המונחים: Minimally Invasive Pacemaker Implantation Techniques

הבנה מינימלית של פייסצב אינטגרטיבית

השתלת פייסצב דרשה באופן מסורתי ליצור כיס כירורגי גדול יחסית מתחת לקלוויקל, מזניח את הפאשיה pectoral, ושימוש ב subclavian או cephalic חיתוך למטה כדי לגשת למערכת הארסית, בעוד יעיל, גישה זו נושאת סיכונים טמאטיים: טראומה משמעותית, pneumothorax מ venture venture, להוביל disture, בעוד הוא נשאר פעיל יותר ויותר עם הטכניקות הדמיה זעירות, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000 ⁇ , 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000 ⁇ , 000 ⁇ , 000 ⁇ , 000, 000, 000, 000, 000 ⁇ , 000 ⁇ , 000 ⁇ , 000 ⁇ , 000 ⁇ , 000 ⁇ ⁇ , 000 ⁇ , 000 ⁇ , 000 ⁇ , 000 ⁇ , 000 ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ , 000 ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

השתלת קוצב פולשנית מינימלית אינה הליך יחיד אלא ספקטרום של גישות.אלמנטים נפוצים כוללים זרמי עור קטנים (בדרך כלל 2-4 ס"מ), גישה ארסית מונחה באמצעות הווריד צירי, שימוש במדריכים ארוכים ובקתות ללידה קוסמטית, והפחתה של מכשירים שנועדו לפריסת פרופיל נמוך.

דרישות עיצוב עבור מערכות פולשניות מינימליות

פיתוח חומריה וזרימות עבודה פרוקטוריות להשתלת קוצרים פולשנית מינימלית דורשות שינויים מסחריים מכוונים בין גודל, פונקציונליות, עמידות וקלות לשימוש.התתת הבאה מפרטת את תחומי העיצוב העיקריים שהמהנדסים והרופאים חייבים לטפל בהם.

Miniaturization ו- Ergonomy Fit

הדרישה העיצובית הגלויה ביותר היא צמצום של מכשיר טביעת הרגל. גנרטורים הדופק (IPGs) היו מכווץ ממכשירים גדולים, יחידות בגודל מטבע לקטנות, מקובצי canisters המיושבים כ-15 גרם בלבד. miniaturization זה מושג באמצעות מכשירים מתקדמים בכימיה (למשל, ליתיום-יודין או תאי ליתיום-פחמימניקולריד), גמישות גבוהה ומטמים, עדיין לא מגיעים לדרגה של 6 שנים, אך לא פחות, אלא גם לחשמלים, אך עדיין, עם זאת, עם זאת, לא ניתן לספק חשמל מודרני, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, לא ניתן לספק חשמל מודרני יותר, עם זאת, עם זאת, עם זאת, גודל של גודל של גודל של גודל גבוה של גודל גבוה של גודל גבוה של גודל גבוה של גודל גבוה של 6 שנים, עם זאת, גבוה של גודל דומה, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, גבוה של גודל גבוה של גודל גבוה של גודל גבוה של גודל דומה, עם זאת, גבוה של גודל של גודל גבוה של גודל של מחזור זמן רב יותר, עם זאת, עם זאת, עלות גבוהה של גודל גבוה יותר, עם

ארגונומיה מתרחבת מעבר ל-IPG עצמה.הבלוק המחבר, שבו מוביל את הנספח, חייב להישאר נגיש עדיין פרופיל נמוך.עיצובים עכשוויים רבים משתמשים ב-FLT:0inline bifurcationFLT:1 מושג הקובע כי שני הנמלים המובילים באותו צד, צמצום רוחב הכולל ומניעה של שילוב חלק באמצעות אי-נוחות צר.

בנוסף, המכשיר חייב להתאים את קו המתאר הקדמי של קיר החזה: A (FLT:0pectoralis PocketFLT:1 כי הוא עמוק מדי או רדום מדי יכול לגרום לשחיקה, הגירה או אי נוחות. מעצבים עכשיו להשתמש מודלים סופיים כדי לדמות אתרים, אופטימיזציה רדיוס IPG של רפיח כך שהוא יושב בבטחה ללא פשטות.

Imaging andניווט Technologies

מיקום מוביל Accurate הוא אולי המיומנות הקריטית ביותר בהשתלת קוצ'ר. פלואורסקופיה המסורתית נותרה עמוד השדרה של הדרכה לאטראקטיבית, אבל היא חושפת את המטופל והמפעילה כדי לגוון קרינה.מודרנית זרימת עבודה פולשנית מינימלית משלבת שיטות הדמיה מרובות כדי להפחית את המינון הקרינה ולשפר את הניקוריזציה של היעד.

טכנולוגיות הדמיה חשובות כוללות:

(FLT:0)פלואורסקופיה עם פרוטוקולים לירידה במינונים של ההרחבה 1 - Pulsed low-dose Settings וחשיפה לצמצום ההתנגשות הווירטואלית, בעוד צינורות רנטגן מבוקרים ברשת משפרים את איכות התמונה ב mA נמוך יותר.
(FLT:0) דיפלוקרטיוגרפיה (transesophageal או intracardiac)BuildFLT:1 - מספק תיאורים אנטומיים בזמן אמת של שסתום tricuspid, סינוס כלילי, ונספח אסטרלי נכון. intracardiac dacardiography (ICE) הוא שימושי במיוחד עבור פריסת קצבה מוביל ולאשר מגע עם ventreptum.
(FLT:0) מערכות מיפוי אלקטרוניות (Feloanatomicalמיפוי מיפוי:1 ), לדוגמה, CarTO, NavX) - שפותחו במקור עבור ביטול, מערכות אלה יכולות להיות repurposed עבור מיקום מוביל קוצב.הם יוצרים מפת מתח 3D משטח ה- Endocardial, המאפשרת משלוח ממוקד לאתרים עם סףים אופטימליים ונטל מינימלי.
(FLT:0) Ultrasound-Moderd venous AccessFLT 1 - שימוש במערך ליניארי גבוה ⁇ , הווריד צירי מזוהה וניתן לארוך תחת הדמיה ישירה.טכניקה זו כמעט מבטלת את pneumothorax ואת puncture arterial, שניים מהסיבוכים הנפוצים ביותר של גישה תת-קרקעית עיוור.

שילוב טכנולוגיות אלה לתוך זרם יחיד של קונסולות קונסולות עבודה ולהפחית עומס קוגניטיבי על המפעילה.מערכות ניווט עתידיות עשויות לשלב מעליות מציאות מוגברת, ניצול CT או נתונים MRI עם וידאו פלואוריקוסקופי חי כדי להנחות מיקום בשלושה ממדים ללא קרינה נוספת.

עיצוב מוביל ו- Anchoring Systems

מגמות הן הממשק בין הגנרטור הדופק לבין myocardium.עבור גישות פולשניות מינימליות, מוביל חייב להיות גמיש מספיק כדי לנווט האנטומיה החמקמקה (כולל תת- ⁇ , brachiocephalic, ו vena העליון cava) ו מספיק חזק כדי לעמוד במיליוני מחזורי לב ללא שבר או פיזור.

תכונות עיצוב מפתח כוללות:

(FLT:0) מגדל הבנייה של ה-Multi-lumen:1; בדרך כלל מורכב מכונן מרכזי עבור pacing / sensing ו lumen חיצוני עבור הוספת סגנון. Newer מוביל להשתמש כבלים קואקסיאליים עם אינסטלציה פרופיל נמוך (למשל, ethylene tetrafluoethylene) כדי להפחית את קוטר הכולל.
(FLT:0) פעיל לעומת תיקון פסיבי של 1FLT:1 - תיקון פעיל מוביל תכונה קטן, סליל לוח דק כי מבורג לתוך myocardium. Passive מוביל tines או פינים כי הנחירה טרמפולינה Active תיקון הוא המועדף עבור מקרים פולשניים מינימלית כי הוא מספק יציבות רבה יותר בשלב הריפוי המוקדם, אבל זה דורש זהירות כדי למנוע שליטה על מנת למנוע.
(ב) ,0) מערכות משלוחים קיצוניות (FLT:103) חלק מהמנהיגים משלבים כיום מדריכים מובלים או סגנונות בצורת מראש אשר מפשטים את הניווט דרך הווטרינל הנכון.לדוגמה, AFLT:2 מראש-formed S-curve StyletFLT 3 יכול לעזור לעסוק ב-septum ולהימנע מקיר נקי.
(FLT:0MRI- מותנית התווית של ה-FLT:1) עם רוב המכריע של חולים הדורשים MRI בשלב מסוים, יש לתכנן את המובילים למזער חימום רדיו ⁇ וזרמים מושרה.זה מושג באמצעות סינון מיוחד, חומרים מוליכים נמוך, ואופטימיזציה של תצורה רוחית.

באנקן בקצה הדיסלק קיבל גם תשומת לב עיצובית.מודרני משתמש ב- מברג (1.5-2.5 מ"מ) עם אורך עיצוב:0 תיקון אורך helixphalFLT:1 אשר מאזן מעורבות בטוחה כנגד סיכון של foration. חלק מהמערכות לפרוס מנגנון גיבוי פסיבי שני, כגון זוג משני של tines גמישות כי לפרוס לאחר תיקון פעיל כדי למנוע חזרה.

חומרים לא מתאימים ו-Cotings

המכשיר הרפואי השתול חייב לשרוד בתוך סביבה ביולוגית עוינת במשך שנים. קורוזיה, מודעות חלבון, תגובות דלקתיות, ואת היווצרות קפסולת פיברוס כל מאיים על תפקוד לטווח ארוך. מעצבי בחירת חומרים וליישם ציפויים המפחיתים את התגובות הללו.

(FLT:0) ⁇ טיטניום ⁇ sFLT:1 - הקליפה של רוב IPGs עשוי Ti-6Al-4V או ⁇ דומה בגלל יחס כוח-משקל גבוה שלהם, עמידות קורוזיה מעולה, ורגישויות מגנטיות נמוכה.
(FLT:0) Silicone ופוליאורטן אינסטלציהFLT:1 - מובילים להשתמש סיליקון (הכימות גבוהה, קל לעבד) או פוליאורטן (כוח רב יותר, חיכוך נמוך יותר). עיצובים היברידיים משלבים שכבה פנימית פוליאורת של יושרה מכנית עם סיליקון חיצוני עבור hemopatibility.
(FLT:0) ציפויים מיקרוביאליים של ציפויים 1FLT:1 - כסף ion-או chlorhexidine-impregated ציפויים על פני השטח החיצוני של המכשיר להפחית את הסיכון הנימוק.
(FLT:0) Hydrophilic lubricious ציפויsFLT 1:1 - יישומי להוביל גופים ו Sheaths, ציפויים אלה להפחית את החיכוך במהלך התקדמות דרך ורידים ומטוסי רקמות, הורדת הכוח הדרוש כדי לעמוד מוביל.

מעבר למכשיר עצמו, כלי אספקה כגון עשבים, דילולים ומדריכים חייבים להיות גם בעלי התאמות ביולוגית.רבים משתמשים ב-FLT:0.0.polyethylenelenelene או פולית'ר ether ketonephFLT:1 (PEEK) עבור קשיחות כאשר צריך ופדר רך יותר לנווט עקומות.

מקור וארוכות

סוללות פייסצב אינן תאים סטנדרטיים של ליתיום-יון.הם מעוצבים באופן מותאם אישית כדי לספק זרמי מיקרו-אמפר לאורך שנים ללא תשלום חוזר.הכימיה הנפוצה ביותר היא FLT:0lithium-iodineFLT:1, המציע צפיפות אנרגיה גבוהה, רמת מתח יציבה, וטעון עצמי נמוך יותר להשתמש בעיצובים האחרונים של Lithium-fluide, אשר יכול לדרוש תמיכה גבוהה יותר (קודמת) עבור דלקת ריאות לטווח ארוך.

מכשירים פולשניים מינימליים כופים מגבלות נוספות: גודל הסוללה חייב להיות מצטמצם לתוך פח דק, אבל המכשיר חייב עדיין להימשך 8-12 שנים. מהנדסים להשיג זאת על ידי צמצום העלות האנרגיה של ייבוש באמצעות FLT:0low-threshold pacating אלגוריתמים FLT:1 (למשל, התאמת רוחבי אדפטטיבי) ושימוש יעיל מאוד DC-DC כדי למנוע אלגוריתמים בודדים כדי לשלב רק לתוך נפח בודד.

עבור קוצני קצבים מובילים, עיצוב מקור כוח הוא אפילו יותר מאתגר כי המכשיר כולו (כולל סוללה, מעגלים ומנגנון תיקון) חייב להתאים בתוך נפח של 1 cc.המערכות Micra ו Aveir להשתמש סוללת ליתיום מותאם אישית של תאים תחמוצת ליתיום המספק יכולת נאותה עבור 6-12 שנים.

בטיחות המטופל ונוחות

המטרה הסופית של כל שינוי עיצוב היא לשפר את תוצאות המטופל.טכניקות פולשניות מינימליות יש למדוד נגד נקודות קצה בטיחות כגון זיהום, סיבוכים הקשורים למכשיר, איכות החיים הבאים.

בקרת זיהום

זיהומים הם גורם משמעותי של הסבר המכשיר והתחלואה. גישות פולשניות מינימלית לעזור על ידי צמצום טראומה רקמות ואת גודל הכיס, אשר מוריד את העומס החיידקי שיכול ליישב את המכשיר.

(FLT:0) ,קטן יותר incisionFLT:1 - A 2 ס"מ של כיס מסורתי 5 ס"מ מפחית זמן ריפוי הפצע ואת הפורטל עבור פתוגנים.
(FLT:0) אבסנס של ניקוז או חוטים חיצוניים (FLT) 1:1 - בכמה גישות מסורתיות, חוטי פירעון אפידרטיים זמניים נותרו מתחת לעור, עלייה בסיכון לזיהום.
(ב) ⁇ :0) ,(ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
(FLT:0) טכניקת אנטיסקפטית קדם-פרפ"ד:1, בעוד שלא תכונה עיצוב של המכשיר, ערכות כלי תכופים פרו-דוריים הכוללים הרפסים חד-פעמיים וכלורה-reling סמנים הפכו לסטנדרטיים.

מעצבים גם לשקול את הקושי של החלפת מכשיר אם הזיהום מתרחש. קטן, זרם מכשירים עם פחות חלקים מחוברים קל יותר להסיר את הגוש, מצמצם את הצורך בפירוק נרחב.

יעילות תרבותית והימנעות מאסיה

הליכים פולשניים מיניים לעתים קרובות עוברים מההרדמה הכללית להרדמה מקומית עם נפיחות מודעת.זה מקטין את זמן ההתאוששות, נמנע מהסיכונים של אי-השקע אנדראכאי, ומפחית את העלות הכוללת.

המכשיר חייב להיות (FLT:0) נוח לטפל ללא כל טיול יד מלא של 1:1 על ידי המפעיל. לונג, טיפול בצורת ארגונומיה עבור מערכות משלוח עוזר לשמור על השליטה במהלך ההליך הקצר.
מערכות אימינג חייבות להיות אינטואיטיביות ומהירות, מערכת ניווט שמוסיפה 10 דקות למקרה, ולכן, עיצובי ממשק מעדיפים FLT:0one-touch AcquisitionFLT:1 ו-FLT אוטומטי.
קוצני קצבים, אשר ניתן להשתל לחלוטין דרך הווריד הפשולוגי, אינם דורשים יצירת כיס, ובכך לחסל את הצורך סגרה כיס וצמצום זמן ההליך הכולל ל-30-45 דקות.

שיתוף פעולה ואיכות החיים

חולים העוברים השתלת קוצב פולשנית מינימלית בדרך כלל מדווחים פחות כאב בשבוע הראשון, חוזרים לפעילות שגרתית מוקדם יותר (כולל נהיגה, הרמת חפצים קלים ומקלחת), ויש להם צלקות קטנות יותר.

(FLT:0) מכשירים קלים, קלים-canthFreaLT:1 , לגרום פחות מתח כיס כאשר השרירים מתכווץ.
(ב) הפחתה של ה-FLT:0) {\displaystyle connector blocker: 1}}, כך שהמטופלים חווים פחות בגדים.
(FLT:0) מרכיבים של hemostasis רכיבים של ההרחבה:1 ), מצמצם את הצפה שלאחר הניתוח, אשר בתורו מוריד את הסיכון של כיס hematoma - גורם נפוץ של קריאה.

מדדי איכות חיים לטווח ארוך גם משתפרים כי חולים נוטים יותר לקבל חקירה של מכשירים לעקוב אחר אם חווית ההשתלה הייתה פחות טראומטית.

טכנולוגיות מתפתחות וכיוונים עתידיים

ככל שהשדה בוגר, מספר טכנולוגיות משבשות מבטיחות לקדם השתלת קוצב פולשנית מינימלית מעבר לגבולות הנוכחיים.

פייסmakers

אתגרים מהירים ללא היסוס - יחידות קטנות, המכילות עצמיות המסופקות באמצעות הווריד השלילי ישירות לתוך הווריד הימני - המייצגות את ה minimization האולטימטיבי.מכשירים כגון מיצוי מדטרוניקה Micra ו- Abbott Aveir הוכיחו כי אותות חד-כימבר יחיד יכולים להיות מושגים ללא מטרות, כיס או אי-דלקת החזה הם להפחית את הסיכון של סיבוכים הקשורים מוביל (למשל, פירוק דם) כדי להחזיר חולים אחד או יום אחד.

(ב) ,0) , לדוגמה: ⁇ :2 ,2 , עיין בסקירה של יצרניות קצבים ללא עופרת 3:

חומרים bioresorbable

המחקר הוא מתקדם לפתח מערכות חיזוי זמניות שנעשו מחומרים ביו-דידה.אלה יכולים לשמש עבור מכשירים לטווח קצר לאחר ניתוח לב או בחולים עם bradycardia transient.המכשיר יתמוסס לאחר תקופה מוגדרת (שבועות לחודשים), תוך חיסול הצורך בהליך החילוץ השני עדיין פיזור אבטיפוס הנוכחי להשתמש בסגסוגת מגנזיום עבור מוביל ופולי (lactic-coolic) עבור פגזי גזים, אך ורק לאחר מכן, הם למעשה, עד להפחתה של ייצור דלקת מפרקים פולשנית גזית, עד להפחתה עקבית, עד להפחתה של חומרת, ואפקטים.

השתלת רובוטית-Assisted Implantation

מערכות רובוטיות מציעות את הפוטנציאל לדיוק העל-אנושי במיקום מוביל.לדוגמה, ה- (FLT:0Sensei XFRTFLT:1 או FLT:2CorPathcioFLT 3 פלטפורמות מאפשרות לרופא לשלוט על catheter מנקודות תצפית מרוחקות, סינון מערכות זיכרון רובוטיות נוספות, אך הן יכולות להיות משולבות יותר ויותר מהירות, אך הן יכולות להוביל להורדת דיוק גבוהה יותר עבור Crushcuseric.

(ב) [15] ,5 ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

מעקב מרחוק והתאמה אלגורימית

השתלות פולשניות מינימליות יותר מזווגות עם טלמטריות אלחוטיות המעלות נתונים למכשירים לפלטפורמות מבוססות ענן.זה מבטל את הצורך בחולים לנסוע לקליניקה עבור בדיקות שגרתיות.אלגוריתמים מודרניים יכולים באופן אוטומטי להתאים את הפרמטרים של הפחתת ה-pacing (למשל, תגובה בקצב, היסטריה, עיכובים) בהתבסס על פעילות, מצב שינה, ומדידות בזמן אמת.

מסקנה

העיצוב של טכניקות ההשתלה פולשנית מינימלית הוא מאמץ רב תחומי הממאזן את הפיזיקה, הביולוגיה והגורמים האנושיים.כל רכיב – מהכימיה של הסוללה ולהוביל לאלגוריתם הציפוי והדמיה – יש להתאים להקשר ספציפי לפרו-דורידאלי.המגמות הנוכחיות מצביעות על מכשירים קטנים, חכמים יותר, עמידים יותר, המאפשרים שתלים מהירים יותר, בטוחים יותר עם פחות אי נוחות מתפתחת, כמו מערכות לב, הן יכולות להמשיך לספק את החומרים הרובוטיים, והן את הטיפוליים, לפחות, טיפול תרופתי, ללא שינוי יעיל יותר, על פני השטח האפשרי, על פני השטח, על פני השטח של טיפול תרופתי, על פני השטח, על פני השטח, על ידי טיפול תרופתי, על פני השטח, על פני השטח האפשרי, על מנת להמשיך את החומרים הרובוטי, על מנת להמשיך את החומרים הרובוטי, על פני השטח האפשרי, על פני השטח של טיפול תרופתי, על פני השטח של טיפול פסיכולוגי, על מנת להמשיך את החומרים היעיל ביותר, על פני השטח האפשרי, על פני השטח, על פני השטח, על מנת להמשיך את החומרים הרובוטי, על מנת להמשיך את החומרים היעיל ביותר, על פני השטח האפשרי, על מנת להמשיך את הטיפול היעיל ביותר, על פני השטח האפשרי, על פני השטח, על מנת להמשיך את הטיפול היעיל ביותר, על מנת

עבור רופאים ומהנדסים כאחד, שמירה על שיקולים עיצוביים אלה חיונית לקידום טיפול בחולי ולהבטיח כי הדור הבא של קוצני הקצב ממלא את ההבטחה של מזעריות אמיתית.