תאונות רכבת הביאו לתוצאות הרסניות, לעתים קרובות גרימת אובדן חיים, פציעות ונזק משמעותי לרכוש.בעוד שכשלים טכניים וגורמים סביבתיים ממלאים תפקידים, טעות אנוש נותרה גורם מוביל לתאונות רכבת חמורות.הבנת האופן שבו טעויות אנוש לתרום לאירועים אלה הוא חיוני לפיתוח אמצעי בטיחות יעילים ומניעת טרגדיות עתידיות. מאמר זה חוקר את האופי הרב-פני של טעות אנוש במבצעי רכבת, בוחן מחקרים בולטים, ומתווה את הסיכונים המקיפים אלה.

הנוף של טעות אנושית במבצעי רכבת

טעות אנושית במערכות רכבת אינה רק ספקטרום של טעויות שעלולות להתרחש בכל רמה של פעולה.ממנה של קטר למרכז הבקרה, מתחזוקה שופכת לפלטפורמות תחנה, החלטות אנושיות ופעולות משפיעות ישירות על תוצאות בטיחות.מורכבות רשתות הרכבות המודרניות פירושה שאפילו שגיאות קטנות יכולות לחלחל לאירועים קטסטרופליים.

סוג שגיאות אנושי

שגיאות מסווגות לעתים קרובות על ידי הטבע ומקורם.בתעשיות אמינות גבוהה כמו תעופה ומסילות, הבנת קטגוריות אלה היא המפתח לתכנון אמצעי נגד יעילים.

  • (FLT:0) שגיאות מבוססות מיומנות: FLT:1 Lapses או חלקיקים במהלך משימות שגרתיות, כגון התעלמות אות או לא להבחין בחסימה של מסלול.
  • (ב) ,0) שגיאות הכרעה: 1FLT:1 פסקי דין או לשלול מומים, כגון נהג להחליט להמשיך דרך אות אדום על בסיס הנחה שגויה על תנאי מסלול.
  • (ב) ,0) שגיאות הכרעה: 1FLT:1 מביצוע מהירות, מרחק או זמן, אשר יכול להוביל למהירויות על עקומות או מרחקים מתפתלים.
  • (ב) ⁇ :0) ⁇ : סטיות דליבריט משיטות בטוחות, מונעות לעיתים קרובות על ידי לחץ ייצור, שקיפות או אמונה כי כללי בטיחות הם זהירים מדי.

כל סוג דורש אסטרטגיה בטיחותית שונה.תועלת שגיאות מבוססות סקיל מאוטומציה ושינויי עיצוב, בעוד הפרות קוראות להתערבויות תרבותיות ומוטיבציה.

נקודות של כשל במערכת הרכבות

טעות אנושית יכולה לחדור מספר רב של צומתים תפעוליים:

  • (ב) [15] נהיגה:0) מ"מ (FLT:1) מהפרעה של אותות, כשל בלם בזמן, או עלייה במגבלות מהירות עקב הסחת דעת או חוסר ניסיון.
  • (ב) ,0) ,0 (הופנה מהדף ⁇ : 1) מתן סמכות תנועה סותרת, מתגים מרתיעים, או לא לתקשר עם תנאי מסלול לרכבות מתקרבות.
  • (ב) ⁇ :0) ,הדגשה: 1 (ה) ,התעלו בצעדים, תוך שימוש בחלקים לא נכונים, או שלא הצליחו לתעד תיקונים שלמים - מה שמוביל לחולשות בלתי מחוסמות.
  • ניהול:0 (ניהול:0) הקצאות פלטפורמה לא נכונה, שליטה על קהל עני במהלך מקרי חירום, או אי התנגשות עם צוותי רכבת על בטיחות נוסעים.
  • (ב) שרשראות תקשורת:0) פיזור 1: 1 מבנות בין מרכזי בקרה וצוות על הסיפון, לעתים קרובות החריפה על ידי רדיו סטטי, חסמי שפה, או פקודות מעורפלות.

תאונות רכבת בלתי ניתנות למניעה של טעות אנושית

בחינת אסונות בעולם האמיתי מגלה כיצד טעויות אנושיות – לעתים קרובות בשילוב עם פרצות מערכת – מפיקות תוצאות חמורות.

רכבת ה-Ladbroke Grove Rail Crash (1999, בריטניה)

ב-5 באוקטובר 1999, רכבת נוסעים מהירה עברה אות אדום ממש מחוץ לתחנת פדינגטון בלונדון והתנגשה בראש עם רכבת מטען נוסעת בכיוון ההפוך.30 איש אחד מת, ויותר מ-400 נפצעו.נהג הרכבת הנוסע לא הפסיק את האות, אבל החקירה שחשפה בעיות עמוקות יותר: אות לא נאותה, הכשרה גרועה, ותרבות שלא עודד דיווח של תותחים ואירועי בטיחותיים (Sol) על פני רכבת בטיחותית ואירועי רכבת בטיחותית (S) היה פתאומית) ואירועי רכבת בטיחותית, ואירועי רכבת בטיחותית, ואירועי רכבת בטיחותיתחנה, ואירועי רכבת בטיחותית, ואירועי רכבת בטיחותית, ואירועי רכבת בטיחותית, ואירועי רכבת בטיחותית, ואירועי רכבת בטיחותית, ואירועי רכבת בטיחותית, ואווירהיתרחשו של כלי רכב, ואווירהיתרחשו של כלי רכב, ואווירה, לא חשפה לאחר מכן, ואווירהה, ואירועי בטיחותית, ואירועי רכבת בטיחותית, ואירועי בטיחותית, לא חשפה לאחר מכן, לא חשפה לאחר מכן, לא חשפה לאחר מכן, לא חשפה לאחר מכן, ולא עוררה, ולא עוררההיתרחשו של כלי רכב, אלא על

The Santiago de Compostela Derailment (2013, ספרד)

רכבת מהירה במהירות גבוהה שפרצה על עקומה חדה ליד סנטיאגו דה קומפוסטלה, והרג 79 נוסעים.הרכבת נסעה ב 179 קמ"ש באזור מוגבל ל 80 ק"מ / שעה הנהג היה בשיחת טלפון בדיוק לפני התאונה ולא להאט.אירוע טרגי זה הדגיש את הסיכונים של פעולות נהיגה חד פעמיות ללא פיקוח נאות והשלכות של שקיפות גבוהה על קווי בקרה אוטומטיים לאחר מכן.

The Gare de Lyon Collision (1988, צרפת)

רכבת נוסעים התרסקה לתוך רכבת בתחנת גאר דה ליון בפריז, והרג 56 אנשים.נהג היה מאמנת שעזבה את המונית כדי לעזור לנוסעים ששילפו את הבלם חירום, בעוד הרכבת - עם היד של המת המובס - החלה לרדת במורד ההר בגלל דליפת אוויר.אירוע זה הראה כיצד הפרות פרוכותיות (לא מנעו את המונית ללא השגחה) בשילוב עם מערכות הגנה פרברים (מדומים) יכולות להוביל מחדש של רכבות).

גורמים מערכתיים שגורמים לשגיאות אנושיות

טעות אנושית מתרחשת לעתים נדירות בבידוד.גורמי ארגון, סביבתיים ורגולציה יוצרים תנאים שבהם טעויות הופכות לסיכוי גבוה יותר.

עייפות ומשמרת עבודה

אנשי הרכבת עובדים לעתים קרובות שעות לא סדירות, כולל משמרות לילה, זמן רב מדי, ובתחילת ימי תחילת ההריון מתחיל.מחסור בשינה כרוני פוגע בתפקוד הקוגניטיבי, זמן התגובה, קבלת החלטות.לימודים על ידי FLT:0 המועצה הלאומית לבטיחות לאומי בטיחות FLT:1 מצביעים על כך עייפות יכולה להיות מסוכנת כמו פגיעה אלכוהול.מסילות רכבת רבות מיושמות יש מערכות ניהול סיכונים, אך התנגדות תרבותית ודאגות נשארות.

עומס עבודה ופירוק

במרכזי בקרה, משגרים עשויים לנהל עשרות רכבות בו זמנית, לפקח על מסכים ורדיו תוך תיאום עם צוות שדה.עומס עבודה גבוה מגביר את הסיכון להתעלם מידע קריטי. בדומה, נהגים מתמודדים עם הסחות דעת מתצוגה של פחמימות, הודעות ותקשורת אישית.התאונה של סנטיאגו דה קומפוסטלה ייחסה חלקית לשימוש בטלפון סלולרי של הנהג.

הכשרה וסטנדרטים של תחרותיות

כאשר תוכניות הכשרה מוצפות, מעוצבות באופן גרוע, או לא רענון באופן קבוע, הצוות עשוי לא להבין באופן מלא את נהלי הבטיחות או כיצד להגיב למצבים יוצאי דופן.אימון מבוסס סימולטור הפך לסטנדרט זהב בתעופה, אך הוא פחות מיושם באופן אוניברסלי במסילות רכבת.מועצת בטיחות הרכבות וסטנדרטים בבריטניה כיום מחייב הערכות מתחרותיות עבור נהגים וסימנים.

ייצור לחצים ותרבות בטיחות

בארגונים רבים של רכבות, יש מתח בין שמירה על לוח הזמנים punctuality ודבקות בפרוטוקולים בטיחותיים.כאשר מנהלים מעדיפים ביצועים בזמן על פעולות בטוחות, זה יוצר תרבות שבה הפרות מתקבלות באופן אטי.התאונה המטרו טסוקיאנו 1979 ביפן, שבו נהג לדלג על שלט הפסקת עקב לחץ על לוח הזמנים, הוא דוגמה קלאסית של בטיחות בריאה זו, מעודדות דיווח ללא טעויות, ואיומים מתמשך.

שיפור בטיחותי בנוגע לשגיאות אנושיות

במהלך שלושת העשורים האחרונים תעשיית הרכבות העולמית השקיעה רבות בטכנולוגיות, תהליכים ושינויים תרבותיים שנועדו להפחית את ההשפעה של טעות אנוש.השיפורים הללו נופלים לשלוש קטגוריות רחבות: מערכות טכנולוגיות, התערבויות ארגוניות ומסגרות רגולטוריות.

פתרונות טכנולוגיים: מערכות אוטומציה והגנה

הטכנולוגיה יכולה לפעול כרשת בטיחותית, למנוע טעויות מלהתקל בתאונות.מערכות מודרניות נועדו להתגבר על טעויות אנוש או לתרגילים התראה לפני שיהיה מאוחר מדי.

הגנה אוטומטית לרכב (ATP)

מערכות ATP עוקבות באופן קבוע מהירות הרכבת ומיקום, החלות באופן אוטומטי הבלמים אם הנהג עולה על הגבולות או עובר אות אדום.מערכת בקרת הרכבת האירופית (ETCS) היא תקן המוביל, עם רמה 2 ורמה 3 המציע פיקוח מתמשך.מערכות דומות כוללות את בקרת הרכבת החיובית (PTC) המנדט בארצות הברית לאחר התנגשות צ'אטסוורת'י לשנת 2008 כבר הוצבה על פני רוב קווי השילוח העיקריים, ביעילות, ובכך מבטלת תאונות אותות.

אותות אינטרלוק וכביש רפורמציה

מערכות בין-הנעה מונעות תנועות סותרות - כגון ניתוק שתי רכבות לתוך אותו קטע מסלול - על ידי מתגים פיזית או אלקטרונית וסימנים. מודרני מחשב מבוסס-מחשב כולל הגדרת נתיב ואימות, צמצום הסיכוי של שגיאות שיגור.מערכות אלה באופן אוטומטי לבדוק מעקב אחר דיקור, התאמה, ונקודות אות לפני מתן אפשרות מסלול.

מכשירים להורדת נהיגה (DVS)

ידוע גם כמתגים של מתמן או פיקוחי ערנות, מכשירים אלה דורשים מהנהג ללחוץ על כפתור או להפעיל לחץ רגל.אם הנהג הופך להיות מחוספס, המערכת חלה על הבלמים.גירסאות מתקדמות יותר גם לפקח על מהירות ודפוסי גירוד, משמיעת אזהרות אם הנהג לא מגיב כראוי.

מעקב בזמן אמת ו-Data Analytics

כיום, רכבות משתמשות בחיישנים של לוח, GPS, וטלמטורי כדי לפקח על ביצועי הרכבת.הנתונים על יישום הבלם, מהירות, מיקום תל אביב, ודבקות אות ניתן לנתח כדי לזהות התנהגויות מסוכנות לפני שהן מובילות לתאונות.לדוגמה, אם נהג בעקביות בלמים מאוחר על עקומה מסוימת, ניהול יכול לספק החלמה או מעקב אחר סימן.

שיפור ארגוני והכשרה

טכנולוגיה לבדה לא יכולה לפתור את כל הבעיות של גורמי אנוש, שיפור ההכשרה ושינוי התרבות הם חיוניים באותה מידה.

ניהול משאבי אנוש (CRM)

החל מתעופה, CRM מלמד צוות רכבת כיצד לתקשר באופן אסרטיבי, לנהל עומס עבודה ולקבל החלטות תחת לחץ.זה מתמקד בעבודות צוות, עם הכשרה ספציפית עבור משגרים, נהגים ומוליכים לדבר אם הם רואים טעות פוטנציאלית. CRM אומץ על ידי חברות רכבת מתקדמות רבות, כולל רכבת רשת בבריטניה ו-SNCF בצרפת.

אימון מבוסס סימולטור

סימולטורים של המדינה- of-the-art מאפשרים לנהגים לתרגל מצבי חירום - כגון תקלות בלמים, תקלות אות או מכשולים - בסביבה בטוחה תרחישים מלוטשים יכולים גם ללמד תגובות נכונות לשגיאה אנושית, לחידוש התנהגויות נכונות.המנהל הפדרלי (FRA) בארצות הברית יש הנחיות לאימון סימולטור כחלק מתקנות ה-FLT:0, אימונים וסטנדרטים אימונים והתאמה.

תוכניות ניהול שומן

רכבות רבות יש עכשיו מדיניות ניהול עייפות פורמלית המגבלה שעות עבודה רצופות, דורשות תקופות מנוחה, ומעודדות דיווח על עייפות.מודלים ביומאמטיים, כגון שינה, פעילות, עייפות, ויעילות משימות (SAFTE) משמשים לחיזוי רמות התראה ושינויים בלוח הזמנים בהתאם. המפעילים גם מאומנים לזהות סימנים מוקדמים של עייפות בעצמם ובעמיתים.

תרבות בטיחות ודיווח מערכות

תרבות צודקת – שבה טעויות כנות מדווחות ומנותנותנות ללא עונש, בעוד שהתנהגות פזיזה היא סנקציה – מעודדת צוות לשתף מידע קרוב לרישיון.מערכות "דיווחים חסויים" המשמשות את דו"ח תקרית הקונפליפטטיבי של בריטניה ומערכת ניתוח (CIRAS) הוכיחו יעילות בחשיפת סיכונים סמויים.

המונחים: regulatory and Standards Frameworks

סוכנויות ממשלתיות וגופים בתעשייה קבעו את הכללים אשר יאלצו אימוץ של שיטות טובות יותר.מסגרות אלה התפתחו באופן משמעותי בתגובה לתאונות גדולות.

בארצות הברית, FRA דורש רכבות ליישם בקרת רכבת חיובית ולעקוב אחר נהלים סטנדרטיים של הכשרה ופיקוח. באירופה, סוכנות האיחוד האירופי לרכבות (ERA) לאכוף שיטות בטיחות נפוצות ומטרות תחת חבילת הרכבת הרביעית.הסוכנות האיחוד האירופי עבור רכבות מסוג 1 מספקת מפרטים טכניים עבור יכולת בין-מכונה אנושית.

מעבר לרגולטורים הלאומיים, איגוד הרכבות הבינלאומי מפרסם את הנחיות התרגול הטובות ביותר על ניהול בטיחות, גורמים אנושיים ושילוב מערכת. הגופים כמו FLT:0SBirFLT:1 (בריטניה) ואגודת התחבורה הציבורית האמריקאית (APTA) גם הם נושאים סטנדרטים מרצון.

שילוב גורמים אנושיים בעיצוב מערכת

שיעור חוזר מחקירה בתאונה הוא שטעות אנושית היא לעתים קרובות סימפטום של מערכות מעוצבות בצורה גרועה.כאשר אותות קשים לראות, בקרות מבלבלות או נהלים הם מעורפלים, טעויות הופכות להסתברות גבוהה יותר.

דוגמאות כוללות:

  • באמצעות תצוגות צבעוניות קודמות שניתן להבחין בקלות תחת דיאם או אור בהיר.
  • מתן סימן ברור, סטנדרטי בכל נקודות קריטיות על המסלול.
  • עיצוב פריסות קנונית למזער מרחקי הגעה ולהפחית את הסיכוי של הפעלת מתג מקרי.
  • יישום תכונות למניעת שגיאות (poka-yoke) כגון צורך בשתי ידיים לאשר פקודה ביקורתית.

תקן האירופי EN 50126 (RAMS) מחייב את שיקולים של גורמים אנושיים לאורך מחזור החיים של מערכות הרכבות.שילוב של קלט למשתמשי קצה בשלבי התכנון יכול להפחית משמעותית את הסבירות של שגיאות תפעוליות.

כיוונים עתידיים בבטיחות הרכבת

ככל שהטכנולוגיה ממשיכה להתקדם, כלים חדשים מציעים תקווה לצמצום השגיאה האנושית.אוטומציה נעה לאט לעבר פעולות ללא נהג, שכבר נפוצות בכמה קווי מטרו (למשל, מטרו קו 14, דובאי מטרו, ונקובר סקייטרן) מערכות אלה מסירות את המקור הנפוץ ביותר של טעות אנושית: נהג הרכבת.עם זאת, טעות אנושית עדיין יכולה להתרחש בתחזוקה, מרכזי בקרה וניהול נוסעים, גישה הוליסטית כל כך שנותרה הכרחית.

אינטליגנציה מלאכותית ולמידה של מכונה משמשים כדי לחזות כשלים בציוד, לייעל את זרימת התנועה ואפילו לזהות התנהגות נהיגה אטומית.אבל כלים אלה חייבים להיות מאומתים בקפידה כדי להימנע יצירת מצבי כשל חדשים.

בסופו של דבר, המטרה היא מערכת גמישה שבה השגיאה האנושית צפויה, לכודה, ומפחיתה לפני שהיא עלולה לגרום נזק.זה דורש השקעה מתמשכת הן בטכנולוגיה והן באנשים - והכרה שבטיחות היא אף פעם לא מוצר גמור, אלא מסע מתמשך.