ההשפעה של טעות אנושית באסון הנדסי וכיצד למזער אותה

טעות אנושית היא אחד הגורמים הקריטיים ביותר התורמים לאסונות הנדסיים לאורך ההיסטוריה.מהתאונה הגרעינית הצ'רנובילית הקטסטרופלית להתפוצצות החלל הטראגי אתגר ה-Space Ferry Challenger, שגיאות אנושיות הוכיחו שוב ושוב את הפוטנציאל שלהם להפוך את הפעילות השגרה לכשלים הרסניים.

התפקיד העקרוני של טעות אנושית באסון ההנדסה

טעות אנושית היא גורם סיבתי ב 80 עד 90% מכלל התקלות לפי נתוני משרד הביטחון, המדגיש את ההשפעה המכריעה של גורמים אנושיים בכישלונות במערכת.כמעט 80% ממה שקורה יכול להיות מיוחס לבעיות של אנשים, עם בעיות הקשורות להליכים ואימון אחראי כמעט 40% מהכישלונות בתעשיית הייצור וההנדסה.

שגיאות אנושיות יכולות להתבטא בכל שלב בתהליך ההנדסה, החל מההשגמנט הראשוני והעיצוב באמצעות בנייה, תפעול ותחזוקה. שגיאות אלה עלולות לנבוע ממקורות שונים כולל עייפות, אי תקשורת, הכשרה לקויה, שיפוט לקוי, הפרות פרוקטורליות, או פיקוח פשוט.כאשר שגיאות כאלה אינן מחוסמות או לא מתוקנות, הן יכולות לקפל באמצעות שכבות מערכת מרובות, ובסופו של דבר מובילות לכשלים קטסטרופליים עם השלכות הרסניות על החיים, ועל הסביבה האנושית.

שום צעד במחזור החיים של התהליך הוא ללא מעורבות אנושית כלשהי, ומבוסס על טבע האדם, כישלונ האדם או טעות הוא נתון ויתעורר בכל חלקי מחזור החיים של התהליך.מציאות זו מדגישה את החשיבות הקריטית של תכנון מערכות, הליכים ומבנים ארגוניים, אשר אחראים להתאמה אנושית ולא בהנחה של ביצועים אנושיים מושלמים.

אסון הנדסה היסטורית הנגרמת על ידי טעות אנושית

בחינת אסונות ספציפיים מספקת תובנות חשובות לגבי האופן שבו טעות אנוש תורמת לכישלונות הנדסיים, ומה ניתן ללמוד על מנת למנוע טרגדיות עתידיות.

אסון הגרעין של צ'רנוביל

במהלך מבחן בטיחות של לילה מאוחרת ב-26 באפריל 1986, הכור חווה עלייה פתאומית של כוח המוביל לסדרה של פיצוצים שהחריבו את הליבה הכור, הנגרמת על ידי שילוב של פגמים בעיצוב כור וטעויות מפעיל במהלך הבדיקה, כולל פירוק מערכות בטיחות.הכוח הגרעיני של צ'רנוביל הביא פגמים בתכנון, שגיאות מפעיל, וחוסר מערכות בטיחות, מה שמוכיח כיצד כישלונות אנושיים ברמות שונות של הארגון יכולים לשלב תוצאות קטסטרופליות.

האסון הרג עשרות מיד וגרם להשפעות בריאותיות ארוכות טווח עבור מיליוני דולרים עקב חשיפה לקרינה.התקרית שינתה באופן יסודי את האופן שבו תעשיית הגרעין מתקרבת לפרוטוקולים של בטיחות, לאימון ולעיצוב מערכת, תוך הדגשת הצורך במנגנונים לא בטוחים שמונעים מטעויות אנושיות לגרום לכשלים קטסטרופליים.

אתגר ההסעה לחלל

אתגר מעבורת החלל התפוצץ 73 שניות לאחר הפלייאוף, וכתוצאה מכך מתו של כל שבעת אנשי הצוות, חזר לכשלון של חותם או-רינג באחד מעצי הרקטות המוצקים של המעבורת, אשר החריף בתנאים קרים של מזג אוויר.

מהנדסים במורטון Thiokol הזהירו כי החותם של אוינג במגזים חזקים יכול להיכשל במזג אוויר קר, אבל ניהול נאס"א התעלם מהדאגות הללו עקב לחץ לוח הזמנים, והטמפרטורה שהייתה גבוהה מתחת לטווח התפעול הבטוח של החותמים.אסון זה ממחיש כיצד לחצים ארגוניים, תקשורת גרועה בין מהנדסים וניהול, ותהליכי קבלת החלטות פגומים יכולים להתגבר על מומחיות טכנית עם השלכות קטלניות.

The Bhopal Gas Tragedy

הטראגי גז Bhopal התרחש ב-2 בדצמבר 1984, כאשר צמח חומרי הדברה בבעלות תאגיד הנדל"ן דלף את גז מתיל נוקריאן לאזורי המגורים הסובבים של Bhopal, הודו, שנגרם על ידי שילוב של גורמים כולל תחזוקה ירודה, אמצעי בטיחות לא מספקים, וסדרה של שגיאות פרו-דוריות ותפעוליות.אסון זה הרג אלפיים מיד וגרם מאות אלפי סבל מהשפעות בריאותיות ארוכות טווח.

דליפת גז במפעל הנדל"ן ב-Bhopal הרגה אלפי פצועים רבים יותר, עם בטיחות צמחית ירודה, כשל בציוד ותגובה חירום לא מספקת כגורמים מרכזיים.הטרגדיה מוכיחה כיצד כישלונות אנושיים מערכתיים בתחזוקה, פרוטוקולי בטיחות, ומוכנות חירום יכולים לשלב עם ליקויים טכניים כדי לייצר אחד מאסונות התעשייה החמורים בהיסטוריה.

אובדן האקלים של מאדים

הסיבה העיקרית לחיסולו האלימים של הסבב הייתה שתוכנה אחת של תוכנות קרקע שסופקה על ידי לוקהיד מרטין הפיקה תוצאות ביחידה המקובלת בארה"ב, בניגוד ל- Software Interface Specification, בעוד שמערכת שנייה המסופקת על ידי נאס"א צפויה שהתוצאות יהיו ביחידות SI.25 מיליון אלה הביאו משגיאה פשוטה של המרת יחידה שלא נעקה באמצעות מספר תהליכים, מה שמדגיש כיצד כשלי תקשורת והליכים לא מתאימים לשגיאות קריטיות יכולות להוביל לטעויות קריטיות.

בסביבה הקרובה של Hyatt Regency Walkway Collapse

בקנזס סיטי, ארה"ב, שביל מלון התמוטט במהלך אירוע בשל שינויים בעיצוב ובבניה.האסון הרג 114 אנשים ונפצע יותר מ-200 כאשר הושעה מסלולי הליכה בריום המלון התמוטט במהלך אירוע צפוף.הכישלון הביא לשינוי עיצוב שהכפל את העומס על קשרים קריטיים, שינוי שלא נבדק כראוי או אושר על ידי המהנדס המבני המקורי.

גשר הטקומה של Tacoma Narrows Bridge Collapse

גשר טאקומה נרוס בוושינגטון נפתח ב-1 ביולי 1940, ונפטר רק ארבעה חודשים מאוחר יותר ב-7 בנובמבר, כאשר מהנדסים התעלמו מבדיקות מנהרות רוח ומחקו חששות לגבי התנועות הבלתי רגילות של הגשר, והעיצוב הצר והצדדים המוצקים של הגשר יצרו את התנאים המושלמים לאי יציבות אווירודינמית.

בואינג 737 MAX Crashes

שני מטוסי בואינג 737 מקס מתרסקים בתוך תקופה של חמישה חודשים בשנת 2018-2019, בסופו של דבר אילצו את הקרקע של הצי העולמי כולו, עם חוקרים המסתגרים בתאונות במערכת ההסגרה הפגום של מזכרים שהסתמכות על חיישן יחיד ללא דיהור, המורכב מאימוני טייסים לא מספיקים.הכישלון גילה כיצד לחצים מסחריים להאיץ את הפיתוח ולהפחית עלויות עלולות לפגוע במערכות קריטיות, וכתוצאה מכך נהרגו מיליארדי דולרים והפסדים.

הבנת הסוגים והקטגוריות של טעות אנושית

כדי לטפל ביעילות בשגיאה אנושית בהנדסה, חיוני להבין את סוגי השגיאות השונים שיכולים להתרחש ואת המנגנונים הבסיסיים המייצרים אותם.

סליפים ולאפסים

סליפס הן שגיאות בביצוע הכוונה נכונה, אבל הפעולה המבוצעת אינה נכונה.אלה מתרחשים בדרך כלל במהלך שגרת, משימות אוטומטיות כאשר תשומת לב מוסחת.לדוגמה, מפעיל עשוי להפוך את השסתום הלא נכון או ללחוץ על הכפתור הלא נכון למרות הידיעה על ההליך הנכון.

התקפים הם כשלי זיכרון שבהם השלבים בנוהל נשכחים או מושתרים.הטעות של המצב הניתוק מתבצעת כאשר המפעיל חושב על משהו אחר, עם אפקט החלומות יום וכתוצאה מכך מודעות נמוכה יותר של העבודה המבוצעת, מה שגורם למפעיל להוסיף חלק לא נכון או להמיט חלק מפתח, תנועה או תנועה ללא מודעות למצב.

טעויות וטעויות

טעויות מתרחשות כאשר התוכנית או הכוונה עצמה פגומה, גם אם מבוצעת כראוי.טעויות אלה נובעות מידע לא מספיק, מודלים נפשיים לא נכונים, או חשיבה שגויה. מהנדסים עשויים לבצע שגיאות חישוב, נתונים לא נכונים, או ליישם סטנדרטים עיצוביים לא ראויים המבוססים על הנחות שגויות על התנהגות המערכת או תנאי הפעלה.

טעויות כרוכות בטעויות בהערכה או בקבלת החלטות, כגון סיכונים חסרי הערכה, יכולות מעצימות יתר, או קבלת החלטות גרועות תחת לחץ זמן או אי ודאות. שגיאות אלה מסוכנות במיוחד בהקשרים הנדסיים שבהם מערכות מורכבות דורשות הערכה מדויקת של סיכונים ושיפוט מקצועי קול.

הפרות של נוהלים

טעות אנושית היא פעולה מכוונת או החלטה, בעוד הפרות מכוונת - בכוונה לעשות את הדבר הלא נכון. הפרות מתרחשות כאשר אנשים מרתיעים בכוונה מהליכים מבוססים, כללים או תקנות. בעוד כמה הפרות עשויות להיות קיצורי דרך מכוונים לשיפור היעילות, הם עקפים אמצעי בטיחות שנועדו למנוע שגיאות ויכולים להוביל לתוצאות קטסטרופליות.

הפרות יכולות להיות שגרתיות (קיצורי דרך טבעיים שהופכים לנרמלים), מצב (מגיבים לנסיבות ספציפיות כמו לחץ זמן או משאבים לא מספקים), או יוצא דופן (סטיות פתאומיות במצבים יוצאי דופן) להבין מדוע הפרות מתרחשות הן קריטיות לפיתוח אסטרטגיות מניעה יעילות.

כישלונות תקשורת

הנדסה היא משמעת מדויקת הדורשת תקשורת בין מפתחי הפרויקט, וכמה צורות של אי תקשורת לקויה יכול להוביל לתכנון לקוי.כשלי תקשורת מייצגים קטגוריה סובסידית במיוחד של טעות אנושית, כי הם יכולים להתרחש בין יחידים, קבוצות, מחלקות או ארגונים, להכפיל את ההשפעה הפוטנציאלית שלהם.

אסונות הנדסה יכולים להיות תוצאה של אי תקשורת, כולל כישלונות הליבה 2005 בניו אורלינס הגדולה במהלך הוריקן קתרינה, אסון מעבורת החלל קולומביה, ואת התמוטטות המסלול Hyatt Regency.כישלונות אלה עשויים לכלול הוראות לא ברורות, מפרטים מעורפלים, תיעוד לא מספיק, חסמי שפה, או התמוטטות העברת מידע בין עיצוב, בנייה ושלבים תפעוליים.

הסיבות למניעה וגורמים לשגיאות אנושיות

שגיאות אנושיות מתרחשות לעתים נדירות בבידוד.בדרך כלל הן תוצאה של אינטראקציות מורכבות בין גורמים בודדים, ארגוניים וסביבתיים שיוצרים תנאים הקשורים לטעויות.

עייפות ועומס עבודה

עייפות פוגעת באופן משמעותי בתפקוד הקוגניטיבי, ביכולת קבלת ההחלטות וביצועים פיזיים.שינה, שעות עבודה ארוכות, עבודה משמרת, והפרעות קצב סביבות הינן כולן לשגיאות הקשורות לעייפות.מהנדסים ומפעילים העובדים שעות ארוכות או לוחות זמנים לא סדירים, עלולים להחמיר את הסיכון לטעויות קריטיות.

עומס עבודה מופרז, בין אם בשל תקלות, מועדים הדוקים, או משימות מורכבות, יכול להציף את היכולת הקוגניטיבית להוביל שגיאות. ולהיפך, עומס עבודה לא מספיק יכול להוביל לשקיפות וירידה של המשמר, גם עלייה ההסתברות.

הכשרה וניסיון

אימון בלתי אפשרי משאיר את האדם ללא מוכן להתמודד עם פעולות נורמליות, שלא לדבר על מצבים חריגים או חירום.חוסר ניסיון פירושו שאנשים לא יכולים לזהות סימני אזהרה, עלולים שלא להתערב באופן שגוי, או אולי חוסר הידע המעשי הדרוש כדי להגיב ביעילות למצבים בלתי צפויים.

תוכניות הכשרה חייבות לעבור מעבר ידע תיאורטי לכלול תרגול ידיים על בסיס תרגול, למידה מבוססת תרחיש, וקורסים רענן קבועים כי לשמור על תחרותיות להסתגל טכנולוגיות והליכים מתפתחים.

עיצוב גרוע וארגונומיה

מערכות שעוצבו ללא שיקול הולם של גורמים אנושיים יוצרות הזדמנויות לשגיאה.הפצה של פריסות שליטה, תצוגות מעורפלות, רכיבים דומים למראה, תוויות לא מספיקות ועיצוב חלל עבודה גרוע מגבירים את הסיכוי לטעויות.

גורמי אנוש הנדסה היא משמעת שלוקחת בחשבון את החוזקות והמגבלות האנושיים בעיצוב המערכות האינטראקטיביות הכרוכות באנשים, כלים וטכנולוגיה, וסביבות עבודה כדי להבטיח בטיחות, יעילות, וקלות השימוש.

גורמי ניהול וניהול וניהול

תרבות ארגונית, סדרי עדיפויות ניהול והחלטות הקצאת משאבים יוצרים את ההקשר שבו אנשים עובדים.ארגונים שמקדמים את הייצור על בטיחות, אינם מספקים משאבים נאותים, או יוצרים לחץ זמן מופרז קובע תנאים שמקדמים שגיאות.

תרבות בטיחות ירודה, פיקוח לא מספק, אחריות לא ברורה, וכישלון ללמוד מאירועים קודמים כולם תורמים לשיעורי טעויות מוגברים.החלטות ניהול על רמות של צוות, תקציבי הכשרה, לוחות זמנים תחזוקה ותהליכי בקרת איכות משפיעות ישירות על הסבירות של טעות אנושית.

תנאים סביבתיים

גורמים סביבתיים פיזיים כגון קיצוניות טמפרטורה, תאורה ירודה, רעש מופרז, רטט ואיכות אוויר יכולים לפגוע בביצועים האנושיים.תנאים אלה משפיעים על ריכוז, סטיות פיזיות, תפיסה חושית, ותפקוד קוגניטיבי כללי, להגדיל את ההסתברות של שגיאות.

שגיאות אנושיות יכולות להתרחש בכל הפעילויות האנושיות ברחבי הארגון ברמה ניהולית, קונספטואלית או טכנית, ואת הגורמים שיכולים להשפיע על האמינות של אנשים אלה שמקבלים החלטות כוללים את איכות החינוך שלהם, את הניסיון שלהם עם מתח, עומס עבודה, עייפות, ארגונומיה במקום העבודה, שעות עבודה, אקלים חברתי ועניינים פרטיים.

מתח וגורמים פסיכולוגיים

מתח, בין אם מלחץ זמן, מצבים גבוהים, סכסוכים בין-אישיים או בעיות אישיות, פוגע באופן משמעותי בשיפוט ובביצועים.חרדה יכולה לצמצם את תשומת הלב, להפחית את יכולת הזיכרון העובדת, ולגרור החלטות מוקדמות או אימפולסיביות.

שקיפות, ביטחון יתר ונורמליזציה של המחיקה מייצגים גורמים פסיכולוגיים שיכולים להוביל לשגיאות. כאשר מערכות פועלות בהצלחה למרות הפרות קלות או קיצורי דרך קטנים, אנשים עלולים להיות מתועבים לסיכון ולהמשיך את התרגולים הלא בטוחים עד שכישלון קריטי מתרחש.

מודל הגבינה השוויצרי של קווקז

מודל הגבינה השוויצרי, שפותח על ידי ג'יימס סיבה, מספק מסגרת עוצמתית להבנת האופן שבו טעויות אנוש מובילות לאסונות.מודל זה מבסס את המערכות הארגוניות כשכבות הגנתיות מרובות, שכל אחת מהן מייצגת פרוסת גבינה שוויצרית עם חורים המייצגים חולשות או כישלונות.

במודל זה, טעויות אנושיות נחשבות לסיכון מנוהל, ואם טעות מתרחשת ברמה מסוימת בתוך הארגון, והיא אינה מזוהה ומסולקת ברמה אחרת, הדבר עלול להוביל למצב קריטי.תאונות מתרחשות כאשר חורים בשכבות מרובות, ומאפשרת לסיכון לעבור דרך כל מחסומים הגנתיים.

המודל מבחין בין כישלונות פעילים (פעולות לא בטוחות שבוצעו על ידי אנשים במגע ישיר עם המערכת) לבין תנאים מאוחרים (התקפיפונים העמידים במערכת שנוצרו על ידי החלטות ארגוניות וניהוליות). הבנת ההבחנה הזו חיונית משום שטיפול רק בכשלים פעילים ללא תיקון התנאים המאוחרים של המשטר לא ימנע אסונות עתידיים.

מערכות בטיחות יעילות דורשות שכבות עצמאיות רבות של הגנה, הערכה סדירה וחיזוק המחסומים הללו, ומחויבות ארגונית לזהות ולתקן תנאים מאוחרים לפני שהן תורמות לתאונות.

ניתוח אחריות אנושית ושיטות הערכה

ניתוח של אחריות אנושית (HRA) מספק שיטות שיטתיות לזיהוי, ניתוח, וזיהוי ההסתברות של שגיאות אנושיות במערכות מורכבות.טכניקות אלה מאפשרות למהנדסים להעריך באופן יזום סיכונים של טעויות אנוש וליישם אמצעי הגנה מתאימים.

טכניקות לחיזוי שיעור שגיאות אנושי (TheRP)

הטכניקה לחיזוי שגיאות אדם משמשת הערכה של אמינות אנושית כדי להעריך את ההסתברות של טעות אנושית המתרחשת לאורך השלמת משימה, ומניתוח כזה כמה צעדים תיקון ניתן לנקוט כדי להפחית את הסבירות של שגיאות המתרחשות בתוך מערכת, עם המטרה הכוללת ליישם ולתעד ניתוחים מתודולוגיים פרוביולוגיים כדי להגדיל את הבטיחות.

ה-RP כולל פירוק משימות מורכבות לצעדים בודדים, הקצאת הסתברות שגיאה לכל צעד המבוסס על נתונים אמפיריים ושיפוט מומחים, והקמת עצי אירועים כדי לחשב את ההסתברויות הכישלונות הכלליות. גישה שיטתית זו מאפשרת הערכת סיכון כמותית ומסייעת לאשר את מאמצי הפחתת השגיאה.

תגית: Shaping Factors

גורמי עיצוב ביצועים קיימים ברמות אישיות, עבודה, וארגוניות, וכאשר מנוהלים בצורה גרועה יכולים להגדיל את הסבירות של טעות המתרחשת במקום העבודה. גורמים אלה כוללים מורכבות משימה, זמן זמין, רמות לחץ, איכות אימונים, בהירות תהליכים, עיצוב, תנאים סביבתיים ותרבות ארגונית.

כלי HRA מחשבים את ההסתברות של טעות לסוג מסוים של משימה תוך התחשבות בהשפעתם של גורמי עיצוב ביצועים.על ידי הערכת באופן שיטתי של גורמים אלה, ארגונים יכולים לזהות תנאים ספציפיים אשר מגבירים את הסיכון לשגיאה וליישם התערבויות ממוקדות.

ניתוח משימות היררכיות

ניתוח משימות היררכי (HTA) שובר פעילויות מורכבות לתוך מבנים היררכיים של מטרות, תת-מטרות, ופעולות בודדות.ההגדרה השיטתית הזו מאפשרת בדיקה מפורטת של כל רכיב משימה, זיהוי נקודות שגיאה פוטנציאליות, והערכה של השלכות אם מתרחשות שגיאות.

HTA מספק את הבסיס לטכניקות רבות אחרות של גורמים אנושיים ומסייע להבטיח כיסוי מקיף של כל רכיבי המשימה בעת ביצוע ניתוח שגיאות או תכנון הליכים ותוכניות הכשרה.

טעות אנושית Probability Quantification

הביצועים האנושיים הם בלתי אמינים מטבעם – אנשים תמיד יחוו טעות, עם המקרים הטובים ביותר של אמינות האדם שנצפו בשיעורי השגיאה של דיווח כוח העבודה של סביב אחד מכל 100 צעדים למשימות מבוססות הליך שגרתי, ואחד מכל עשרה צעדים לעבודה מורכבת יותר שאינה שגרתית כמו אבחון ותגובה מדאיגים.

הבנת שיעורי השגיאה הבסיסית האלה מסייעת למהנדסים לתכנן מערכות עם ריצוף מתאים, שלבים אימות ומנגנוני שחזור שגיאות. שיטות Quantitative HRA משלבות את שיעורי הבסיס האלה עם הערכות ביצועים מעצבות כדי לייצר הערכות הסתברותיות ריאליות עבור מצבים ספציפיים.

אסטרטגיות מקיף כדי למזער את טעות האדם בהנדסה

הפחתת השגיאה האנושית דורשת גישה רבת פנים מול גורמים אישיים, ארגוניים ודרגי מערכת. אסטרטגיות יעילות משלבות פתרונות טכניים, שיפורים פרו-תרבותיים, שיפורים באימונים, שינויים תרבותיים.

אימון Robust ו-Competency Development

תוכניות הכשרה מקיפה חייב לעבור מעבר להכשרה ראשונית לכלול קורסי רענון רגילים, אימון מבוסס תרחיש, תרגילים סימולטור, והערכות תחרותיות.אימון צריך לכסות לא רק פעולות נורמליות, אלא גם מצבים חריגים, תגובות חירום, ואת ההיגיון מאחורי הליכים.

תוכניות הכשרה יעילות משלבות עקרונות למידה למבוגרים, לספק אפשרויות תרגול מעשית, להשתמש תרחישים ריאליים, וכוללות מנגנוני משוב המחזקים ביצועים נכונים וטעויות נכונות.אימון קרוס מסייע להבטיח כיסוי הולם במהלך היעדרות ומספקים הבנה רחבה יותר של המערכת.

תוכניות מניטור שזוגות מנוסים עם עובדים חדשים יותר להקל על העברת ידע ולעזור לפתח את המשפט המעשי שמגיע מניסיון.ערכת פעילות רגילה מבטיחה מיומנויות להישאר נוכחיות לזהות אזורים הדורשים הכשרה נוספת.

נוהלים סטנדרטיים ורשימות

נהלים מעוצבים היטב מספקים הדרכה ברורה, צעד אחר צעד המפחיתה את ההסתמכות על הזיכרון ומבטיחה ביצועים עקביים. יש לכתוב באופן ברור, מאורגן באופן הגיוני, ואומת באמצעות שימוש בפועל לפני יישום.

רשימות משמשות כלי מניעת שגיאות עוצמתיים על ידי הבטחת שלבים קריטיים אינם מושתרים.תעופה הוכיחה את יעילותם של רשימות בצמצום שגיאות, גישה זו אומץ בהצלחה על פני דיסציפלינות הנדסיות רבות.הרשימה צריכה להיות מרוכזת, ממוקדת בפריטים קריטיים, והשתלבות בזרימת עבודה נורמלית.

הליכים ורשימות חייב להיות מסמכים חיים, נבדקים באופן קבוע ומעודכנים על בסיס ניסיון מבצעי, חקירות אירועים, שינויים טכנולוגיים.אדם צריך להיות מעורב בפיתוח תהליכים כדי להבטיח מעשיות ולהשיג רכישה.

עיצוב אנושי-Centered Design and Error-Proofing

גורמים אנושיים הנדסה רואה בחוזקות ובמגבלות של עיצוב מערכות אינטראקטיביות הכרוכות באנשים, כלים וטכנולוגיה, וסביבות עבודה כדי להבטיח בטיחות, יעילות וקלות שימוש, תוך התמקדות כיצד מערכות עובדות בפועל עם בני אדם אמיתיים ומפוכחים בבקרות ומנסה לעצב מערכות אופטימיזציה של בטיחות ולהפחית את הסיכון לשגיאה בסביבות מורכבות.

זיהוי שגיאות (poka-yoke) כרוך בתכנון מערכות המונעות טעויות להתרחש או לזהות אותם מיד כאשר הם מתרחשים.דוגמאות כוללות מגבלות פיזיות המונעות אסיפה לא נכונה, בין-המנעו פעולות לא בטוחות, צבע, צורות ייחודיות עבור רכיבים שונים, ופעולות אישור לפעולות קריטיות.

חדר בקרה ועיצוב חלל העבודה צריכים לעקוב אחר עקרונות ארגונומיה, עם פריסות הגיוניות, תוויות ברורות, תאורה נאותה, תנאי עבודה נוחים, ולהציג מידע זה בפורמטים בקלות מפרשים.

מערכות תמיכה באוטומציה והחלטות

אוטומציה יכולה להפחית את השגיאה האנושית על ידי לקיחת משימות שגרתיות, חוזרות ונשנות כי הם נוטים לחלוף וחלשות. עם זאת, אוטומציה חייבת להיות מיושמת בזהירות כדי להימנע יצירת אפשרויות שגיאה חדשות באמצעות בלבול מצב, over-reliance, או השפלה מיומנות.

מערכות תמיכה בהחלטות יכולות לסייע לשיפוט אנושי על ידי מתן מידע רלוונטי, ביצוע חישובים, בדיקת חוסר עקביות, ואזהרת מפעילי לתנאים חריגים.מערכות אלה צריכות להגדיל ולא להחליף את קבלת ההחלטות האנושית, שמירה על יכולת פיקוח והתערבות אנושית מתאימה.

מערכות אזעקה חייבות להיות מיועדות למנוע מפעילי ענק עם אזעקה מוגזמת תוך הבטחת תנאים קריטיים לקבל תשומת לב מתאימה. רציונליזציה, עדיפות, וממסנן חכם של סיוע מפעילי להתמקד במידע החשוב ביותר.

גינוי ובדיקה עצמאית

אימות עצמאי מספק שכבת בטיחות קריטית על ידי אדם מוסמך השני לבדוק עבודה ביקורתית לפני שהיא משפיעה על המערכת.גישה זו חשובה במיוחד עבור פעילויות בעלות ערך גבוה כגון חישובים עיצוביים, קוד תוכנה, תחזוקה על מערכות בטיחות, והחלטות תפעוליות עם השלכות בטיחות משמעותיות.

תהליכי ביקורת פאייר, ביקורות עיצוב, ובדיקות אבטחת איכות כל משמשים כמנגנוני אימות שיכולים לתפוס שגיאות לפני שהם מובילים לכישלונות. תהליכים אלה חייבים להיות עצמאיים באמת ומופעלים על ידי אנשים מוכשרים עם זמן ומשאבים נאותים.

מערכות תקשורת יעילות

פרוטוקולי תקשורת ממובנים להפחית אי הבנות ולהבטיח מידע קריטי מועבר באופן מדויק.טכניקות כגון Read-back/hear-back, אלפביתי טלפון למידע קריטי, אלפביתי סטנדרטי, ואישורים בכתב להנחיות חשובות כולם משפרים את אמינות התקשורת.

משמרות יד מייצגות תקופות פגיעות במיוחד עבור כשלי תקשורת.נוהלי יד ממובנים, זמן חפיפה הולם, יומני כתוב, ושיחות פנים אל פנים מסייעות להבטיח המשכיות של פעולות והעברה של מידע קריטי.

מערכות תיעוד חייבות להבטיח שהמידע נגיש, נוכחי, מוצג בפורמטים הניתנים ל- .אלקטרוניקה לניהול מסמכים יכול לעזור לשמור על שליטה בגירסה, לעקוב אחר שינויים, ולהבטיח שאנשי גישה למידע הנכון.

תוכניות ניהול שומן

כתובות ניהול עייפות מקיף לעבוד תזמון, דפוסי שינוי, דרישות מנוחה, וחלוקת עומס עבודה צריך להגביל שעות עבודה רצופות, להבטיח תקופות מנוחה נאותות, וחשב עבור אפקטים קצביים סביבות כאשר פעילויות קריטיות תזמון.

ארגונים צריכים לחנך את אנשי הצוות על השפעות עייפות, היגיינה בשינה ואסטרטגיות אישיות לשמירה על ערנות. מערכות ניהול סיכונים שומניות משתמשות בעקרונות מדעיים כדי להעריך ולצמצם את הסיכונים הקשורים לעייפות בפעילות שלא יכולה לחסל שעות לא סדירות.

בקרה סביבתית כגון תאורה, רגולציה טמפרטורה, ומתקנים שוברים מסייעים לאנשים לשמור על ערנות וביצועים לאורך כל משמרותיהם. ניהול עומס העבודה מבטיח כי משימות מחולקות כראוי, והעובדים אינם מומים או תחת גירוי.

תרבות בטיחות ולמידה ארגונית

תרבות בטיחות חזקה מכירה בכך שטעות אנושית היא בלתי נמנעת ומתמקדת ביצירת מערכות המונעות טעויות ולהפחית את השלכותיהן ולא רק להאשים אנשים.תרבות זו מעודדת דיווח על טעויות, על מחויבויות ודאגות בטיחות ללא חשש מעונש.

עקרונות תרבות בלבד להבחין בין טעויות כנות, התנהגויות בסיכון, התנהגות פזיזה, להגיב כראוי לכל אחת. גישה זו שומרת על אחריות תוך הכרה כי רוב השגיאות נובעות ממחסור במערכת ולא רשלנות אישית.

למידה מניסיון דורשת תהליכי חקירה חזקים של אירועים המזהים גורמים שורש ותורמים ולא לעצור בגורמים פרוקסיים. חקירות צריכות לבחון גורמים ארגוניים ומערכתיים, לא רק פעולות אישיות, והמלצות צריכות לטפל בתנאים הבסיסיים.

שיעורים לשיתוף של הארגון והתעשייה עוזרים למנוע הישנות של שגיאות דומות.בטיחות, מחקרים, תרחישים אימונים המבוססים על אירועים בפועל, ופורומים בתעשייה כולם להקל על העברת ידע.

ביקורת רגילה ושיפור מתמשך

ביקורות שיטתיות והערכות זיהוי מצבים וחולשות מערכתיות מאוחרות לפני שהן תורמים לכשלונות.ההערכות הללו צריכות לבחון הליכים, הכשרה יעילות, תנאי ציוד, גורמי ארגוניים, ולעמוד בסטנדרטים.

מעקב ביצועים באמצעות מדדים כגון שיעורי שגיאה, תדירות רישוי קרוב, דבקות בפרוצדורה, והשלמת הכשרה מסייע לזהות מגמות ותחומים הדורשים תשומת לב.אינדיקטורים מובילים שחיזוי בעיות פוטנציאליות הם יותר יקר מאשר אינדיקטורים ממצמצילים שרק מודדים כישלונות לאחר התרחשותם.

תהליכי שיפור מתמיד מזהים באופן שיטתי הזדמנויות לשיפור וליישום שינויים.גישה זו מכירה בכך שבטיחות אינה מדינה סטטית, אלא דורשת מאמץ מתמשך לשמור ולשפר את המערכות, הטכנולוגיות וסביבות התפעוליות מתפתחות.

Redundancy and Defense in Depth

מכשולים עצמאיים רבים בין סיכונים ותוצאות להבטיח כי שגיאות בודדות לא יובילו לכשלים קטסטרופליים.גישה זו מעמיקה הגנה מספקת שכבות של הגנה כולל מחסומים פיזיים, בקרה מינהלית ויכולות תגובה חירום.

מערכות רדונדנטיות מספקות יכולת גיבוי כאשר המערכות העיקריות נכשלות.עם זאת, הכדאיות חייבת להיות עצמאית באמת להיות יעילה - כישלונות נפוצים המשפיעים על מערכות מחוסמות מרובות בו זמנית עלולים להביס אסטרטגיות של ונדוניות.

עיצוב לא בטוח מבטיח כי כאשר כישלונות מתרחשים, מערכות חדלות פירעון למדינות בטוחות ולא תנאים מסוכנים.עקרון זה חל על עיצוב ציוד ועיצוב פרו-רכבי, בניית שולי בטיחות והנחות שמרניות.

יישום הנדסה של גורמים אנושיים בפרקטיקה

יישום מוצלח של עקרונות אנושיים דורש גישות שיטתיות משולבות לאורך מחזור החיים של הנדסה, מהרעיון הראשוני באמצעות עיצוב, בנייה, תפעול, וניתוק.

שילוב מוקדם בעיצוב

אם העיצוב של התהליך עדיין פתוח לשינוי, יישום גורמים אנושיים הוא יותר מועיל לארגון ולא לחכות עד שכישלון מתרחש כדי ללמוד את ההשפעה, והנקודה היא לבחור את התהליך עם הפוטנציאל ביותר לשיפור מוקדם ככל האפשר.

שיקולים אנושיים צריכים להתחיל בתכנון קונספטואלי כאשר החלטות בסיסיות לגבי ארכיטקטורת המערכת, רמות האוטומציה והפילוסופיה התפעולית מתקבלות.השילוב המוקדם הוא הרבה יותר יעיל מאשר תיקון של גורמים אנושיים לאחר הבנייה.

ביקורות עיצוב צריכות להתייחס באופן מפורש לסוגיות של גורמים אנושיים, לבחון כיצד אנשים יתקשרו עם מערכות, אילו שגיאות עלולות להתרחש, וכיצד תכונות עיצוב מונעות או מפחיתות שגיאות. מעורבים מפעילי שמירה על ביקורות עיצוב מספק תובנות מעשיות חשובות.

צוותים של הצלב

כאשר יישום הנדסה של גורמים אנושיים, הצעד הראשון הוא לבנות צוות פונקציונלי לחצות כדי לבחון את התהליך, המורכב של ergonomist, מפעילי, מהנדסי ייצור, מהנדסי איכות ומשגיחי ייצור בין אחרים, עם כל חבר קיבל הכשרה נאותה בגורמים אנושיים ושיש לו ידע יסודי של התהליך כדי להיבדק.

נקודות מבט שונות עוזרות לזהות בעיות שעשויות להיות מפספסות על ידי קבוצות הומוגניות.כולל אנשים אשר ישתמשו במערכות למעשה מבטיח עיצובים הם מעשי וידידותי למשתמש.

בדיקות ואימות

Prototyping וסימולציה מאפשרים בדיקות של ממשקי מערכת אנושית לפני יישום מלא.שימוש בבדיקה עם משתמשים המייצגים ביצוע משימות מציאותיות מזהה בעיות עיצוב ומאמת כי מערכות תמיכה בביצועים אנושיים יעילים.

מוקי-ups וסימולטורים מאפשרים הכשרה ופיתוח תהליכים לפני מערכות בפועל זמינים.הם מספקים גם סביבות בטוחות לבדיקת נהלי חירום ולחקור התנהגות מערכת בתנאים חריגים.

אימות צריך לאשר כי מערכות מיושמות באמת להשיג מטרות אנושיות מיועדות.זה כולל אימות כי שיעורי השגיאה לעמוד במטרות, הליכים הם עוקבים, וכוח האדם יכול לפעול ביעילות ולתחזק מערכות.

מסמכים וניהול ידע

תיעוד מקיף של גורמים אנושיים מנתח, החלטות עיצוב ורציונליות תומך בשינויים עתידיים ומסייע לשמור על בטיחות על מחזור חיי המערכת.יש לגשת לתיעוד זה ולהוחזק ככל שהמערכות מתפתחות.

מערכות ניהול ידע ללכוד ולשמר מומחיות, שיעורים למדו, ושיטות הטובות ביותר.כפי שחווים עובדים פורשים, מערכות אלה מסייעות למנוע אובדן ידע ארגוני קריטי.

רגולציה וסטנדרטי תעשייה עבור גורמים אנושיים

תקנות רבות וסטנדרטים מתייחסות לגורמים אנושיים בהנדסה על פני תעשיות שונות, הבנה וציות לדרישות אלה הוא חיוני לציות משפטי המייצג את הקונצנזוס בתעשייה על תרגול טוב.

תקנות ממשלתיות ושיטות מתועשות בתעשייה התמקדו בגורמים אנושיים, עם תקן PSM של OSHA, כללי RMP של EPA, הפרקטיקה המומלצת של API לניהול בטיחות, תוכניות הנדסיות טובות אחרות בתעשייה מטפלות בנושא זה.

גרעיני, תעופה, עיבוד כימי ותעשיות אחרות גבוהות יותר פיתחו דרישות של גורמים אנושיים מפורטים המבוססים על עשרות שנים של ניסיון תפעולי ומחקר.סטנדרטים אלה מספקים הדרכה חשובה גם עבור תעשיות ללא דרישות רגולטוריות ספציפיות.

סטנדרטים בינלאומיים כגון ISO ו IEC פרסומים מספקים מסגרות מוכרות ברחבי העולם לטיפול בגורמים אנושיים בעיצוב ותפעול. חברות הנדסה מקצועית לפרסם שיטות והנחיות המומלצים המייצגות את שיטות העבודה הטובות ביותר הנוכחיות.

עתיד מניעת טעויות אנוש בהנדסה

טכנולוגיות מתפתחות והבנה מתפתחת של ביצועים אנושיים ממשיכות לקדם יכולות למניעת וצמצום השגיאה האנושית במערכות הנדסיות.

Advanced Analytics and Predictive Systems

ניתוח נתונים גדול ולמידה מכונה מאפשרים זיהוי של דפוסים ומבשרים לשגיאות שלא ניתן לראות באמצעות ניתוח מסורתי.מערכות חיזוי יכולות להזהיר ארגונים לתנאים הקשורים בסיכון לשגיאה מוגברת, המאפשרים התערבות פרואקטיבית.

טכנולוגיה לבישת ו ניטור פיזיולוגי עשוי בסופו של דבר לספק הערכה בזמן אמת של מדינת המפעיל, גילוי עייפות, מתח או הסחת דעת לפני שהם מובילים לשגיאות.עם זאת, טכנולוגיות כאלה מעלות שיקולים אתיים ופרטיים שיש לטפל בהם בזהירות.

מציאות וירטואלית ואחרונה

מציאות וירטואלית מספקת סביבות הכשרה immersive שיכולות לדמות מצבים נדירים או מסוכנים בבטחה ובאופן לא יעיל.מציאות מואצת יכול לספק הדרכה בזמן אמת ומידע על פני פעולות בפועל, צמצום דרישות הזיכרון ותמיכה בהליכים מורכבים.

טכנולוגיות אלה מאפשרות הכשרה יעילה יותר, תמיכה בפרוצדורה טובה יותר, ומודעות מצבית משופרת.כפי שהן בוגרות והופכות ליותר זולות, הן יהפכו לכלים סטנדרטיים למניעת שגיאות.

עוזרי בינה מלאכותית ו קוגניטיבית

מערכות בינה מלאכותית יכולות לשמש כעוזרים קוגניטיביים שמפקחים על פעולות, לזהות אנומליות, להציע פעולות, ולתפוס שגיאות.מערכות אלה יכולות לעבד כמויות עצומות של נתונים הרבה מעבר ליכולת האנושית ולשמור על ערנות ללא עייפות.

עם זאת, AI מציגה אתגרים חדשים כולל הבטחת שקיפות של קבלת החלטות AI, שמירה על פיקוח אנושי מתאים, מניעת overreliance, וניהול המעבר כמו יכולות AI להתפתח.היחסים בין קבלת החלטות של אדם ו- AI ידרוש עיצוב זהיר כדי להתאים את ביצועי המערכת הכוללת.

הנדסה עמידות

הנדסה חוסן מייצגת אבולוציה מעבר למניעת שגיאות מסורתיות, תוך התמקדות כיצד מערכות וארגונים להסתגל לטיפול בגמישות, מצבים בלתי צפויים, ותנאים משתנים, במקום לנסות לחסל את כל השגיאות, הנדסה חוסן מנסה לבנות מערכות שיכולות לספוג שגיאות ולהחלים בחסד.

גישה זו מכירה בכך שמערכות מורכבות פועלות בסביבות דינמיות, שבהן חיזוי ושליטה מושלמים אינם אפשריים.לבנות יכולת הסתגלות, שמירה על שוליות, ופיתוח יכולות תגובה גמישות הופכות חשובות כמו מניעת שגיאות ספציפיות.

תוצאות חיפוש: מוצלחות שגיאות אנוש ניכוי תוכניות

בחינת תוכניות מוצלחות מספקת תובנות מעשיות ליישום יעיל של אסטרטגיות הפחתת שגיאות אנושיות על פני תעשיות והקשרים שונים.

תעשיית תעופה

תעופה מסחרית השיגה שיפורים בטיחותיים יוצאי דופן באמצעות יישום שיטתי של עקרונות ניהול משאבי אנוש.אימון ניהול משאבי אנוש, הליכים סטנדרטיים, בדיקות מקיף, עיצוב תא הטייס מתקדם ומערכות דיווח חזקות הפחיתו באופן דרמטי את שיעור התאונות.

הצלחת תעשיית התעופה ממחישה את הערך של למידה מאירועים, שיתוף מידע על ארגונים, שמירה על סטנדרטים גבוהים של הכשרה ושיפור מתמיד בהתבסס על ניסיון תפעולי.לקחים אלה חלים על פני דיסציפלינות הנדסיות.

תרבות בטיחות תעשיית הגרעין

לאחר תאונות גדולות, תעשיית הגרעין פיתחה תוכניות של גורמים אנושיים מקיףים לטיפול באימון, הליכים, עיצוב חדר בקרה, גורמים ארגוניים ותרבות בטיחות.מכון לפעילות כוח גרעיני (INPO) תוכניות להקל על למידה גלובלית בתעשייה ולשמור על סטנדרטים גבוהים.

הדגש של תעשיית הגרעין על גישת שאלות, קבלת החלטות שמרנית, וניתוח קפדני מספק מודלים יקרים לתעשיות אחרות גבוהות יותר.הניסיון שלהם מוכיח כי מחויבות ניהול מתמשכת ושיתוף פעולה בתעשייה חיונית לשמירה על ביצועי הבטיחות.

ניכוי שגיאות בריאות

בריאות אימצה טכניקות רבות של הפחתה של שגיאות מהנדסת תעופה ותעופה, כולל רשימות, פרוטוקולים סטנדרטיים, מערכות דיווח שגיאות, וגורמים אנושיים עיצוב של מכשירים רפואיים ומתקני בריאות.

חווית הבריאות ממחישה את האתגרים של שינוי תרבויות מבוססות ואת היתרונות של גישות הפחתה שיטתית של שגיאות למידה חוצה-תעשייתית ממשיכה לקדם יכולות למניעת טעויות בכל התחומים.

ניתוח והדגמה של תוכנית Human Factors יעילות

הדגמת הערך של תוכניות גורמים אנושיים דורשות מדדים מתאימים ושיטות הערכה שלוכדות הן את האינדיקטורים המובילים והן את האינדיקטורים של הביצועים.

אינדיקטורים מובילים כגון שיעורי השלמת הכשרה, עמידה בפרוצדורה, תדירות דיווח כמעט-miss, ותוצאות סקר תרבות בטיחות מספקים התראה מוקדמת של בעיות פוטנציאליות. אינדיקטורים ללינג כולל שיעורי שגיאה, תדירות אירוע, ותוצאות חומרת בפועל.

ניתוח עלות-תועלת יכול להוכיח את הערך הכלכלי של מניעת טעויות על ידי השוואת עלויות התוכנית נגד הפסדים להימנע מאירועים מונעים.עם זאת, יתרונות רבים כגון מוניטין משופר, שיפור מוסריות, ולהימנע מאירועים קטסטרופליים קשה לכמת בדיוק.

Benchmarking נגד תקני התעשייה וארגונים עמיתים עוזר להעריך ביצועים יחסיים לזהות הזדמנויות שיפור.אנליזה טרנד לאורך זמן מראה האם תוכניות להשגת שיפורים מתמשכת או רק הישגים זמניים.

מעבר לגדרות לגורמי אנוש

למרות יתרונות ברורים, ארגונים לעתים קרובות מתמודדים עם מכשולים בעת יישום תוכניות של גורמים אנושיים.הבנה והתמודדות עם מכשולים אלה היא חיונית להצלחה.

מגבלות משאבים, במיוחד בתעשיות בעלות תחרותיות, יכולות להגביל את ההשקעה בשיפורים של גורמים אנושיים.לדמיין החזר על ההשקעה ועדיפות של התערבות ברזולוציה גבוהה מסייעת להתגבר על מגבלות התקציב.

התנגדות לשינוי מהעובדים הנוחים עם שיטות קיימות דורשות ניהול שינויים יעיל, תקשורת ברורה של הטבות ומעורבות של אנשים מושפעים בפיתוח פתרונות. Quick wins כי הערכת ערך יכולה לבנות תנופה לשינויים רחבים יותר.

חוסר מומחיות של גורמים אנושיים בארגונים יכול להיות מטופלים באמצעות הכשרה, מומחי גיוס, או יועצים מעורבים. בניית יכולות פנימיות מבטיח תשומת לב מתמשכת לגורמים אנושיים לאורך זמן.

קידום סדרי עדיפויות ולחץ לטווח קצר יכול להסיט את תשומת הלב מהשקעות בטיחות לטווח ארוך.מחויבות מנהיגות ושילוב של גורמים אנושיים לתהליכים עסקיים הליבה לסייע לשמור על מיקוד למרות דרישות מתחרות.

מסקנה: בניית גישה מקיפה למניעת טעויות אנושיות

אסונות אלה משמשים כתזכורת עוצמתית שמאחורי כל פרויקט הנדסי גדול הם אנשים שמקבלים החלטות, ואנשים עושים טעויות, עם הלקחים של הטרגדיות הללו, אשר עיצבו פרוטוקולים של בטיחות מודרנית וסטנדרטים הנדסיים, מה שהופך את העולם בטוח יותר באופן משמעותי.

טעות אנושית תמיד תהיה גורם במערכות הנדסיות כי בני אדם אינם ניתנים לנפילה מטבעה, בעוד שאיננו יכולים לחסל את השגיאה האנושית לחלוטין, אנו יכולים ללמוד מהלקחים הכואבים האלה כדי לבנות מערכות בטוחות יותר, יותר ממושכות, אשר מהוות את הכשלות שלנו.

מניעת שגיאות אנושית יעילה דורשת גישות מקיפים שמטפלים בגורמים אישיים, ארגוניים ודרגי מערכת. פתרונות טכניים כגון אוטומציה והוכחה לשגיאות חייבים להיות משולבים עם שיפורים פרו-מדעיים, הכשרה מוגברת, תקשורת טובה יותר ותרבות בטיחות חזקה.

שיפור הגורמים האנושיים של תהליך יכול לייצר לא רק שיפורים בביטחון ובבריאות, אלא גם רווחים באיכות, פריון ושביעות רצון העבודה של העובד.ההיערכות זו של בטיחות ומטרות עסקיות מספקת הצדקה משכנעת להשקעות של גורמים אנושיים.

מקצוע ההנדסה התקדם מאוד בהבנה ולטפל בטעויות אנושיות בעשורים האחרונים.המשך המחקר, שיתוף הפעולה בתעשייה, פיתוח רגולטורי ויישום טכנולוגיות מתפתחות יקדם עוד יכולות למניעת טעויות ולהפחתת ההשלכות שלהם.

בסופו של דבר, צמצום השגיאה האנושית בהנדסה דורש מחויבות מתמשכת מהמנהיגות, מעורבות של אנשים בכל הרמות, יישום שיטתי של עקרונות אנושיים לאורך מחזור החיים ההנדסי, ולמידה מתמדת הן מהצלחות וכישלונות.על ידי אימוץ עקרונות אלה, מקצוע ההנדסה יכול להמשיך לשפר את הבטיחות והאמינות תוך קידום יכולות טכנולוגיות.

(ב) [ה]] [ה]] [ה]] [ה]] [ה]] [ה]]]] [ה]]]] [ה]]]][ה]]]]]] [האגודה ל-ההמאה ה'], [ה] היא [ה] מ[[ה[[המאה ה-[[המאה ה-20]], ו[[ה[[המאה ה-20]],]],]],]], ו[[1924]],]],]], [[ה[[1924]], [[ה[[1924]], [[1924]],]], [[ה[[1924]],]], [[1924]], [[1924]], [[1924]], [[1924]]]]]]]]]], [[1924]], [[1924]], [[1924]], [[1924]]]], [[1924]], [[1924]], [[1924]], [[1924]], [[1924]]]]]]]]]]]], [[1924]]]], [[1924]], [[1924]]]]]], [[1924]]]]]]]]]], [[1924]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]