המאמצים של ארק בתקינה של תרבות בטיחות גרעינית ברחבי האופרות

ה-NRC' Drive for a Unified Nuclear Safety Culture ברחבי כל האופרות

במשך עשרות שנים, ועדת הפיקוח הגרעינית של ארה"ב (NRC) חתכה על האחריות הקריטית של פיקוח על הפעולה הבטוחה של תחנות הכוח הגרעיניות המסחריות של האומה, בעוד שתקנות טכניות ותקני ציוד מהווים את עמוד השדרה של בטיחות גרעינית, ה-NRC הכיר יותר ויותר כי האלמנט האנושי - במיוחד, תרבות הבטיחות בתוך כל ארגון הפעלה - הוא מכריע באותה מידה.

יוזמה זו אינה על הטלת אחד מהמתאים-כל רשימת הסימון.במקום, היא קובעת מסגרת משותפת של עקרונות, ציפיות, ושיטות הערכה שכל רישיון חייב להשתלב בפעילותם.המטרה היא להבטיח כי צמח בפנסילבניה וצמח בגאורגיה חולק את אותה מחויבות עמוקה לבחינת עמדות, הערכות עצמיות קפדניות ותקשורת שקופה לגבי סיכונים סטנדרטיים מסייעת להפחית את השגיאה של פיקוח האדם, ולחדש ביעילות את אותה תעשייה רגולטורית, שבה רמת הביטחון הציבורי הוא אפס הוא למעשה משפר את השגויה.

מדוע תרבות בטיחות משנה בפעילות גרעינית

תרבות הבטיחות היא יותר מתמצית; היא ה-DNA של גישת הארגון לניהול סיכונים.המונח נדחק לאלכסון הגרעיני לאחר אסון צ'רנוביל ב-1986, שם לא הייתה תרבות בטיחות מזוהה כגורם שורש.הסוכנות לאנרגיה אטומית הבינלאומית (EA) מגדירה את תרבות הבטיחות כ-FLT:0) "הרכב של מאפיינים וארגונים יחידים, אשר קובעים כי יש חשיבות עליונה לשיקולים ביטחוניים אלה, כמו גם מבחינת שיקולים ביטחוניים ביטחוניים משפטיים, בכל הנוגעים ביטחוניים ביטחוניים משפטיים, על ידי מערכת הביטחון".

בארצות הברית, חשיבותה של תרבות הבטיחות הודגשה על ידי אירועים כגון דו"ח כוח הכור של דייוויס-בסה 2002 ראש פיגוע קורוזיה ותאונת Fukushima Daiichi בשנת 2011 ביפן. דוח כוח המשימה שלאחר Fukushima של NRC הדגיש כי תרבות בטיחות חזקה חיונית ליישום ביעילות של מערך שיפורים בטיחותיים רחב ואחריו.ללא תרבות של למידה, ענווה, ופעולות טכניות בלבד, לא יכול להבטיח פעולות בטוחות.

תרבות בטיחות חזקה באה לידי ביטוי בהתנהגויות כגון:

• (ב) יחס של LT:0) ,החלת היחס: 1 אינדיבידואל בכל הרמות מרגיש מועצמת לאתגר הנחות ולדווח על פערים ללא חשש מתגמול.
• (FLT:0) אופרטור מענג: FLT:1 ניטור מתמיד ומודעות המצב, במיוחד במהלך אבולוציה שגרתית שבה ניתן לחולץ את המיומנות.
• (ב) כאשר מוטלת בספק, נדרשה קורס הפעולה הבטוח יותר, גם אם הדבר יעכב את פעולתו מחדש או יסגור את היחידה.
• (ב) ⁇ :0) למידה מתמדת: טעויות 1FLT:1 וספינות לידות ניתחו ביסודיות, והשיעורים משותפים ברחבי התעשייה.

מאמצי התקינה של NRC נועדו להטמיע תכונות אלה עמוק לתוך כל הבד הארגוני של הרישיון, מעבר לציות רק להליכים כתובים כדי לטפח תרבות ביטחון אמיתית, ממסדת עצמית.

מסגרת התקינה של NRC

NRC לא ניסה לכתוב מדריך תרבות בטיחותי יחיד, פרוספקטיבי במקום זאת, הוא פיתח גישה שכבתית המגדירה ציפיות הליבה, מספקת כלי הערכה, ויוצר מנגנונים לתובנות ושיפור.

הצהרת מדיניות תרבות בטיחות

ב-2011 פרסם ה-NRC הצהרה של מדיניות התרבות הבטוחה (FLT) 1:1, אשר מאוחר יותר שופץ ופורסם מחדש. הצהרה זו, שפותחה בשיתוף עם בעלי העניין בתעשייה, קובעת תשעה עקרונות של תרבות בטיחות בריאה.עקרונות אלה אינם מחייבים באופן חוקי בעצמם, אלא משמשים כבסיס שעליו מושתתים כל הציפיות הרגולטוריות.

2.Prosur Culture Assessment Tools

NRC אינו מסתמכ רק על רישיונות עצמיים.הוא פיתח פרוטוקולים הערכה מקיפה שמפקחים משתמשים בהם במהלך שגרה ובדיקות מיוחדות.אחד הכלים המשמעותיים ביותר הוא תהליך הערכת התרבות של ה-FLT:0Safety Culture Assessment Process (SCAP)FLT:1, אשר משתמש בשילוב של ביקורות מסמכים, ראיונות, תצפיות, סקרים כדי להעריך את תרבות הבטיחות במפעל.

מפקחים מאומנים לחפש אותות עדינים: אם מנהלים ברמה בינונית מאוימים על ידי מנהיגות בכירה, אם תדרוך מחזורי המעבר ממהרים, או אם צוות ההנדסה מרגיש לחץ לקבל הצדקה טכנית חלשה.המטרה היא לזהות חולשות לפני שהם מובילים לבעיות תפעוליות.

3.הכשרה ותרבות בטיחותית וחינוך

כל רישיון צפוי לספק הכשרה מתמשכת של תרבות בטיחות לכל העובדים, מחדר הדירקטוריון לחדר הבקרה.אימון זה מעבר למודעות של הצהרת המדיניות; הוא כולל מחקרים, תרגילים המבוססים על תרחיש, ומשחקים תפקידים לחיזוק התנהגויות הרצויות. הרבה מפעילי שיתפו פעולה עם ארגונים כגון המכון של פעילות גרעינית (IN) כדי לפתח תוכניות לימודים שמתאימות לציפיות של NRC.

אימון גם מכוון למפקחים ראשונים, שהם לעתים קרובות הקשר הקריטי ביותר בין ערכי הבטיחות של ההנהגה הבכירה לבין פעולות היומיום של צוות תפעולי.מפקחים לומדים להגיב לדאגות בטיחות בצורה קונסטרוקטיבית, כיצד להימנע מיצירת תרבות "בושה ובושה" וכיצד לאזן את מטרות הייצור עם דרישות בטיחות.

4.דיווחי Transud והגנה על Whistleblowers

גורם מרכזי של גישת התקינה של NRC מבטיח כי עובדים יכולים להעלות חששות בטיחות ללא חשש של תגמול.ה-NRC לאכוף את ה-FLT:0Energy Reorganization Act EvolutionFLT:1, אשר מגן על שוחרי שדוחים בעיות בטיחות.בנוסף, הסוכנות דורשת רישיונות לקיום ערוצים פתוחים לדיווח, כגון מנגנונים חמים אנונימיים, אלגוריתמים, אשר יכולים למנוע את האיידס הפנימי של מערכות בקרה ודיווחים אלה.

NRC עצמו פועל את התוכנית (FLT:0) Allegations ProgramveFLT:1, שבאמצעותה כל אחד - מעובד צמח לחבר הציבור - יכול לדווח על חששות בטיחות ישירות הרגולטור.זה יוצר רשת ביטחון עצמאית המסייעת לזהות בעיות תרבותיות כי מפעיל עשוי להיות לא מעוניין להכיר.

5.Per Reviews and Cross-Operator Collaboration

ה-NRC אינו מושג בבידוד.ה-NRC מצפה כי רישיונות להשתתף בתהליכים ביקורת עמיתים, לעתים קרובות מתואמת באמצעות INPO. ביקורות אלה מביאים צוותים של אנשי מקצוע בטיחות מכלי רכב אחרים כדי להעריך את תרבות הבטיחות של הצמח באמצעות קריטריונים מבוססים.ה-NRC משלב תובנות מסקירות עמיתים אלה לתוך פיקוחו שלו.זה צלב-פולנס של שיטות הטובות ביותר מסייע להעלות את הבסיס על פני הצי כולו, ומסייע גם ליהנות מחוויות קטנות יותר של מפעילי ניסיון.

היתרונות העיקריים של תרבות בטיחות סטנדרטית

המסגרת של NRC מטביעה את תרבות הבטיחות לכמה מרכיבים חיוניים שכל מפעיל חייב לטפח.מרכיבים אלה אינם אופציונליים; הם העמודים שעליהם נשענים ניהול בטיחות יעיל.

מנהיגות ודעות

הטון של תרבות הבטיחות מתחיל בראש המנהלים - מהמנכ"ל למנהל הצמח - חייב להוכיח באופן עקבי ובאופן עקבי מחויבות לבטיחות.זה אומר יותר מאשר הצהרה משימה או יום בטיחות שנתי.זה אומר הקצאת משאבים לשיפורי בטיחות גם כאשר תקציבים הדוקים, לבלות זמן על רצפת הצמח מדבר לעובדים, ולהבטיח את המדד העיקרי בביצועים.

ה-NRC מצפה ממנהיגי הקמת "תרבות צודקת" 1:1 - אחד שבו שגיאות לא נענש אלא אם כן הם נובעים מהתנהגות לקויה או רשלנות גסה.זה דורש איזון עדין: להחזיק אנשים אחראים תוך עידוד מהם לדווח על טעויות.בתרבות בטיחות חזקה, מנהיגים מחפשים באופן פעיל חדשות רעות ולהגיב בצורה בונה, ולא לירות על השליח.

תקשורת פתוחה וסביבה להעלאת חששות

סימן ההיכר של תרבות בטיחות בריאה הוא שכל אחד יכול לדבר על סיכון פוטנציאלי ללא חשש של השפלה או תגמול.הצהרת המדיניות של NRC דורש במפורש רישיונות לטפח סביבה שבה עובדים מרגישים בנוח להעלות בעיות בטיחות.זה הולך יד ביד עם ההגנה של שרטולר שהוזכר קודם לכן.

מפעילי צפויים להיות ערוצי דיווח מרובים: קווי טלפון אנונימיים, הגשה אלקטרונית, פגישות פנים אל פנים עם נציגי בטיחות האתר, ומדיניות דלת פתוחה עם ניהול.פקחי NRC להעריך לא רק אם הערוצים האלה קיימים, אלא אם הם למעשה בשימוש.אם צמח יש שיעורי דיווח נמוכים של בעיות קלות, אשר עשוי להצביע על תרבות של אי-הפחדהתנות או דיגציה.

שיפור מתמיד באמצעות זיהוי בעיות ופתרון

אין תרבות בטיחות סטטית; עליה להתפתח כדי להתמודד עם אתגרים חדשים, טכנולוגיה חדשה, ותובנות חדשות.ה-NRC דורשות לכל רישיון תהליך שיטתי לזיהוי בעיות, ניתוח שורשיהם, וליישם פעולות נכונות.

מפעילי רבים משתמשים בתוכנית הפעולה התקינה (CAP)FLT:1 כמערכת רשמית למעקב אחר נושאים.ה-NRC מעריך את יעילות הCAP, מחפש מגמות המציינות חולשות תרבותיות עמוקות יותר - לדוגמה, דפוס של תיקון חוזר ושוב אותו סוג של בעיה ללא התייחסות לחדירה הארגונית הבסיסית.

אחריות ו Clear בעלות

תרבות הבטיחות חייבת להיות אחריות של כולם, אבל זה לא אומר שהיא אף אחד.ה-NRC מצפה מפעילי להגדיר בבירור תפקידים ואחריות לבטיחות בכל רמה.זה כולל הקצאת בעלות ברמת מנהלים לתרבות בטיחות, יצירת ועדות בטיחות עם ייצוג חוצה תפקוד, ושילוב ביצועי בטיחות לערכת ביצועים בודדים.

אחריות גם חלה על עמידה רגולטורית.אם מפעיל לא עומד בציפיות של NRC הקשורה לתרבות בטיחות, הסוכנות יכולה להטיל עבירה, לכפות קנס, או אפילו לדרוש השבתת צמח.איום האכיפה מבטיח שתרבות הבטיחות אינה רק מושג תיאורטי אלא דאגה בשורה התחתונה לניהול.

למידה תרבות וניהול ידע

מרכיב מרכזי של סטנדרטיזציה הוא להבטיח כי שיעורים של צמח אחד משותפים בכל הצי.ה-NRC מעודד מפעילי להשתתף במאגרי נתונים בתעשייה, כגון FLT:0NRC של תהליך פיקוח (ROP)BuildFLT:1 אינדיקטורים ביצועים מתקדמים ותוכנית הניסיון התפעולית של INPO.

למידה חוצה-ארגון זה הוא כלי רב עוצמה לשיפור תרבות הבטיחות.זה גם עוזר להפחית את השכפול של המאמץ: אם אחד התועלת פיתח מודול הכשרה מעולה של תרבות בטיחות, אחרים יכולים לאמץ אותו במקום להמציא מחדש את הגלגל.

השפעה על סטנדרט בטיחות גרעינית

דחיפה של NRC לתרבות בטיחות סטנדרטית הביאה לשיפורים מוחשיים ברחבי הצי הגרעיני של ארה"ב.מספר מדדים מצביעים על התקדמות:

• (FLT:0) ביטול בשיעורי אירוע משמעותיים: FIRLT:1) מספר הכור ללא תכנון, חריגות דו-צדדיות, ואינדיקטורים אחרים שעקבו תחת ה- ROP ירדו בהתמדה בשני העשורים האחרונים, בעוד שציוד משופר ממלא תפקיד, שיפורי תרבות הבטיחות תואמים את שגיאות הביצועים האנושיים.
• (FLT:0) שיפור בסקרי מעורבות עובדים: אנדרל 1 רשיונות רבים עורכים סקרי תרבות בטיחות שנתי, ותוצאות מצטברות מראות ציונים גבוהים יותר עבור אמון בניהול, חופש להעלות חששות, ונושאים עדיפויות בטיחות.
• (FLT:0) תגובת חירום: FLT:1 תרבות בטיחות סטנדרטית פירושה שכאשר מתרחש אירוע, המפעילים מגיבים בגישה עקבית ומודעת, ללא קשר לצמח זה, הדבר מאפשר תיאום עם הרשויות הפדרליות והמקומיות בעת מקרי חירום.
• (FLT:0) אמון הציבור הגדול: 1.FLT:1 הערכתה השקיפות של תרבות הבטיחות של NRC, כולל פרסום ממצאי בדיקה באינטרנט, עוזר לבנות אמון כי התעשייה היא עצמה-מחדש ושיפור.התנגדות ציבורית לחידושי הרישוי לשתול לעתים קרובות נשענת על חששות תרבות בטיחות; כאשר NRC מדגיש כי למפעיל יש תרבות חזקה, היא תומכת בפעילות.

אחת הדוגמאות הבולטות ביותר לשיפור תרבות הבטיחות נתפסת בעקבות התאונה Fukushima.ה-NRC דרשה מכל הצמחים בארה"ב לנהל את FLT:0 "לקחים של פוקושימה למדו" (FLT) 1 הערכות, שכללו מבט מעמיק על היבטים תרבותיים בטיחותיים כגון קבלת החלטות תחת לחץ, הכרה בפגיעות מאירועים חיצוניים, ואפקטים של צמחי אימון רבים אחרים, אשר עשויים לטפל במודולים נוספים של תרבות קפדנית יותר, כמו קבלת החלטות תחת לחץ, כמו קבלת החלטות תחת לחץ, הכרה במקרים של שינויים, ופעולות מאירועים חיצוניים, ופעולות מתמשכים.

תוצאה חיובית נוספת היא ההפחתה של פעולות האכיפה הקשורות לתרבות הבטיחות.בעוד ש-NRC עדיין מפקפקת לעיתים בממצאים לתרבות החלשה – לדוגמה, צמח שמרתיע עובדים מפציעות דיווח – המגמה הכוללת היא פחות ויותר התערבות ממוקדת.זה מצביע על כך שיוזמות סטנדרטיזציה מטביעות פרקטיקות טובות ולא רק מוסיפים דרישות ביורוקרטיות.

אתגרים לתקינה מלאה

למרות ההתקדמות, השגת תרבות בטיחות אחידה באמת בכל המפעילים נותרה עבודה בהתקדמות.חלק מהאתגרים המרכזיים כוללים:

שינוי גודל ארגוני ומשאבים

הצי הגרעיני של ארה"ב מופעל על ידי שילוב של כלי רכב: חלק מהם תאגידים גדולים המפעילים יחידות מרובות, בעוד אחרים הם מפעילי יחיד או שירותים עירוניים.משאבים הזמינים עבור תוכניות תרבות בטיחות שונים באופן משמעותי.תועלת קטנה עלולה להיאבק לממן מומחי תרבות בטיחות ייעודית, לערוך סקרים נרחבים, או להשתתף בסקירות עמיתים בתעשייה.

התנגדות של ניהול וכוח עבודה

ניהול שינוי הוא קשה.כמה מנהלי צמח, במיוחד אלה שהיו בתעשייה במשך עשרות שנים, עשויים לראות תרבות בטיחות כפאד רגולטורי או "extra" על גבי העבודה האמיתית שלהם.הם עלולים להתנגד לסטנדרט הגישה שלהם, בטענה כי הצמח שלהם שונה וכי תבנית בגודל אחד-איכות-איכות-כל לא יעבוד יותר, אם המנדטים העליונים אינם מלווים על ידי רכישה אמיתית, המאמץ יכול לעיין בתבניות הפנימיות, ללא מבחנים.

מינוף של תרבות Genuine

קיים סיכון כי תהליך התקינה עצמו יכול להיות פרו-מדעי מדי.מפקחים עשויים להתמקד במדדים קוונטיים (למשל, מספר חששות בטיחות שדווחו, שעות אימון הושלמו) תוך היעדר ההיבטים העדין יותר של התרבות, כגון רמת האמון ההדדי בין מפעילי ומנהלים. צמח שציונים גבוהים על הנייר עדיין עשויים להיות תרבות של פחד שאינו נתפס על ידי כל בדיקה NRC ומודע למתיחות התנהגותיים אלה.

Defining "תרבות טובה" - כמותית

תרבות בטיחות היא איכותנית ותלויה בהקשר. להפוך אותה למדד סטנדרטי יכול להיות בעייתי.לדוגמה, מספר גבוה של בעיות בטיחות מדווחות יכול להצביע על תרבות בריאה ופתוחה - או שזה יכול להצביע על כך שלצמח יש בעיות רבות בבסיס.ה- NRC משתמש מקורות נתונים מרובים ושיפוט אנושי כדי לזינוק, אבל תמיד יש סיכון של אבחון שגוי.

שמירה על הרגע

לאחר אירוע גדול (כמו Fukushima) או לאחר פעולה של רשויות אכיפת החוק, שיפורי תרבות הבטיחות מקבלים עדיפות.עם זאת, שקיפות יכולה להגדיר.ה-NRC חייב לחזק את החשיבות של תרבות הבטיחות באמצעות פיקוח מתמשך, בדיקות מיוחדות תקופתיות, הדורשות רישיונות לעשות הערכה עצמית. כמה משקיפים בתעשייה ציינו כי ציוני בטיחות נוטים לטבול במהלך תקופות של תשומת לב נמוכה, שמירה על המשמר הציבורי נגד NRC חייב לנסח.

כיוונים עתידיים: שימוש בטכנולוגיה והנתונים לתרבות בטיחות

במבט קדימה, ה-NRC חוקר כיצד טכנולוגיות מתקדמות יכולות לסייע לפקח ולשפר את תרבות הבטיחות.

• (FLT:0) ניתוח נתונים על רגשות כוח העבודה: FLT:1uing עיבוד שפה טבעית לנתח משוב מסקרי בטיחות, הודעות דוא"ל עובדים (עם אנונימיות), ודיווחי אירועים כדי לזהות אינדיקטורים מוקדמים של שחיקה תרבותית.
• (FLT:0) מודלים מועדים: FLT:1ההעברת סקר תרבות בטיחות תוצאות עם ביצועים תפעוליים לזהות צמחים הנמצאים בסיכון גבוה לאירועים בטיחות לפני שהם מתרחשים.
• (FLT:0) הכשרת סימולציה של סימולציה: FLT:1 תרחישים מציאות מדומה כדי לדמות קבלת החלטות גבוהה שבו עקרונות תרבות בטיחות נבדקים, המאפשרים למפעילים לתרגל ולהטמיע את ההתנהגות הנכונה.
• (FLT:0) פלטפורמות של שיתוף שיטות הטובות ביותר:IRLT:1 (מפתחת ספריות דיגיטליות שבהן המפעילים יכולים לשתף מודולים הכשרה, שיעורי אירוע ואסטרטגיות לשיפור התרבות עם פיקוח NRC.

NRC פועל גם עם שותפים בינלאומיים באמצעות ה-FLT:0.10 תוכניות תרבות הבטיחות של הסוכנות לביטחון לאומי 1 כדי להתאים את הסטנדרטים של ארה"ב עם שיטות הטובות בעולם, תוך הכרה בכך שהתעשייה הגרעינית היא קהילה גלובלית שבה למידה חוצה גבולות יכולה רק לחזק את הבטיחות.

מסקנה: The Onמתמשכים Commitment

מאמצי NRC לתקינה את תרבות הבטיחות הגרעינית על פני מפעילי מייצגים את אחת מהאבולוציה הרגולטורית החשובה ביותר בעידן שלאחר שלושה מייל.על ידי הקמת מסגרת ברורה, מתן כלים להערכה ושיפור, והחזקת מפעילי אחריות לבריאות תרבותית, ה-NRC עבר מעבר למודל פיקוח מבוסס ציות בלבד לאחד שעוסק בגורמים אנושיים הנמצאים תחת בטיחות.

שום רגולטורים לא יכולים לחוקק תרבות בטיחות מושלמת; יש לטפח אותה מכל ארגון.אבל היוזמות הסטנדרטיות של NRC יוצרות את ה- Guardrails, התמריצים והשקיפות שהופכים תרבות חזקה יותר.התוצאה היא צי גרעיני אמריקני שפועל עם פחות אירועים, שקיפות גדולה יותר, ומחויבות עמוקה יותר לבטיחות מאשר אי פעם.

מקור:0 (ב) 1

• (ב) ◄ [17]
• (ב) ◄ ⁇ ⁇ ⁇
• (FLT:0) הצהרת מדיניות של NRC על תרבות בטיחות (2015)
• המכון לאנרגיה נקלאר (Halfelo:0)