מבוא: התפקיד הקריטי של הנדסה Whistleblowers

משחתות הנדסה הוכיחו שוב ושוב להיות אמצעי הגנה חיוני נגד רשלנות תאגידית, פגמים עיצוב, קיצורי דרך רגולטוריים.כאשר אזהרות פנימיות אינן מובנות, אנשים עם מומחיות טכנית לעתים קרובות מסכנים את הקריירה שלהם להביא סיכונים נסתרים לאור. הגילויים שלהם עוררו זיכרון מסיבי, רפורמות בטיחות, ועצבו מחדש תעשיות שלמות.

מקרה מחקר 1: פורד Pinto דלק טנק - מחיר לעומת בטיחות

עיצוב Flaw ו-Comeal Calculus

בסוף שנות ה-60 והבתחילת שנות ה-70, חברת פורד מוטורס מיהרה את ה- Pinto subcompact לשוק להתחרות עם יבוא זר.מהנדסים גילו כי מיכל הדלק, הממוקם מאחורי האקסקל האחורי, היה פגיע לקרע בהתנגשויות אחוריות.בדיקות תאונות פנימיות הראו שאפילו השפעות מהירות נמוכה עלולות לגרום לצוואר מילוי הדלק להפריד, ריסוס דלק לתוך הנוסע ומיזוג שריפות קטלניות.

פורד ערך ניתוח עלות-תועלת, השווה את ההוצאות של החזרת מיכל הדלק (כ-11 דולר לכלי רכב) כנגד עלויות החוק הצפויות ממקרי מוות ופציעות.החברה החליטה להמשיך ללא תיקון.

ההתגלות של Whistleblower

בשנת 1977, כתב עת של מהנדסי פורד לשעבר ותומכי בטיחות, פרסם הודעה פורצת דרך ב-FLT:2 Mother JonesigFLT 3: עם זאת, עיתונאי בתמיכתם של מהנדסי פורד לשעבר ותומכי בטיחות, אשר חזו את נתוני הניסוי המדכאים - סיפקו מסמכים מכריעים.

התגלית מפורטת את המונו הפנימי של פורד, המציגה את הניתוח עלות-תועלת, שערך את חיי האדם ב-200 אלף דולר לכל אחד.התחפויות הציבוריות היו מיידיות ומצומחות.

השפעה ו Legacy

פורד עמד בפני מאות תביעות וזיכרון של 1.5 מיליון פינטוס (ו-1.9 מיליון כלי רכב אחרים עם עיצובים דומים) המקרה אילצו את מקבלי הרכב לעדיפות של בטיחות עלות והוביל ליצירתו של ניהול קפדני יותר:0 (NHTSA) FLT:1 , כמו גם חיזוק של תמיכה ציבורית עבור חוקי אחריות חזקה יותר.

מקרה מחקר 2: פולקסווגן Dieselgate - הנדסה Deception

מכשירים והודעות שווא

החל בשנת 2008, פולקסווגן משווק את כלי הרכב "נקיים דיזל" שלה ידידותי לסביבה, השגת כלכלת דלק גבוהה ופליטת תחמוצת חנקן נמוכה (NOx) במציאות, מהנדסים תוכנתו בקרת מנוע כדי לזהות כאשר הרכב עבר בדיקות פליטות מעבדה. במהלך בדיקות, התוכנה הפעילה בקרת פליטה מלאה; על הכביש, הפקדים הופחתו לשיפור ביצועים וכלכלת דלק, מה שגורם ל- NOx לא להגיע ל- 40 פעמים להגבלת החוק.

ה Whistleblowers Who Broke the Silence

בתוך פולקסווגן, כמה מהנדסים ומפתחי תוכנה גדלו אי נוחות עם התוכנית.אחד מפתח שריקה, (FLT:0Daniel DonovanveFLT:1) (a pseudonym בתחילה השתמש), סיפק הודעות דוא"ל ומסמכים פנימיים לסוכנות הגנת הסביבה של ארה"ב (EPA) ומועצת משאבי האוויר של קליפורניה.

השערורייה פרצה בספטמבר 2015 כאשר ה-EPA פרסם הודעה על הפרת החוק בתוך ימים, פולקסווגן הודתה בהתקנת מכשירי תבוסה ב-11 מיליון כלי רכב ברחבי העולם.

רפורמות מערכתיות ועונשים פיננסיים

(הירידה) הייתה מזעזעת: החברה ששילמה מעל 30 מיליארד דולר ב קנסות, עונשים ועלויות רכישה.המנהלים בארה"ב הוגשו, והמנכ"ל מרטין ווינטרקורן התפטר.המקרה הביא לפצח גלובלי על פליטות, כאשר יצרני רכב עומדים בפני בדיקות עולם אמתיות קפדניות יותר.

מקרה מחקר 3: בואינג 737 מקס - עיצוב שומני

מערכת MCAS ושתי התרסקות

כדי להתחרות ב-Airbus, בואינג עיצבה את ה-737 Max עם מנועים גדולים יותר, אך מיקום המנועים שינה את האווירודינמיקה של המטוס, מה שגורם לנטייה לקום בתנאים מסוימים.בואינג פיתח את מערכת ה-Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS) כתוכנה שנועדה לדחוף את האף באופן אוטומטי לסיפור: המערכת המוסמך על זווית אחת של התקפות, כאשר לא תוכל להפעיל חיישן, שלא יוכל להפעיל שוב ושוב, לא יוכל להפעיל את הטייסים, לא יוכל להפעיל את העלולים להפעיל את המטוס כדי לדחוף את ה-מסלולאריכים באופן אוטומטי.

אזהרות המהנדסים

(הבאים הפנימיים בבואינג העלו אזעקה לאורך תהליך התכנון וההסמכה.מהנדס (FLT:0)Ed PiersonveFLT:1, מנהל בכיר לשעבר בקו הייצור של בואינג 737 ב-Coreon, וושינגטון, שוב ושוב בעיות איכות וביטחון משוט במהלך ההבה לייצור.הוא העיד לפני שהקונגרס לפני התרסקות האוויר, הוא הזהיר מנהלים על "אוס" 3, ו-Ferretexerretretretrol, שלא נכללו, אשר לא היה למעשה טייס אבטחה נוסף, אלא טייס נוסף, אשר היה מפקח, אשר היה אחראי על מטוס, אשר היה למעשה, אשר היה למעשה, אשר היה טייס נוסף, אשר היה טייס נוסף, אשר היה טייס אבטחה, אשר היה למעשה, אשר היה אמור להיות טייס נוסף, אשר היה למעשה, אשר היה פועל על ידי בואינג, אשר היה למעשה, קונסולת אווירו של מטוס אבטחה, אשר היה פועל על ידי מטוסי קרב 2Flow-Flow-Fer.

הקולות הפנימיים הללו התעלמו או התעלמו מהתאונה הראשונה (טיסת האוויר של ליון 7 באוקטובר 2018) נהרגו 189 בני אדם לאחר התאונה השנייה (טיסת Ethiopian Airlines 302, מרץ 2019, 157 הרוגים), כל צי 737 מקס הוטבע ברחבי העולם.

קונסולת יתרול ושוויון חברותי

התגליות הובילו לרפורמה המשמעותית ביותר של אישורי מטוסים מאז התרסקות ValuJet ב-1996, הקונגרס האמריקאי העביר את אישור FLT:0 Aircraft, בטיחות, וחוק האחריות של ValuJet 1 בשנת 2020, צמצום משלחת המינהל התעופה הפדרלי (FAA) של פיקוח בטיחותי על יצרנים.

מקרה מחקר 4: אתגר מעבורת החלל - The Whistleblower Who Foretold Disaster

אזהרה:

בינואר 1986, הלילה לפני ההשקה של אתגר, מהנדסים במורטון Thiokol (קבלן עבור מאיץ הטילים המוצקים) החזיקו בטלקוציה מתוחה עם נאס"א:0Roger BoisjolyFLT:1, מהנדס בכיר, ועמיתו FLT:2Bob LundFLT 3 הציג נתונים מראה כי החותמות של O-rings בולית's לא יכלו לבדוק את הטמפרטורות החמות של ה-F2, אשר היו יכולות להיות ממות מתחת לטמפרטורות גבוהות יותר מאשר 182Fre, אשר היו יכולות להיות ממותק, אשר היו יכולות להיות ממות, מתחת לטמפרטורות מהירותן.

נאס"א הפעילה את Thiokol כדי להדוף את המהנדסים.תחת לחץ, הנהלת Thiokol חתמה על ההשקה למחרת, 73 שניות לאחר מרילוף, ה- O-ring נכשלה, הרסה את המעבורה והרגה את כל שבעת האסטרונאוטים.

עדותו של בויס'ואלי וסקריה

לאחר מכן, רוג'ר בויס'ואלי העיד בפני ה-FLT:0Rogers CommissionFreaLT:1, סיפק ראיות טכניות מפורטות של האזהרות שהוא העלה, הוא גם גילה שנאס"א התעלמה באופן שיטתי ממקרי שחיקה קודמים בטיסות קודמות.Boisjoly הפך למגבלה מקרינה נגד Thiokol ונאס"א סבל מתגובה חמורה: הוא היה מפרש, ובסופו של דבר, אך בסופו של דבר, הוא הפך להליך הפגום, אך בסופו של דבר, אך הוא הפך להליך הפגום, אך בסופו של דבר, אך הוא הפך להליך הפגום, אך בסופו של דבר, אך הוא הפך להליך הכישלונו של דבר, אך הוא הפך לתאונה, אך הוא הפך לתאונה, אך ורק לאחר מכן, אך ורק לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר שהפך לתאונה, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר שהפך למשטר הידרדר למשטר היוותה את הידרדר לפירוקו, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן

השפעה אחרונה על הנדסה

[האתגר הוביל לתכנון מחדש מלא של מפרקי הרקט המוצקים, עם חותמות אדומות ומגבלות טמפרטורה מאוישים לחלוטין.] עמוק יותר, הוא עיצב מחדש את תרבות הבטיחות של נאס"א, המוביל להיווצרות של ה-FLT:0NASA Office of Safety and Mission AssuranceFLT:1 המושג של "מחשבה" וצורך של מהנדסים יש עדות ישירה להובלת ערוץ 5:R.

מקרה מחקר 5: הקטרטה Airbag Catastrophe - עשור של כשלים

חוסר יכולת כימי ב-Intengrors

הספק היפני טקאטה הפיק את צינורות האוויר באמצעות ammonium nitrate כמו המהנדסים של החברה גילה כבר בשנת 2004 כי הכימי יכול להתפרץ לאורך זמן, במיוחד באקלים חם ולח, מה שגורם לנפח לקרע עם כוח נפץ.במקרה, הקרע מנפח יכול לשלוח ממתכת לתוך תא הטייס, להרוג או לפגוע בפונקציה המדויקת של מתקן בטיחות.

Whistleblowers Inside Takata

כמה מהנדסי טקאטה העלו דגלים אדומים מבפנים.FLT:0Shigehisa TakadaveFLT:1, מנכ"ל החברה, נכתב על הבעיה, אך ניהול דיכוי הממצאים ומניפולציות על נתוני בדיקה כדי להטעות את יצרני הרכב והחרדיטורים.

הכישלונות הידועים הראשונים התרחשו בשנת 2004, אך השערורייה הפכה לציבורית רק בשנת 2014 לאחר ש- NHTSA אילץ את התזכורת.

The Largest Auto Recall in History

בסופו של דבר, היזכרות השפיעה על יותר מ-100 מיליון כלי רכב מ-19 יצרני רכב, כולל הונדה, טויוטה, BMW ופורד, לפחות 27 מקרי מוות ומאות פציעות היו קשורים לפגמים. Takata הכריזו על פשיטת רגל בשנת 2017.החברה קנסה 1 מיליארד דולר, עם מנהלים הנאשמים בפשע עבור הונאה חוט וקונספירציה.

השפעות רחבות יותר של הנדסה Whistleblower Revelations

רפורמות משפטיות ורפורמות משפטיות

כל אחד מהמקרים הללו עורר חוקים ותקנות חדשים שמטרתם למנוע אסונות עתידיים.השערה של פורד פינטו איצה את חוק בטיחות הרכב (FLT:1), המחייבת את מקבלי הרכב לדווח על פגמים באופן מיידי.פרשת פליטות VW הובילה לאימוץ גלובלי של אישורי נהיגה אמיתיים (RDE) בדיקות של מטוסי בואינג מקס הביאו את משבר ה-FLT2 Aircraft הסמכה ו-Fireative Accounturement:

חיזוק ההגנה של Whistleblower

[ה] גם הניעו שינויים משפטיים כדי להגן על אלה שמצפים:0 [חוק] דוד-פרנקים [פרנק] 1 (2010) כבר סיפקו תמריצים כספיים עבור מרוקנים פיננסיים, אך ההגנות הספציפיות ההנדסיות היו מטושטשות.

שינוי תרבותי בהנדסת אתיקה

(ה) תוכניות הנדסה משולבות יותר ויותר מחקרים על עריכת החלטות שולכות, מועצות אחריות מקצועית (FLT:0 Professionalאחריות ⁇ FLT:1 ו-FLT:2ethical קבלת החלטות הסמכת 3; 3 מועצות כמו ABET דורש כעת תוכניות להוכיח כי בוגרי מבינים את ההשפעות החברתיות של החלטות הנדסיות.

מודעות ציבורית ועוינות צרכנית

מקרים אלה הפכו את הצרכנים מודעים יותר לסיכונים הטכניים הנסתרים במוצרים שהם משתמשים בהם מדי יום. ארגונים ללא כוונת רווח כמו FLT:0 (פרויקט על פיקוח ממשלתי (POGO) PRIFLT:1 ו-FLT:2Government Accountability ProjectreaFLT 3: 3 תמיכה פעילה בכיסוי הנדסי של כשלים הנדסיים השתנתה ממחלה אישית לבדיקת כשלים ארגוניים וכשלים.

מסקנה: הערך הסופי של דיסינטציה טכנית

פורד פינטו, פולקסווגן, בואינג 737 מקס, Challenger ו-Tatata מקרים מוכיחים באופן קולקטיבי כי משחתות הנדסה אינן בעייתיות – הן אינן אפוטרופוסים של בטיחות הציבור.המומחיות הטכנית שלהן מאפשרת להן לראות סיכונים שאחרים מתעלמים מהם או בוחרים להתעלם מהם.העלות של התעלמות מהם נמדדת בחיים אבודים, מחוסמת, ומיליארדים בנזק כלכלי.

הארגונים היעילים ביותר כיום יצרו מערכות דיווח אנונימיות, לוחות ביקורת בטיחות עצמאיות, ותרבויות שמתגמלים את הניתוקנות.אלה המדכאים את השגיאות של העבר.עבור מקצוע ההנדסה, השיעור ברור: האומץ של השושל אינו אלא משאב להיות מפוחד אך הוא תומך באנשים אלה עם הגנה משפטית, כבוד מקצועי, ומערכת פתוחה באמת היא לא רק בטוח מבחינה אתית.