חקירות תאונת דרכים הן יסוד להבנת הסיבות לכך שכישלונות מתרחשים ולמנוע אירועים עתידיים.אמינות החקירות הללו נשענת לחלוטין על היכולת של חוקרים להישאר אובייקטיביים וחסרי פניות לאורך התהליך.ללא עקרונות אלה, ניתן לבודד את הממצאים, שורש גורם לא מזוהה, ושיפורי בטיחות החשופים. מאמר זה חוקר אסטרטגיות מבוססות ראיות לשמירה על אובייקטיביות ועל פני פני נחיתות במקריות הנדסיות, מתן הנחיות מעשיות עבור ארגונים, רגולטורים, רגולטורים, חוקרים בודדים.

הבנה אובייקטיבית ואישיות

אובייקטיביות ופניות קשורות באופן הדוק מושגים נפרדים.אובייקטיביות פירושה ביצוע פסקי דין וקביעת מסקנות המבוססות רק על ראיות עובדתיות, נתונים אמפיריים וניתוח הגיוני – ללא דעות אישיות, השפעות רגשיות, או תיאוריות מקדימות. Impartiality, מצד שני, כרוך בטיפול בכל הצדדים, חתיכות של ראיות, וגורמים פוטנציאליים גורמים סיבתיים באותה מידה, ללא העדפה, הטיה או עניין של סכסוכים.

בהקשר של חקירה הנדסית, אובייקטיביות מבטיחה כי ניתוח שורש הוא מעוות במציאות פיזית - חישובים, תכונות חומריות, התנהגויות מערכת, והליכים תועדות.הפרטיות מבטיחה כי החקירה אינה מבודדת באופן לא הוגן את יחידים, ארגונים או טכנולוגיות ספציפיות מבלי להתחשב בכל הגורמים יחד, הם יוצרים את סלע החקירה אמינה.

דוגמאות היסטוריות מדגישות נקודה זו: ה-FLT:0 [האסון של מעבורת החלל] מעבורת החלל (FLT:1 1986) נחקר על ידי ועדת רוג'רס, שהדגישה כיצד לחצים ארגוניים ותרבות של קבוצות חשיבה מדכאות השקפות וניתוח אובייקטיבי.

אסטרטגיות לקידום אובייקטיביות ואינטימיות

יישום אסטרטגיות חזקות כדי להגן על אובייקטיביות ועל פניות דורש מאמץ מכוון בכל שלב של חקירה.הגישות הבאות אושרו על ידי גופים חקירה מרכזיים, כולל מועצת הביטחון הלאומית לבטיחות התחבורה (NTSB), ארגון התעופה הבינלאומי (ICAO), וחברות הנדסה משפטית שונות.

פרוטוקולים ברורים

פרוטוקולי חקירה סטנדרטיים מקטינים את השיפוטים הסובייקטיביים על ידי מתן מסגרת מובנית להתכנסות, ניתוח ודיווח ראיות.פרוטוקולים אלה צריכים להגדיר את רצף איסוף הנתונים, הקריטריונים לבחירת שיטות ניתוח, ואת הסטנדרטים לקביעת ראיות.לדוגמה, פרוטוקולים:0NTSB של תהליך החקירה של 1.10B 1 להלן גישה ממושמעת: הודעה ראשונית, ניתוח נתונים, נחישות של פתרונות אפשריים, ובדיקה טכנית, כל אחד.

פרוטוקולים צריכים לכלול גם רשימות טרום מבוססות לשימור ראיות, ראיונות עדים ותיעוד.על ידי חשיפת תהליך חוזר, שקוף, החוקרים להפחית את השפעת ההטיות הקוגניטיביות כגון הטיה של אישור - הנטייה לחפש ראיות התומכות בהשערה מוקדמת של עמיתים רגילים של פרוטוקולי חקירה, המבוצעת על ידי או על ידי אוועדת פיקוח חיצוני, מחזקת עוד התנגדות.

להרכיב קבוצות דיפוכיות

מגוון בצוותי חקירה - לעקוף את דיסציפלינות ההנדסה, רקע תרבותי, ניסיון מקצועי ותהליכי מחשבה - משפר את הסיכון של חשיבה קבוצתית ומרחיב את טווח ההיפותזות שנחשבות.קבוצת החשיבה מתרחשת כאשר חברי הצוות פונים לפרספקטיבה דומיננטית או נמנעים מאכזבת דעות, מה שמוביל להתכנסות מוקדמת על הסבר פגם.

לדוגמה, חקירה על היתרונות של כשל מבני כולל מומחים במדעי החומרים, דינמיקות מבניות, הנדסה גיאוטכנית, וגורמים אנושיים.הנציגים מאזורים פונקציונליים שונים של הארגון (למשל, עיצוב, תפעול, תחזוקה) יכולים לספק תובנות שאחרים עשויים להתעלם מהן, כולל אנשים מחוץ לארגון המיידי - כגון יועצים עצמאיים או מומחי רגולציה - מספק פרספקטיבה חיצונית חופשית מתחומי סודיות או לחצים פנימיים.

קבוצות דיפונד עוזרות גם נגד פעולה (FLT:0) ,hindsight הטיותFLT:1, הנטייה להציג אירועים העבר כצפוי יותר מאשר הם למעשה. A חבר עם רקע בהערכה של סיכון פרוביביליסטי עשוי לאתגר נרטיבים ליניאריים כי להגביר אינטראקציות מערכת מורכבות. כדי למקסם את היתרון הזה, יש לקבוע את ההרכב צוות לפני החקירה, לא עוצב על ידי הממצאים הראשוניים.

לשמור על עצמאות

עצמאות מהשפעות חיצוניות היא אולי הגורם הקריטי ביותר לניתוק.על החוקרים להיות מופרדים מבניים ממפלגות שיש להן אינטרס מוזנח בתוצאות - כגון החברה המפעילה את הציוד הכושל, היצרן של רכיב, או הרגולטור האחראי על פיקוח.הפרדה זו ניתן להשיג על ידי הקמת יחידת חקירה ייעודית עם תקציב משלה, דיווח, סמכות.

במדינות רבות, חקירות תאונות תחבורה מבוצעות על ידי סוכנויות עצמאיות כמו FLT:0 [NTSBIRSBIRGEL-1] (ארצות הברית), FLT:2 Transportation Safety BoardFLT 3: (קנדה), או ה-FLT:4 Airתאונות חקירה חטיבה:5 (בריטניה) גופים אלה פועלים מחוץ למבנים רגולטוריים ואכיפה, המבטיחים את ממצאיהם מונעים רק על ידי ארגון בטיחותי או לא ניתן להחלפת מדיניות, אלא על ידי רשויות אבטחה מסחריות, ולא על ידי ארגון אבטחה אחת, אלא על ידי רשויות אבטחה פרטיות.

סכסוכים של עניין - בין אם פיננסי, אישי או מקצועי - יש להכריז ולענות.על החוקרים לא היה מעורב בתכנון, באישור או תפעול המערכת תחת חקירה.אם סכסוכים כאלה קיימים, החוקר חייב להפסיק את עצמם.

שימוש בשיטות מבוססות ראיות

אובייקטיביות דורשת כי מסקנות נגזרות מראיות אמפיריות, לא מנחות, אקסודוטות, או פיגור ארגוני.חוקרים צריכים לאשר ראיות פיזיות - פסולת, שברים, דפוסים, הדפסים, רשומות נתונים אלקטרוניות, יומנים, ומקרי החיישן קוראות - ראיות עדויות עדויות על-פי עדויות, אשר יכול להיות בלתי-אמין עקב ריקבון זיכרון או אינטרס עצמי.

שיטות הנדסה עתירות, כגון FLT:0 (failure Mode and Effects Analysis) (FMEA)BuildFLT:1, FLT:2fault tree Analysis (FTA)PROLT 3, ו-FLT:4finite Element Modeling (FEM)FLT:5, לספק דרכים שיטתיות לבדיקת השערות אלה דורשות כדי לאפשר לחוקרים הנחות, להצדיק בבירור, ראיות אנליטיות נגד מודלים רבים של כישלונות בפועל.

ניתוח נתונים חייב להיות שקוף.כל הנתונים הגולמיים צריכים להיות נשמרים וניתן לעשותם לסקירה עצמאית.כאשר שיטות סטטיסטיות משמשות, את גודל הדגימה, מרווחי ביטחון וגורמים פוטנציאליים ממצאים יש לדווח על השימוש ב-FLT:0 עדויות דיגיטליות של מעקבים FLT:1 - כגון יומני מערכת בקרת זמן או נתוני GPS - חשוב יותר ויותר; החוקרים חייבים לאמת את השלמות של נתונים כגון הצפנה או שרשראות של תיעוד cryptocurrencies.

כל מסמך

תיעוד מקיף מספק שביל ביקורתי של החקירה, המאפשר לאחרים לאמת את ההיגיון ואת הכדאיות של המסקנות.כל צעד - החל מבדיקה באתר הראשוני ועד הדו"ח הסופי - צריך להיות נרשמת עם תאריכים, פעמים, אנשים מעורבים, והחלטות שהתקבלו. תצלומים, רישומים, מדידות, תוצאות בדיקה, וראיונות חייב להיות מקוטב ומאוחסן בבטחה.

(התיעוד משמש גם כהגנה מפני האשמות בהטיה.אם חוקר מואשם בהמשך בהעדפה, הראיות הסרטניות יכולות להוכיח שכל הנתונים הרלוונטיים נחשבו וכי לוגיקה ההחלטה הייתה עקבית.מערכות ניהול חקירה אלקטרוניות, כגון אלה המשמשות את הסוכנות לבטיחות התעופה:0 אירופה (EASA)FLT:1, לאפשר שליטה, הגבלות גישה, והודעות ביקורתיות יש לבחון וחתומה על ידי מספר חברים.

מספק הכשרה

ההטיות האנושיות הן רציפות ולעתים קרובות לא מודע, הכשרה רגילה על הטיה קוגניטיבית, סטנדרטים אתיים, ומתודולוגיות חקירה מסייעות לחוקרים לזהות ולצמצם את הנטיות הללו.

  • (הופנה מהדף LT:0) אישור ההטיה של ההטיה (FLT:1): הנטייה ללעד ראיות המאשרות אמונות קיימות.התחריצים נגד הגזענות כוללים במפורש יצירת ובדיקת השערות חלופיות (למשל, באמצעות תפקידי "התומכים של השטן").
  • (הופנה מהדף LT:0) ,Hyndsight FlameFLT:1: הנטייה לראות אירועים בלתי נמנעים לאחר התרחשותם.אימון צריך להדגיש את השימוש בפרספקטיבה "לפני" - תוך עמידה במה שהיה ידוע בזמן - ולהרתיע את השפה כמו "צריך לדעת".
  • (FLT:0) ,Availability הטיה ההטיה של LT:1: overreliance on Easy First דוגמאות נזכרות.חוקרים צריכים להשתמש בסקירות ספרות שיטתיות ומאגרי מידע של כישלונות העבר כדי להרחיב את בסיס הראיות שלהם.
  • (הופנה מהדף ההרחבה:0) Anchoring FlameFLT:1: הנטייה לעגן על מידע מוקדם.

הכשרה אתית צריכה לכלול מחקרים על חקירות העבר שבו הטיות הובילו למסקנות לא נכונות, כגון FLT:0MGM Grand FireFLT 1 (1980) שבו להתמקד לראשונה בהכרה מאוחרת של בניית כשלים קודים.אימון צריך גם לטפל ב-FLT:2NTSB של מדיניות בטיחות תרבות מדיניות בטיחות של מערכת הביטחון של 3, אשר מדגיש כבוד הדדי, תקשורת פתוחה, כבוד, כבוד ולמען פיזור דעות.

אתגרים משותפים וכיצד להתגבר עליהם

גם עם אסטרטגיות חזקות, החוקרים מתמודדים עם אתגרים משמעותיים בשמירה על אובייקטיביות ועל פניות.הכרה באתגרים אלה היא הצעד הראשון לטיפול בהם ביעילות.

לחצים ארגוניים ופוליטיים

חקירות בתוך ארגון יחיד הן פגיעות במיוחד לפוליטיקה הפנימית.מנהלים עשויים ללחוץ על הממצאים הממזערים את האחריות או להגן על המוניטין של החטיבה שלהם. Whistleblowers או מהנדסים זוטרים עלולים לחשוש מתגמול אם הם מדברים בגלוי.כדי להתמודד עם זה, ארגונים צריכים להקים אגודות FLT:0just CultureFLT:1 שבו דיווח שגיאות וכניעות לידות מעודדות ללא חשש מעונש, סעיף עצמאי, אשר יכול להוסיף מידע חיצוני או לשלוח מידע על ידי צוות, אשר יכול להוסיף מידע סודי או מידע על ידי ניהולי, אשר יכול להוסיף מידע על ידי הרשות.

לחץ משפטי וליטיגציה

חקירות תאונות מתרחשות לעתים קרובות לצד הליכים משפטיים.ראיות עלולות להיות מועפות, עדים עשויים להיות מומלץ על ידי עורכי דין, וחוקרים עשויים להיות מפוטרים.להגנת פניות, דוחות חקירה צריכים להתמקד אך ורק בשיפור בטיחות, לא על הקצאת האשמה או קביעת אחריות משפטית.

זמן ומשאבים Constraints

חקירות לעתים קרובות להתמודד עם לחץ לספק תוצאות במהירות, במיוחד באירועים פרופיל גבוה. Rushing יכול להוביל ניתוח שטחי או הסתמכות על נרטיבים נוחים.כדי לעמוד בפני זה, החוקרים צריכים לקבוע ציר זמן בתחילת המאפשר ניתוח מעמיק.אם מועדים מועדים הם נכפים חיצונית, הם חייבים להיות מועברים כדרישות מינימום, עם ההבנה כי ממצאים ראשוניים עשויים להיות מעודכנים יותר ראיות.

ציבורי ומדיה Scrutiny

תאונות ספציפיות מייצרות עניין תקשורתי אינטנסיבי, החוקרים עשויים להתפתות לספק תיאוריות מוקדמות כדי לספק את הביקוש הציבורי.זה יכול לנעול את החקירה לכיוון מוקדם יותר. אסטרטגיית תקשורת ממושמעת - תוך מתן רק עובדות מאומתות ומדגישה את האופי הניטרלי של הממצאים הראשוניים - עוזר לנהל ציפיות חיצוניות.

התפקיד של תרבות ארגונית

אובייקטיביות ופנימיות לא ניתן להמשיך בתרבות שמענישה את הכנות או מרתיעה את הגורמים, על מנהיגים מודל ערכים אלה על ידי תמיכה בחוקרים גם כאשר ממצאים אינם נוחים. תרבות שערכים הלומדים על האשמה מעודדת חוקרים לחפור עמוק יותר ולשקול את כל הגורמים, כולל תנאים ארגוניים מאוחרים כמו הכשרה לא מספקת, תקשורת לקויה, או קיצוץ תקציבי שעשוי לתרום לתאונה.

הרעיון של ארגון אמינות גבוהה (HRO)FLT:1 - אחד שפועל בסביבות מורכבות, שגיאות-prone עם מספר רב של תאונות - הקצאה עם כישלון, ניכוי מומחיות, וחיזוק מחדש של שיטות פעולה. HROs להפוך אותו בטוח עבור חוקרים לאתגר הנחות ולדווח ליד מטענים ללא חשש כולל דוגמאות כוח, אשר נשלט על ידי מרכזי אחריות אוויריים, אשר באופן טבעי, על ידי שימוש במנגנוני בקרה.

ארגונים יכולים גם ליישם את מבנה הגופים של חקירה לאומית:0independent Boardsssver 1 ; דירקטוריון זה, המורכב מחברים מכמה חטיבות ומומחים חיצוניים, לבחון תקריות של אי שקיפות גבוהה וכניעות ליד.הממצאים שלהם מדווחים ישירות למנהל או לדירקטוריון, ע"י לעקוף מנהלים תפעוליים שאולי יש סכסוכים.

מסקנה

אובייקטיביות ופניות אינן אידיאליות מופשטות אלא דרישות מעשיות לחקירות תאונת דרכים אמינות.על ידי קביעת פרוטוקולים ברורים, שילוב קבוצות מגוונות, שמירה על עצמאות מבנית, באמצעות שיטות המבוססות על ראיות, המתעדות ביסודיות, ולספק הכשרה מוטה מתמשכת, החוקרים יכולים להפחית באופן משמעותי את ההשפעה של הטיה קוגניטיבית וארגונית. אתגרים משותפים - כולל לחצים פוליטיים, סבך משפטי, משאבים, ובדיקה תקשורתית - באמצעות תהליכים שקופים, , סודיות למידה.

השקעה באסטרטגיות אלה מניבה יתרונות ארוכי טווח: יותר מדויק גורם ניתוח, יותר יעיל המלצות בטיחות, ואמון ציבורי גדול יותר. עבור ארגונים, התוצאה היא תרבות בטיחות חזקה יותר ופחות מקרים חוזרים על עצמם.עבור מקצוע הנדסי רחב יותר, היא מחזקת את המחויבות לפרקטיקה אמינה ואתית בסופו של דבר, השלמות של חקירה אינה נמדדת על ידי מהירות המסקנה שלה או הפופולריות של ממצאיה, אלא על ידי נאמנותה לעובדות עתידיות כדי למנוע את התרומה שלה בעתיד.

(ב) ◄ ⁇ ⁇ ⁇

  • ועדת הביטחון הלאומית (2023). ↑ . ↑ .1923.00.10.10.10.10.10.17. ↑ .19. ↑ .9.2013 .19.
  • ארגון התעופה הבינלאומי (2021).10.2017:0.Annex 13 לאמנה על תעופה אזרחית בינלאומית: תאונות מטוסים ואירוע חקירות FLT:1FLT:2https: www.icao.int/airnavigation/לאומיות / Annx13/FLT 3:2http 3:2
  • סיבה, J. (2016):0 (התאונות האורגנציונל של ה-CRC Press)
  • האגודה האירופית לשימור בטיחות (European Safety Reliability Association) (2019)
  • מיזם גלובלי של IEEE on Ethics (20).FLT:0Ethly Aligned Design for Investigation Systemsssph 1 (FLT:2https: ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇