בעקבות אירוע זיהום במפעל טיפול במים עירוניים, מצאו מהנדסים את עצמם רודפים אחרי אותו זעזועים בחודש לאחר חודש.בכל פעם שהם שפיפו קווים, מינונים כימיים מותאמים, ושילמו שסתום חשודים, רק כדי לראות את הבעיה חוזרת.המצבים השטחיים שנצרכו תקציב ומחקו את האמון הציבורי, לא עד שהמהנדס הזוטר יישב את הצוות למטה ושאל:0 "למה הסיבה המסוכנת הייתה זקוקה להפרעות קשות?"

שיטת 5 הסיבות, שנולדה ממערכת הייצור של טויוטה, ולאחר מכן מאומצת על ידי תעשיות קריטיות בטיחות, הוכיחה חזקה במיוחד בפרויקטים הנדסיים סביבתיים הכוללים איכות מים, ניהול פסולת, בקרת זיהום אוויר, ושיקום הקרקע. מהנדסים סביבתיים מתמודדים עם בעיות עם מספר רב של משתנים אינטראקציה: קבוצות כימיות, תהליכים ביולוגיים, דינמיקות הידראוליות, שגיאות אנושיות, ועייפים, או הפרה אחת, יכולים ליישב ענישה רגולטורית, בריאות הציבור, ונזקים של 5 סיבות מיידיות:

מקור ועקרונות של 5 מדוע

שיטת 5 הסיבות פותחה על ידי Sakichi Toyoda, מייסד תעשיות טויוטה, בשנות ה-30 כחלק מהדגשה של החברה על FLT:0kaizenFLT:1 (שיפור מתמיד) ו-FLT:2poka-yokeFLT 3 (הוכחה לפיגוע) היא מאוחרת יותר בתוך מערכת הייצור של טויוטה (TPS) וועדת החזרה של אוויצ'י, אשר תועדה למעשה "או-או-או-או-או-או-או-טי" (Obi) כפתרון) של ה-i) כ"מהפכה ל-iOSICC) כ"מהפכה"מהפכה"מהפכה"מהפכה"מהפכה"מוכיחהמפתחתחילתחילתחילתחילוני"מוכיחהמפתחת השיבה"מהפכה"מהפכה"מהפכה"מהפכה" (כלומר, "הנדסית') ל"מהפכה"מהפכה" (Opchis) של המהנדסית') ל"מהפכה"מהפכה"מהפכה"מהפכה"המפתחת: "המפתחת: "האפקטית') של המהנדסת: "המפתחת השיבה"מוכיחהמציאות"המפתחת השיבה

הטכניקה מבוססת על כך (FLT:0)מערכות חשיבה של ⁇ :1 במקום להאשים מפעיל יחיד או רכיב, זה מעודד את החוקר לשקול את האינטראקציות בין אנשים, תהליכים, ציוד וסביבה.זה מתאים באופן טבעי עם הנדסה סביבתית, שבו בעיות לעתים רחוקות יש סיבה אחת. לדוגמה, חסימת יתר על פני הקרקע עשוי להיות עקב צינור ספוג, אבל יועץ יקר רק עם כנות לא מתאימה, אשר עשוי להפעיל את התחייבויות או לא ראויות, לדוגמה, מדוע לא מתאים להגדרה, או למנוע בדיקה או לא נאותה של 5, או לא מתאימה, או למנוע כנות, אם לא מתאימה, או למנוע את הגמישות, אם לא מתאימה, אם לא מתאימה, אם לא מתאים לפסולת, אם לא מתאימה, או למנוע את התחייבויות, אם לא מתאים, או למנוע נטיות, או למנוע נטיות, או למנוע את זה יכול להיות, אם כי אם לא מתאים לפסולת, אם לא מתאים לפסולת, אם לא מתאים לפסולת, אם לא מתאים לפסולת, אם לא מתאים להזיזוויות, אם לא מתאים להגדרה שללא מתאים לפסולת, אם לא מתאים לפסולת, לדוגמה, אם לא מתאים לפסולת, לדוגמה, אם לא מתאים לפסולת, לדוגמה, אם לא מתאים

במהלך העשורים, 5 הסיבות אומץ על ידי תעשיות מגוונות כמו בריאות, תעופה והנדסה תוכנה.ההסתגלות שלה להנדסה סביבתית היא התאמה טבעית כי מערכות סביבתיות לעתים קרובות FLT:0open, מורכב ורגישות FLT:1 להתערבות אנושית.הסוכנות להגנת הסביבה של ארה"ב (EPA) וגופים רגולטוריים אחרים הפנו את הטכניקה בהנחיית מסמכים עבור ניתוח מניעת ניתוחים ופעולות ניתוחיות של טכנאים הם גם פשטות שדה נמוך יותר.

מדוע 5 הסיבות להנדסת הסביבה

פרויקטים הנדסיים סביבתיים מאופיינים על ידי FLT:0 (הרווחים) ו-Lout הלולאות ארוכות משוב (FLT:1) טעות בעיצוב של מערכת הסרת חומרים מזינים ביולוגית של פסולת מים לא יכולה לעלות עד חודשים מאוחר יותר, כאשר רמות אמוניה מאוזניות גבוהות יותר ממגבלת היתר.עד אז, התקציב של הפרויקט עשוי להיות מותש, והצוות עשוי להיות מפוזר לעתים קרובות על ידי הניסיונות המהירים ביותר של המהנדסים או ה- 5, אך ורק לאחרונה, אך ורק כדי כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, ייתכן שהפרויקט עשוי להיות מופץ, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, כך, ייתכן שהפרויקט עשוי להיות מתפזרוותר על ידי צוות יכול להיות מתפזרו יכול להיות מתפזרו של הפרויקט עשוי להיות מתפזרו יכול להיות מתפזרו של הפרויקט עשוי להיות מתפזרו יכול להיות מתפזרו של הפרויקט עשוי להיות מתפזר.

סיבה נוספת לכך שהטכניקה מתאימה במיוחד להנדסת הסביבה היא ה-FLT:0 (הטבע הדיסציפלינרי של ההרחבה: 1) של השדה.צוותים כוללים לעתים קרובות מהנדסים אזרחיים, מהנדסים כימיים, ביולוגים, גיאולוגים ומומחים רגולטוריים.השיטה 5 Whys יוצרת שפה משותפת; התבוננות ביולוגית במיקרוביאלגיית יכולה להיות קשורה לשיעור העושה של מהנדס כימי, אשר עשוי להתמקד לעתים קרובות בהגדרות "מקוריות" במקום "מרכיב חיוני" (reative) במקום "מתאים" (reative) במקום "מרכיב" (reative) במקום "מרכיבה" (reative) במקום "מכוון" (reative) על בסיס "מרכיבה" (reative) על בסיס" (reative) על גבי מערכת בקרה" (reative) של מערכת בקרה" (reative) של המחלקה) במקום "מסוגל" (reative) של המחלקה ל" (reative) במקום "מסוגל" (מרכיבה" (מחדשה" (מרכיבה" (D) היא לעתים קרובות) על גבי מערכת בקרה סביבתית) על גבי מערכת בקרה" (מסוגל" (מסוגל" (מסוגל" (מסוגל"

יתר על כן, תקנות סביבתיות דורשות יותר ויותר כי מתקנים מפגינים שיפור מתמשך וגורם שורש ניתוח לאחר שאינם תואמים.לדוגמה, תחת מערכת ההפלה הלאומית (NPDES), היתרים חייבים לעתים קרובות להגיש FLT:0roots גורם ניתוח עופרת פיזור 1 (RCA) לאחר הפרה, ו-5 הסיבות הוא אחד השיטות המקובלות ביותר.

שלב-בי-שלב יישום בפרויקטים הנדסיים סביבתיים

החלת 5 הסיבות בהקשר של הנדסה סביבתית היא רצף פשוט, אבל ה-FLT:0 האיכות של התשובות ל-FLT:1 קובע את התוצאה.הצעדים הבאים מותאמים משיטות העבודה הטובות ביותר בתעשייה והגישה המקורית של טויוטה:

  1. Define הבעיה בבירור.FLT:1 [כתב] הצהרה ספציפית, מדידה של האירוע או מצב בלתי רצוי להימנע משפה מעורפלת.לדוגמה, במקום "נושאתodor", השתמש ב"ריכוז sulfide sulfide" בקו על פני 10 ppb בשלושה ימים רצופים."
  2. (FLT:0) להרכיב את הצוות הנכון.FLT:1 כל האנשים המעורבים ישירות בתהליך או מי להפעיל את הציוד. מהנדס סביבתי לבדו לא יכול לחשוף את הסיבה הבסיסית אם צוות תחזוקה, אנליסט מעבדה, ומפעיל אינם נוכחים.
  3. [ה]שאלה: מדוע?", הפעם הראשונה.התשובה הראשונה מתארת בדרך כלל את הסיבה הישירה ביותר (הסימפטום המיידי) מתעדת אותה בדיוק.
  4. [ה]משאל: מדוע?", שוב, שוב, 1"מ'"מ, בהתבסס על התשובה הראשונה, המשך לשאול "למה?", והקלטה כל גורם אחר כך, בכל שלב, להבטיח שהתשובה מבוססת על ראיות אובייקטיביות (נתונים, תצפיות או הליכים תועדוים) ולא ספקולציות.
  5. (ב) עד ששורש זה מופיע: 1:1 אין קסם במספר 5; לפעמים שלושה צירים מספיקים, ולפעמים צריך שבעה.הקריטריון העצירה הוא כאשר התשובה מובילה ל-FLT:2מעבד או מערכת חולשה של 3 LT 3 שניתן לתקן (למשל, הליך סטנדרטי ללא הפעלה, פגם, פער אימונים, פער או מערכת).
  6. (FLT:0) ו-Verify שורש הסיבה.FLT:1 לערוך ניסוי פשוט או סקירה נתונים כדי לאשר שאם הגורם מזוהה יוסר, הבעיה לא תחזור על עצמה.לדוגמה, להתאים את החיישן (מדוגמא הפתיחה) ולנטר את הבלבול למשך חודש.
  7. (FLT:0) פעולות תיקון ומוניטור.IRLT:1) הפעולה התקינה צריכה לענות על שורש הסיבה, לא רק הסימפטומים.

דוגמה: אירוע זיהום במפעל לטיפול במים

בהתחשב בתרחיש הבא, בהשראת מקרי טיפול במים אמיתיים. צמח טיפול במים על פני השטח שחווה מעברים לסירוגין של ה-FLT:0turbidity StandardFLT:1 (0.3 NTU) במים המוגמרים.

  1. (ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
  2. (ב) מדוע?(ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
  3. (ב) מדוע הסינון היפוך המטריד?(FLT:1) כי מחזור שטיפת המסנן הופעל מוקדם יותר מאשר מתוכנן (גורם שני)
  4. (ב) מדוע מחזור שטיפת הגב היה מוקדם?( ⁇ ) 1 (מכיוון שהלחץ השונה על פני המסנן הגיע לנקודת ההתחלה בטרם עת.
  5. מדוע הגיע הלחץ השונה לנקודת מפנה מוקדמת?(FLT) 1:1 כי המים הגולמיים שנכנסים למפעל היו בעלי ריכוז גבוה מהרגיל של חלקיקים של חימר משובח.
  6. (FLT:0) מדוע ריכוז מים גולמי גבוה יותר?(FirLT:1) כי אתר בנייה סמוך הפריע לערוץ ניקוז ישן יומיים לפני כן, ולא היה ניטור סוער בזמן אמת כדי להזהיר את מפעילי הצמח.

הסיבה השורשית לא הייתה "חלקיקים חמורים", כי חימר הוא בלתי נמנע.הסיבה השורשית האמיתית הייתה ה-FLT:0 (ב)התמדה של מעקב בזמן אמת בלתי-השפעה על מעקב אחר זעזועים:1 אשר היה גורם להתאמה מוקדמת של מינון coagulant.הפעולה הנכונה הייתה להתקין זעזוע קו המים הגולמי וליצור אזעקה הקשורה למערכת הפחתת המשקעים הקדם-השבועית, לאחר שהפכה לפירוק הכבדה.

יתרונות ספציפיים לפרויקטים הנדסיים סביבתיים

בעוד שטכניקת 5 הסיבות מציעה יתרונות גנריים בפתרון בעיות, היישום שלה בהנדסה סביבתית מניב יתרונות ייחודיים:

  • (FLT:0) ניכוי של פסולת ושימוש כימי.FreaLT:1) על ידי זיהוי הנקודה בפועל של חוסר יעילות, מהנדסים יכולים בדיוק להתאים את העשייה הכימית, צריכת האנרגיה, או קלטות חומריות.לדוגמה, צמח טיפול במים המגלה את הדחף הכימי שלה לחששת (גורם שורש) ולא להאשים את השמיכה יכול לחסוך אלפי דולרים בפולימרים ולהקטין את הכרכים.
  • (FLT:0) הוכחו כי קבלת אישורים.Imroved Permitting Compliance.Build.arching.com.Remitting Compliance.Remitting Compligence to הרגולטורים וייתכן כי הדברה של פעולות האכיפה.ההנחיות של חוק EPA טיהור מים מזכירות במפורש ניתוח שורש כגורם בקביעת עונשים.
  • (FLT:0) הבטחת בריאות הציבור.FIRLT:1 , כשלים הנדסיים סביבתיים יכולים להיות השלכות בריאותיות ישירות - בדיקת זיהום מים, חשיפה להרעלת אוויר או רמות מובילות קרקע.הטכניקה 5 הסיבות מסייעות להבטיח כי התיקון יעבור מעבר לתיקונים זמניים, ובכך להגן על קהילות בצורה אמינה יותר.
  • (FLT:0) פתרונות שיתוף פעולה (Effective Solutions) , כיוון שהשיטה מתמקדת בשורש הסיבה, פעולות תיקון הן לעתים קרובות בעלות נמוכה כאשר מיושמות מוקדם.לדוגמה, מערכת איסוף גז אפריבית אשר תחת צורה זו תוקן שוב ושוב עם משאבות ריק.לאחר מפגש 5 למהס, הצוות גילה כי שינוי חד-קטרת גז יחיד היה מופחת גמישות, מה שגורם לדליפות של תוכנית החלפת גז אחת של אפסית גז.
  • פרויקטים הנדסיים סביבתיים כוללים מפעילי, טכנאים ומהנדסים משינויים מרובים.תהליך של שאלת "למה?" בסביבה לא ענישה בונה בעלות קולקטיבית על הפתרון.צוותים אשר נוהגים באופן קבוע את 5 הסיבות לפתח מיומנויות תצפית חזקות יותר ותקשורת בין-תפקודית.

אתגרים וכיצד להתגבר עליהם

למרות הפשטות שלו, שיטת 5 הסיבות אינה הוכחה למניעה.מהנדסים סביבתיים צריכים להיות מודעים למכשולים משותפים:

  • (בדוגמה הקודמת, קבוצה עשויה לעצור ב"צנרת סגורה" ופשוט לנקות את הצינור.הטעות תכופה ביותר היא לסיים את השרשרת מוקדם יותר.בדוגמה הקודמת, קבוצה עלולה לעצור ב"צנרת סגורה" ופשוט לנקות את הצינור.הצנרת תקרוס שוב.כדי להימנע מכך, שאל FLT:2 "למה?"
  • (FLT:0) אישור באס.FLT:1; אם הצוות כבר מאשים מפעיל או מוכר מסוים, השאלות עלולות להיגמל את המסקנה הזאת.זה מסוכן במיוחד במקרים סביבתיים שבהם מתרחשת טעות אנושית בדרך כלל.מיגציה: יש מנחה שאינו מעורב בפעילות יומיומית, ודורש שכל תשובה תהיה מגובה על ידי ראיות (דונים, ערכים, או תמונות).
  • (ב) [העיקר]: [ה] [ה]] [ה]] [ה]] [ה]]] [ה]]] [ה]] [ה]]הבעיות הסביבתיות רבות הן יותר מגורם שורש אחד: שרשרת אחת של "למה?", לא תוכל ללכוד את כל הגורמים התורמים.במקרים כאלה, להשתמש ב-5 הסיבות בשילוב עם גישה היברידית:2 כי אם כן, כל אחד מהם הוא בעל השפעה (עמוד השדרה) של החברה הסולפתנית (עמוד השדרה) היא טובה, אם היא בעלת ערך (הכולהדתהכולה-תועלת) של החברה ה-ה של ה-החומרה-ה היא בעלת ערך ה-הרבי (החומרהחומרים (הרבי (החומרהדתהכולהמין (המין).
  • (FLT:0)Lack of Dataeur.FLT:1 5 Whys מסתמכים על הידע של הצוות, אבל אם הנתונים המרכזיים (למשל, שערי זרימה, מינונים כימיים או רשומות תחזוקה) חסרים, הניתוח הופך לאנתרופולוגיה.מהנדסים סביבתיים צריכים לאסוף תחילה נתונים בסיס לפני רצף הפגישה.אם פערי נתונים מזוהים במהלך הניתוח, פערים אלה עשויים להיות חלק מהשורש (למשל, למה לא בדקנו את הפרמטר הזה?)
  • (ב) בארגונים מסוימים, לשאול "למה?" שוב ושוב ניתן לראות כאמצעי ביקורתי או חוסר כבוד, זה מתגבר על ידי חיפוי הטכניקה ככלי למידה, לא משימה מציאת אשמה.

5 מדוע עם כלי ניתוח שורש אחרים

בעיות הנדסיות סביבתיות הן לעתים קרובות מורכבות מדי עבור שרשרת ליניארית אחת.ה-5 הסיבות עובדות הכי טוב בשילוב עם כלי חקירה אחרים:

  • (ב) לפני תחילת 5 הסיבות, הצוות יכול לסערת מוח כל הגורמים האפשריים לבעיה ולארגן אותם לקטגוריות (למשל, ציוד, הליך, חומרים, סביבה, אנשים) מספק מפה של סיבות פוטנציאליות ומונע את הצוות להתמקד רק בשרשרת אחת.
  • (ב) [ה]ה]: [ה]ה' [ה] [ה] [ה]] [ה]] [ה]]] [ה]] [ה]][ה]]]]]] [ה]]]] [ה'[ה]] [ה'] [ה] [ה]ה'] [ה']'[ה']']']'[ה'[ה']']']']']']'[ה'[ה']'[ה'[ה'[ה'[ה'[ה'[ה']']']']'[ה']']'[ה'[ה']']'[ה']']'[ה'[ה']']']']']']']']']'[ה']']']'[ה'[ה'[ה']']'[ה'[ה']']'[ה'[ה']']'[ה']'[ה']']'['['['['['['[
  • (FLT:0)Failure Mode and Effects Analysis (FMEAVER) 1:1 FMEA הוא כלי פעיל לזהות מצבי כישלונ פוטנציאליים לפני שהם מתרחשים. 5 למה ניתן ליישם במהלך הערכת הסיכון של FMEA כדי להבין את המנגנונים שעלולים להוביל לכל מצב כשל.לדוגמה, אם איטום הוא מזוהה כמצב כשל פוטנציאלי, 5 למה יש צורך בגילוי מראש כי ייתכן כי החותאם חומר חדש אינו תואם.
  • (FLT:0)Control Charts ו- SPC.cioFLT:1 ; כאשר בעיה מזוהה באמצעות בקרת תהליכים סטטיסטית (למשל, נקודה מחוץ לגבולות שליטה), 5 הסיבות מספק דרך ממושמעת לחקור את הסיבה שניתן להקצות.

מסקנה

שיטת 5 הסיבות היא הרבה יותר משחק פשוט של שאלות. עבור מהנדסים סביבתיים, זה שיטה קפדנית, זולה, ויעילה מאוד לחשוף את הסיבות הבסיסיות של כישלונות, לא ציות, וחוסר יעילות. על ידי הסתברות לפני הסימפטומים הברורה, צוותי הנדסה יכולים לעצב פעולות תיקון המונעות הישנות, לשמר משאבים, ולהגן על בריאות הציבור והסביבה.

עם זאת, 5 הסיבות הוא לא כדור כסף.זה דורש תרבות ארגונית תומכת, נכונות לקבל סיבות מערכתיות ולא אשמה אנושית, ומוכנות לשלב אותו עם כלים משלימים כמו דיאגרמות דגים, FMEA ועצים פגומים.כאשר מוחלים בחשיבה, 5 למה שטכניקת 5 הסיבות הופכת שוב ושוב בעיות הנדסיות פעילות לפתרון כל שפכים, כל דקדוק של פולטים של אבקה מזוקקטיבית, מעוקבת ומזומנתבת, או אחרת, אך באמת, לא יכול להיות משופרת, אלא רק על ידי כך שעדיין לא יכול לשפר את הסאונד סביבתית, אלא רק כדי לשפר את ה-מה, אלא רק כדי לשפר את ה-"ל מחדש, אלא גם את ה-"ל מחדש, אבל למה ש-"ל מחדש, אבל למה ש-"ל, אבל למה ש-"ל מחדש, "ל מחדש, "ל מחדש, "לחזור מחדש, "לחזור"לחזור"לעת" (אך" (בחדשהבנה מחדש, "לעת" (ב" (אך" (בחדש) מחדש, "לחזור"לעת) מחדש של הנדסה יעילה, "לעת) מחדש, "לעת) מחדש, "לעת" (ב" (ב" (

לקריאה נוספת על מערכת הייצור של טויוטה ושורשים של 5 מדוע, להתייעץ עם הפילוסופיה הרשמית של טויוטה רזה (Toyota) של טויוטה (FLT:1 ).