יישום 5 מדוע שיטות לשיפור חקירת אירועי בטיחות בהגדרות הנדסיות

יתר על כן, חברות הנדסה אשר מאמצות את 5 הסיבות לעתים קרובות לראות שינוי תרבותי.צוותים הופכים נוחים יותר לדון בכישלונות בגלוי, צפייה בהם כהזדמנויות למידה ולא במקרים של עונש.בטיחות פסיכולוגית זו חיונית לתרבות בטיחות חזקה.

מדריך צעד אחר צעד לביצוע חקירה של 5 מדוע

יישום שיטת 5 מדוע דורש משמעת, להלן צוותים מפורטים של הנדסה יכול לעקוב, מותאם שיטות הטוב ביותר ב FLT:0lean ייצור וניהול איכות ניהול.

שלב 1: הקמת צוות חקירה של הצלב

לאחר אירוע בטיחות, להקים צוות הכולל אנשים מעורבים ישירות בעבודה, אלה עם מומחיות טכנית, ומנחה שאינו חלק מפעילות היומיום.המנח צריך לשמור על הפגישה ממוקדת ולמנוע שינוי אשמה.מנע מסמן לתיעוד כל תשובה.

שלב 2: ברור ש Define the Incident

כתוב תיאור אובייקטיבי של מה שקרה. להימנע משפה סובייקטיבית כמו "חוסר זהירות" או "שיפוט" במקום, עובדות המדינה: "ב-10:15 AM, מפעיל איבד איזון ויצר קשר עם מנצח ממריץ 480 וולט, וכתוצאה מכך בזווית".

שלב 3: שאל את "למה?"

שאלה: "למה קרה?", הצוות צריך להגיע לקונצנזוס על התשובה הישירה ביותר המבוססת על ראיות זמינות - הצהרות שלווים, תמונות, יומני נתונים, רשומות תחזוקה.

שלב 4: שאל את "למה?"

לכל תשובה, שאל "למה?" שוב, המשך עד שהצוות מגיע לנקודה שבה התשובה היא סיבה שורש - מצב או מחסור, שאם תיקן, ימנע הישנות. עבור אירועים הנדסיים, שורש הוא לעתים קרובות פער בתהליך, פגם עיצוב, מדיניות נעדרת או חוסר הכשרה.

שלב 5: לבדוק את שרשרת השקיפות

ברגע שהצוות מאמין שהוא זיהה את שורש הסיבה, עוקב אחר שרשרת: האם תיקון הגורם הזה מונע באופן הגיוני כל "למה" לפני כן?אם לא, הצוות עלול להחמיץ סיבות ביניים וצריכה להמשיך.

שלב 6: פיתוח ומימוש פעולות תקנת

לכל גורם שורש מזוהה, להגדיר פעולות ספציפיות או יותר רציונאליות שהן ספציפיות, מדידה, ומוקצה לאדם אחראי עם מועד אחרון. להימנע מתיקוןים גנריים כמו "להפעיל את כולם" במקום, ציין: "מחקרי לוקה/נוהל חסימה LOTO-007 כדי לדרוש אימות מתח לפני תחזוקה; עדכון בתוך 30 ימים; אימות תוך 60 ימים".

שלב 7: מסמכים והשתתפות

תיעוד של כל ניתוח 5 הסיבות - תשובות, ראיות, שורש, פעולות תיקון - ולשתף אותו עם צוותים רלוונטיים. תיעוד זה תומך למידה ארגונית ומסייע למנוע מקרים דומים בתחומים אחרים.

דוגמאות אמיתיות בעולם בהנדסה

דוגמה: Slip ו Fall in a Industrial Plant

בואו נחזור על הדוגמה המקורית עם פרטים נוספים. An מנוסה מכונאי מחליק ונופל על רצפת צמח, שפיכת פרק כף יד.

• מדוע המכונאי היה חלק ב-1:1 כי היה זין של שמן על הרצפה ליד מכונת העיתונות.
• מדוע היה שמן על הרצפה?(ב) 1 כי להוריד הידראולי היה דליפת אטית שהייתה קיימת במשך שלושה ימים.
• מדוע הדליפה לא תוקנה מוקדם יותר?(FreaLT:1) כי מערכת הסדרת עבודות תחזוקה לא אישרה את הדליפות הלא חדירות; הם היו מיועדים לסגרה החודשית הבאה.
• מדוע המערכת לא תעדיף את הדליפות?(FLT) 1 משום שלצוות תכנון תחזוקה לא היה שום הליך להעריך את הסיכון מפני דליפות בהתבסס על מיקום, סוג נוזלים ופוטנציאל לשלקות או שריפות.
• מדוע לא היה הליך הערכת סיכונים?FLT 1:1 כי מערכת ניהול הצמח, שעודכן לפני חמש שנים, לא כללה זיהוי סיכונים עבור דליפות נוזלים זמניות.

(FLT:0)Root CauseofFLT:1: Absence of a Risk-assesment Protocol for non- Critical נוזל דליפות במערכת ניהול התחזוקה של הצמח; פעולות תיקון כוללות פיתוח ממטריקס סיכון דליפה, עדכון סדר העבודה לפני אלגוריתם, ומתכננים הכשרה להשתמש בו.

דוגמה 2: ריגש כישלון באתר בנייה

תאונה עגומה: קרן פלדה צנחה מהמעגלות והנפילה, נעדרת צרים עובדים.

• (ב) מדוע ה' אלקים' (ב"ד) היה ב' (ב) כי ה' (ב"ב) היה ה', כי ה', כי ה', ה') היה ב', כי ה', לא היה ראוי ל'לאה'.
• (ב) מדוע היה הזחלות מדורגות באופן לא הולם?(הראשונה ל- 1 ) כי הנגר השתמש בחישוב יד על בסיס משקלו המנוני של קרן, לא חשבונאי לקבצים מצורפים נוספים וגילום גמגמות.
• מדוע הנגר לא השתמש בנתונים נכונים?(FLT) 1 משום שתוכנית המעלית שניתנה על ידי מהנדס הפרויקט הרשמה רק את משקלו המנוני של קרן; משקל אמיתי מחנות ההבראה לא נכלל.
• מדוע לא נכללו משקל אמיתי?(FLT:1) כי תבנית תכנית המעלית הסטנדרטית לא דרשה מהמהנדס לאשר משקל סופי עם חנות ההבראה.
• מדוע התבנית התחייבה על פי דרישה זו?(ראה פרק 1:0) כי נוהל ההנעה של החברה תוכנן למעליות פשוטות ולא עודכנו כדי לשקף מחלוקות מורכבות יותר.

(FLT:0)Root CauseFLT:1: הליך הסרת מיושן שלא קבע אימות משקל מייצור עבור מעליות מונדסות.

דוגמאות אלה ממחישות כיצד שיטת 5 הסיבות עוברת מכישלון ברור (חלקה, עומס ירד) לפעפיים מערכתיים בתהליכים ובתיעוד – היא ככל שניהול ההנדסה יכול להתערב.

מלכודות נפוצות וכיצד להימנע מהם

למרות הפשטות לכאורה שלו, 5 הסיבות הוא לעתים קרובות מטעה צוותי הנדסה צריך להיות מודע מלכודות אלה:

• [ה]: [ה] פסיקו מוקדם מדי [ל]: חקירות רבות עוצרות ב"טעות אנושית" – "המכונאי לא נקה את הרצפה" או "הגר עשה טעות" – זה לא מצליח לענות מדוע האדם פעל כך.
• [העיקרון]: אם אדם שואל: "מדוע המפעיל לא פעל בעקבות ההליך?", סביר להניח שהצוות יאשימו את המפעיל במקום, שאל שאלות נייטרליות כמו "מדוע המפעיל בחר להתנתק מההליך?"
• (FLT:0) בהדרכת הנחות ולא הוכחה ל-II: 5 הסיבות חייבות להיות מוקרקעות בעובדות.אם אין נתונים על תשובה בינונית, הצוות צריך לסמן את זה כשערה ולקבוק ראיות לפני התכנסות.בחקירות הנדסה קריטיות בטיחות, הנחות יכולות להוביל לפעולות שגויות.
• (FLT:0) לא מעורבים האנשים הנכונים FLT:1: צוות של מנהלים בלבד עשוי להחמיץ ידע קו החזיתי.כולל מפעילי, טכנאים ומהנדסים המבצעים את העבודה.
• (FLT:0) אכילת חמשת הסיבות כתהליך ליניארי ונוקשות: לפעמים האירוע יש מספר סיבות שורש, ושרשרת אחת של חמישה "מדוע" אינה מספיקה. במקרים כאלה, שימוש במבנה דמוי עץ – כמו למשל כמה "מדוע" ברמה אחת כדי לחקור ענפים.

5 מדוע עם כלי חקירה אחרים

5 הסיבות הוא חזק, אבל זה לא פתרון עמידה עבור כל אירוע מורכב.צוותי הנדסה לעתים קרובות לשלב אותו עם שיטות ניתוח שורש אחרים כדי להגדיל את השקייה:

• (FLT:0)Fishbone (Ishikawa) Diagrampherph:1: לפני תחילת 5 למהות, ליצור תרשים של דגים לסיעור מוח גורם פוטנציאלי לקטגוריות (אנשים, ציוד, חומרים, שיטות, מדידה, סביבה) זה מבטיח הצוות רואה את כל הזווית לפני צלילה לתוך שרשרת יחיד "למה?"
• (FLT:0FMEA (מצב ואפקטים ניתוח)FLT:1: כאשר חוקר אירוע הקשור לתכנון, FMEA יכול לעזור לזהות מצבי כשלון כי 5 למה יכול להחמיץ. השתמש 5 למה למקד לתוך מצב כשל ספציפי מזוהה ב FMEA קודמת.
• (בקיצור:0) Barrier AnalysisofLT:1: במקרים של בטיחות, ניתוח מחסום בוחן אילו אמצעי הגנה היו חסרים או לא יעילים, לשלב את זה עם 5 מדוע להבין מדוע כל מחסום נכשל.
• (FLT:0) שינוי ניתוחי LT:1; אם אירוע קדמו לשינוי (הליך חדש, ציוד חדש, צוות חדש), השתמש בניתוח שינוי כדי לזהות מה השתנה, ולאחר מכן ליישם 5 מדוע השינוי הציג סיכון.

לדוגמה, מועצת הבטיחות הכימית של ארצות הברית (FLT:0) משתמשת לעתים קרובות בשילוב של טכניקות אלה בחקירותיה.

יצירת תרבות של Root Cause Analysis

אימוץ שיטת 5 הסיבות אינה אימון חד פעמי.לממש את מלוא התועלת, ארגונים הנדסיים חייבים להטמיע אותה במערכת ניהול הבטיחות שלהם.

• [ה]התחייבויות לצמצום: מנהיגים חייבים לעצב את ההתנהגות על ידי לשאול "למה?", במהלך פגישות בטיחות ועודד דיונים שקופה ללא אשמה.כאשר מהנדס בכיר מודה כי הליך לא היה פגם, הוא קובע דוגמה חזקה.
• (FLT:0) אימון ותרגול (FLT:1): כל המהנדסים, המפקחים, וראשי הצוות צריכים לקבל הדרכה מעשית בשיטה. לנהל תרגילים זמניים באמצעות אירועים היפותטיים או היסטוריים כדי לשמור על מיומנויות חדות.
• [העיקרון]: [ה] [ה] [ה] [ה]] [ה]] [ה]]: עידוד דיווח על החמיצות הקרובה ויישם את חמשת הסיבות לאירועים אלה לפני שהם הופכים לתקריות גדולות.
• (FLT:0) שיפור מתמיד של ה- 1 בינואר: מעקב אחר יעילות הפעולות ההולמות מ-5 חקירות מדוע.אם אירועים דומים חוזרים, יש לבחון מחדש את הניתוח – ייתכן שהסיבה השורשית לא הושמדה או הפעולה התקינה לא הייתה יכולה להיות מיושמת כראוי.

מיצוי יעילות של 5 מדוע חקירות

כדי להבטיח שהשיטה מוסיפה ערך, צוותי הנדסה יכולים לפקח על כמה מדדים:

• (ב) [ה]ההתאוששות: האם אותם סוגי אירועים מתרחשים שוב לאחר פעולות נכונות?קצב החזרה נמוך מצביע על זיהוי שורש יעיל.
• (ב) [ה]הפסקות של התגמולים: 0 [ה]: אחוז הפעולות המוכנות נסגרו בתוך מסגרת הזמן המתוכנן.
• [ה]מסלול:0] הזמן לזהות שורש גורם 1:1: כמה זמן לוקח הצוות להגיע לגורם השורש?
• (ב) [ה]משוב העובד: חברי צוות סקר על תהליך החקירה, האם הם חשים שהניתוח היה יסודי?

בנוסף, לשקול ביצוע ביקורת תקופתית של 5 ניתוחים של מדועס.מסקירה חיצונית - ממחלקה אחרת או צד שלישי - יכול לזהות פערים שהצוות המקורי התעלם מהם.תהליך ביקורת עמיתים זה נפוץ במערכות איכות הנדסיות, והוא יכול להיות מיושם גם על חקירות בטיחות.

מסקנה

שיטת 5 הסיבות היא כלי נגיש, מעשי לשיפור חקירות האירוע בהגדרות הנדסיות.על ידי הנחיה צוותים להסתכל מעבר לכישלונות מערכתיים ברורים וגלויים, היא משנה חקירות מאימון בהאשמה להזדמנויות לשיפור ברמת המערכת.כאשר בשילוב עם טכניקות ניתוח שורש אחרות ונתמכת על ידי תרבות צודקת, 5 הסיבות יכולות לסייע בהנדסת ארגונים, להגן על העובדים, ולשפר את האמינות התפעולית במאמר זה, אשר יכול להתחיל ניתוח שורש נוסף, אך ורק לאחר מכן, אם אתה יכול לפתוח את ה-F, אם אתה יכול למצוא את ה-ה, אם אתה יכול למצוא פתרון בעיות אבטחה, אך ורק לאחר מכן, אך ורק לאחר מכן, אם אתה יכול באמת, אם אתה יכול למצוא פתרון של ניתוח בטיחות, אם אתה יכול למצוא פתרון, אם אתה יכול למצוא פתרון, אם אתה יכול באמת, אם אתה יכול באמת יכול באמת, אם אתה יכול למצוא פתרון של 5 מדוע אתה יכול למצוא פתרון בעיות אבטחה, אם אתה יכול באמת, אם אתה יכול באמת יכול למצוא פתרון של ניתוח בטיחותית, אם אתה יכול באמת, אם אתה יכול באמת יכול להיות בטוח, אם אתה יכול לעשות זאת, אם אתה יכול, אם אתה יכול, אם אתה יכול לעזור, אם אתה יכול, אם אתה יכול לעזור, אם אתה יכול לעזור, אם אתה יכול לעשות זאת, אם אתה יכול לעשות