) בתחקירים של הצוות, הרצון לקונצנזוס יכול לדכא דעות מרתיעות ולהוביל למסקנות מוקדמות.
(הופנה מהדף LT:0) חוסר יכולת היצילין: 1FLT=היתר משקל גדול יותר לאירועים האחרונים או חיים (למשל תאונה דומה מכוסה בחדשות) ולא במציאות סטטיסטית.
(ב) ⁇ :0) מעל לדעותיהם של חוקרי ביטחון: 1FLT) עשויים להעריך יתר על המידה את דיוק השיפוט שלהם, במיוחד לאחר מספר חקירות מוצלחות.

תוכניות הכשרה שהופכות את החוקרים מודעים להטיות אלה - ולספק טכניקות טיהור פרוצדורלי - הן חיוניות. כלים כגון pre-mortems, קבוצות אדומות, וביקורת עמיתים עצמאית יכולים גם להפחית את ההשפעה של הטיה.

פסיכולוגיה של תרבות בטיחות: מעבר למגם ולסגת

חקירה אחת, לא משנה כמה יסודי, מוגבלת על ידי ההקשר התרבותי שבו היא מתרחשת.תרבות בטיחות - הערכים המשותפים, האמונות והנורמות לגבי בטיחות בתוך הארגון - משפיעות באופן ניכר על התרחשות התאונות ועל איכות החקירות.בטיחות הפסיכולוגית, מושג פופולרי על ידי פרופסור הרווארד איימי אדמונדסון, הוא האמונה כי לא ייענש או מושפל לדבר עם רעיונות, שאלות, חששות, או טעויות, או ארגון זה הוא למידה.

אמון ושקיפות בדוח

אם העובדים חוששים מנקמה, הם יסועו ליד החמיצות, אירועים קטנים וטעויות כנותיות.זה יוצר דמות אפלה של אירועים לא רשומים המנוונים את הארגון לסיכוןים מתעוררים.הקלאסיים:0.10.10 מחקרים בטיחותיים וטעויות כנותיותניים (FLT:1) הראו שוב ושוב כי גישה ענישה לשגיאות היא בלתי יעילה, במקום זאת תרבות "רק" – אחת שמבדלת בין שגיאות, לבין התנהגות לא נכונה, ומסוכנת, לבין התנהגות לא מודעת, והגנתית, ומניעה, באופן ישיר, היא התנהגות פתוחה, ומניעה, אינה חייבת להיות מושפעת, אלא מביקורת, אלא מביקורת, אלא מביקורת, אלא מפעולות מכוונות כלפי התנהגות פתוחה.

בטיחות פסיכולוגית ורצון למינהל אתגרים

בתאונות רבות, עובדי זוטר הבחינו במשהו לא בסדר, אך לא דיברו משום שחשו מאוימים או הניחו לאדם בכיר יותר לדעת טוב יותר.האימון בניהול משאבי הצוות של תעשיית התעופה (CRM) פותח בדיוק כדי לזרז את הסמכות ולהעצים את כל חברי הצוות לחששות קוליות.במהלך חקירות התאונה, חיוני לבחון לא רק מה קרה מבחינה טכנית, אלא גם אם הערוצים היו בטוחים מבחינה פסיכולוגית צריך לבדוק אם מישהו מרגיש לחץ מיידי על עצמו.

התפקיד של למידה ארגונית

חקירה שמסתיימת בדו"ח שיושב על המדף נכשלה.ארגון למידה מפיץ באופן פעיל לקחים שנלמדו, עדכונים וצעדים אם שינויים אכן יפחיתו את הסיכון.פסיכולוגיה, זה דורש סגירת הלולאה – מתן משוב לעובדים שדיווחו על אירועים כך שהם רואים שהתרומות שלהם הובילו לשיפורים.ללא משוב זה, דיווח על החוקרים צריכים להמליץ על מנגנונים לשיתוף מידע בטיחותי על מחלקות והיררכיה, כגון ביקורות לאחור, ביקורות על בטיחות, ואבטחה, עמדות קבועות, ואבטחה.

אסטרטגיות מעשיות ל Integrating Psychological Insights

הגישות הבאות יכולות לסייע לצוותי חקירה ואנשי מקצוע בתחום הבטיחות להטביע עקרונות פסיכולוגיים בעבודתם.

הכנה מוקדמת

(FLT:0) להרכיב צוות מגוון: FLT:1, כולל חברים עם רקע שונה, תפקידים ונקודות מבט כדי להפחית את החשיבה קבוצתית.
(FLT:0) כללים קרקעיים לאובייקטיביות: FIRLT:1 , נדון באופן משמעותי בהטיות נפוצות בתחילת החקירה ומסכים להשתמש בטכניקות מובנות כדי למנוע אותם.
(FLT:0)Plan את תהליך הראיון: FLT:1rea השתמש בפרוטוקולים לראיון קוגניטיבי ולהבטיח שכל הראיונות יבוצעו בהקדם האפשרי לאחר האירוע כדי למזער את דעיכת הזיכרון.

במהלך החקירה

(ב) [ה]: [ה] עדים לראיון: [ה] מְהִיא], נמנעים מראיונות קבוצתיים שיכולים להוביל להתאמה או לזיהום זיכרון.
(ב) ,0) שאלות פתוחות: "התחילו את ה'', ספר לי כל מה שאתה זוכר מההתחלה" לפני ששאלו פרטים.
(ב) עיין בהוכחות:0) לחפש מידע מאתגר את השערות המובילות שלך.
(ב) ,0) החלטות החלטה מצביעות על כך: FLT:1hil לא רק מה אנשים עשו, אלא איזה מידע הם עשו בזמן ולמה הבחירות שלהם עשו את זה הגיוני.
[01:0] שילוב של צעד ביקורת "ללא שנאה": 1 לפני סיום הממצאים, שאל את הצוות: "האם זיהינו גורמים מערכתיים שאולי תרמו להתנהגות שאנו עומדים להאשים על אדם?"

פעולות פוסט-אינטציה

(בשיתוף:0) ממצאים מתחום השקיפות: FLT:1 שתף את הדו"ח המלא (עם פעולות אדומות מתאימות לפרטיות) כדי לבנות אמון ולחזק את הלמידה.
(ב) יישום ההמלצות:0) יישום ההמלצות: FLT:1 בעלות חתימה, מועדי מועדים קבועים, והמשך עובדי הצג שהקלט שלהם הוביל לשינוי ממשי.
(ב) תרבות בטיחות חישובית:0)1 שימוש בסקרים אנונימיים כדי למדוד את בטיחות פסיכולוגית, דיווח על נכונות, ותפיסת האשמה חוזרת על עצמה באופן זמני כדי לעקוב אחר שיפור.

דוגמה: כיצד פסיכולוגיה הפכה חקירה

שקול אירוע היפותטי: מפעיל צמח כימי לא קורא מד והוסיף כמות לא נכונה של זרז, גרימת תגובה קצרה דרך בורחת. חקירה מסורתית עלולה לסיים "טעות מאומצת" ולהמליץ על אימונים מחדש. חקירה מושכלת פסיכולוגית, אך האם לשאול: האם המד תוכנן היטב וקל לקריאה בתנאי תאורה של הצמח?

הכשרה ותחרותיות לחוקרים

ארגונים צריכים להשקיע בהכשרה מיוחדת עבור כל האנשים המעורבים בחקירות אירועים.מעבר לשיטות ניתוח שורש טכניות (למשל, 5 מדוע, דיאגרמות של דגים, ניתוח עץ אשמה), החוקרים זקוקים לחינוך בפסיכולוגיה קוגניטיבית, טכניקות ראיון והערכה של תרבות בטיחות. מוסדות מובילים רבים מציעים קורסים; לדוגמה, FLT:0 המכון הלאומי לבטיחות ולבריאות (NIOS) LTFreave מספק משאבים:1 על ידי מחקר מעשי, כולל ניתוח תאונות דרכים נפוצות.

קישורים חיצוניים לקריאה נוספת

(האגודה הפסיכולוגית האמריקאית) זיכרון ועדויות (Creditance and Witnessimonyph:1)
מחקר בנושא בטיחות האדם (FLT:0)NTSB Safety Studies and Human Factors ResearchveFLT 1
(ב) [15] ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
(ב) ◄ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
(ב) מנכ"ל הבריאות והבטיחות בבריטניה - גורמים אנושיים בתאונות דרכים

מסקנה

חקירת תאונות אינה רק פעילות טכנית; היא אדם עמוק מן ההסתברות של זיכרון למשיכה הנסתרת של הטיה קוגניטיבית, מהדינמיקה של תרבות הבטיחות ועד להשפעה הרגשית על עדים וחוקרים, גורמים פסיכולוגיים מחלחלים לכל שלב.בהתעלמות מהגורמים הללו מייצרת חקירות שאינן שלמות, מוטות, ופחות יעילות במניעה של מודעות חוזרת, מצד שני, מובילה להבנה ברורה יותר, ומימוש של תוצאות אבטחה, אך הן רק על ידי שינוי פוליטי, לא ניתן ליישם את תהליכי אבטחה, אלא רק על ידי שינוי יעיל יותר, אלא רק על ידי שינוי פוליטי, אלא רק על ידי פעולות אבטחה, רק על ידי שינוי, רק על ידי שינוי פוליטי, אלא רק על ידי שינוי פוליטי, רק על ידי שינוי פוליטי, רק על ידי שינוי, רק על ידי התבוננות, ומימוש של מדיניות, רק על ידי שינוי יעיל יותר, ופעולות הרסניות, רק על ידי שינוי, ופעולות אבטחה, ופעולות אבטחה, ופעולות אבטחה, ופעולות הרסניות יותר, רק על ידי שינוי יעיל יותר, ופעולות הרסניות יותר, רק על ידי כך שגורמים אלה, רק על ידי שינוי יעיל יותר, רק על ידי התבוננות בטוחה יותר, רק על ידי כך שגורמים, רק על ידי כך, רק על ידי שינוי יעיל יותר, רק על ידי שינוי יעיל יותר,