ניתוח כשל בעולם האמיתי: שיעורים למדו בהנדסת בטיחות תהליכים

הנדסת בטיחות תהליכים מייצגת משמעת קריטית המתמקדת במניעה של תאונות קטסטרופליות וניהול סיכונים מורכבים בפעילות תעשייתית הכוללת חומרים מסוכנים.באמצעות ניתוח שיטתי של כישלונות בעולם האמיתי, אנשי מקצוע בתחום הבטיחות יכולים לזהות דפוסים חוזרים, להבין שורש ולפתח אסטרטגיות יעילות יותר למניעת תהליכים.מחקר מקיף זה בוחן את עקרונות היסוד של ניתוח כישלונות בתהליך הנדסה בטיחות, לצייר שיעורים מאירועים תעשייתיים מרכזיים שעיצבו שיטות בטיחות מודרניות.

הבנה של הנדסה בטיחות

הנדסת בטיחות תהליכים היא תחום בין-תחומי המתמקד במחקר, מניעה וניהול של שריפות בקנה מידה גדול, פיצוצים ותאונות כימיות בתחנות תהליכים או מתקנים אחרים העוסקים בחומרים מסוכנים, כגון זיכופים ומתקנים של נפט וגז.בניגוד לבטיחות הכיבוש, אשר מתייחס לפציעות עובדים בודדים, בטיחות התהליך היא בעיקר דאגה לאירועים הכרוכים בחומרים מסוכנים ויש להם פוטנציאל להסלים גדולים לגרום לתאונות קטלניות, השפעה סביבתית נרחבת, השלכות כלכליות משמעותיות, והשלכות כלכליות משמעותיות.

המכון האמריקאי לנפט מגדיר בטיחות תהליכים כמסגרת ממושמעת לניהול השלמות של מערכות הפעלה מסוכנות ותהליכים על ידי יישום עקרונות עיצוב טובים, הנדסה, תפעול ותחזוקה. מסגרת זו כוללת הכל מזיהוי סיכונים והערכה סיכון לתכנון תגובה חירום ויוזמות שיפור מתמשך.

עד סוף שנות ה-70, בטיחות התהליך הייתה מומחיות טכנית מוכרת, עם המכון האמריקאי למהנדסים כימיים שהקימה את מחלקת הבטיחות והבריאות שלה ב-1979 והקמת המרכז לבטיחות תהליכים כימיים ב-1985, בחלקם בתגובה לטרגדיה הבופאלית.

החשיבות של ניתוח הכשל בבטיחות תהליכים

ניתוח הכישלון משמש אבן הפינה של שיפור מתמשך בניהול בטיחות תהליכים.אירועים טרגיים אלה ותוצאותיהם סיפקו שיעורים רבים המסייעים להבנת הסיכונים והסיכונים של תעשיית התהליכים המודרנית וכיצד עיצוב, טכנולוגיה, ציוד, מערכות ניהול, גורמים אנושיים ותרבות בטיחות ניתן להשתמש כדי לשפר את ביצועי הבטיחות.הבנת הסיבות של אירועים ולמידה מטעויות בתוך החברה, כמו גם ארגונים אחרים, הוא חיוני, הכרחי, אלה יש ליישם שיעורים הן בתחום ניהול הנדסה וניהול הנדסה.

חקירת אירועים בניהול בטיחות תהליכים כוללת את התהליך השיטתי של בחינת אירועים כגון תאונות, ליד פספסים, או תהליך כשלים כדי להבין את הסיבות שלהם ותרומתם לגורמים ולמנוע את הישנותם.

מקרים של בטיחות דלת-היתר הם מבשרי תאונות גדולים, ואם אחד או יותר אמצעי הגנה נוספים נכשלו, הם יהפכו לתאונה גדולה.הבנה זו מדגישה מדוע חקירה יסודית של אירועים קטנים חיונית למניעת תקלות קטסטרופליות.

הסיבות העיקריות לכישלונות בטיחות תהליכים

מקרי בטיחות תהליכים בדרך כלל כרוכים בכשלים חד-משמעיים במערכות צינורות או במתקני עיבוד, לעתים קרובות כולל שריפות, פיצוצים, קרעים, או דליפות כימיות מסוכנות, הנגרמות על ידי מנגנונים מזיקים, שגיאות אנוש, תנאים סביבתיים וגורמים אחרים.

גורמים אנושיים ונושאים ארגוניים

גורמים אנושיים מייצגים את אחד התורמים המשמעותיים ביותר לקביעת אירועי בטיחות.טעות אנושית, כגון שכחה לכבות שסתום או להשאיר משאבה פועל, יכול לגרום לאירועים קטסטרופליים.עם זאת, תוך התמקדות רק בשגיאה של מפעיל, מגביר את הגורמים הארגוניים והמערכתיים המורכבים שמאפשרים טעויות כאלה להתרחש.

חקירות מצאו כמה תנאים מוקדמים של מערכת הביטחון לקויות המשפיעות על החלטות ופעולות של מפעילי יחידה, כולל תנאים מוקדמים והגבלות במערכת הביטחון.תנאים מאוחרים אלה לעתים קרובות מצטברים לאורך זמן, ויוצרים פרצות שבסופו של דבר מתגלות כמקרים.

מספר גורמים שורש חוזרים להופיע בניתוח אירועים: כשל לשמור על בידוד בטוח במהלך תחזוקה המאפשר אנרגיה מסוכנת להגיע לעובדים; לא לזהות שינוי שבו שינויים לא מאומתים בתנאי תהליך, ציוד, או הליכים להוביל לסיכון בלתי צפוי; וכישלון ליישם הליכים שבהם סטיות מפרוטוקולים בטיחותיים מבוססים המונעים על ידי לחץ זמן או חוסר תוצאות הכשרה בתאונות.

כישלונות של ציוד ואינטגרליות מכנית

נהלי תחזוקה עניים, כגון אי תחזוקת ציוד או מערכות, והתאמה של סכנות בטיחות, כגון לא התייחסות לבעיות בטיחות ידועות בזמן המתאים, לתרום באופן משמעותי לתהליכי בטיחות.

לעתים נדירות קיים גורם חדש ולא ידוע של כשל שלמות מכנית ציוד קבוע גדול בתעשייה פטרוכימית ומימון מחדש. תצפית זו מדגישה כי רוב הכישלונות נובעים ממנגנוני השפלה ידועים שלא הצליחו כראוי מאשר מבעיות טכניות בלתי צפויות.

תכנון וקרנות הנדסה

פגמים בעיצוב יכולים ליצור פרצות טבועות טבועות במערכות תהליכים.חקירות מצאו מערכות קירור רגישות לכשלים חד-פעמיים בשל חוסר תכנון, מערכות הקלה הכור אינן מסוגלות להקל על הלחץ מפני תגובות מפלט, וכישלון להכיר במכשולים למרות הכניעה הקודמת.

יישום נכון של עקרונות בטיחות הנדסיים בסיסיים היה מונע תאונות רבות: על ידי ביצוע הליכים מתאימים, לא היו מתרחשים צעדים החניכה, ובאמצעות שימוש בהליכים של הערכת סיכונים נאותה, הסיכונים יכלו לזהות ולתוקן לפני התרחשות התאונות.

מערכת ניהול Weaknesses

ניהול יעיל של תהליכים דורש מערכות חזקות המשתרעות על פני רמות ארגוניות מרובות.אלה כוללים עמידה בסטנדרטים, התחרותיות של המפעילים, מעורבות כוח העבודה, נהלים תפעוליים ושיטות עבודה בטוחות, ניהול של יושרה נכסים, ניהול קבלן, ניהול שינויים, מוכנות תפעולית, בחירה ותחזוקה של מדדי בטיחות תהליכים, וביקורת בטיחות.

למידה מאירועים קודמים ומפספסים קרובים נפגעה בהיעדר חקירות פנימיות והפצתם של לקחים שימושיים שלמדו.ארגונים שלא מצליחים לחקור וללמוד באופן שיטתי מאירועים, כולל לידים, מפספסים הזדמנויות קריטיות למניעת אסון עתידי.

אירועים עיקריים של בטיחות תהליכים: Case Studies and Analysis

שבעת התאונות המצוטטות ביותר – פליקסבורו, אנגליה; בהופאל, הודו; סיבסו, איטליה; ⁇ , טקסס סיטי, טקסס; ג'קסוןוויל, פלורידה; ופורט ונדוורת', ג'ורג'יה – השפיעה משמעותית על תפיסות ציבוריות ועל מקצוע ההנדסה הכימית שהוסיף דגש וסטנדרטים חדשים בפרקטיקה של בטיחות.

האסון המבוהל (1984)

ענן הגז הרעיל של Bhopal ב-1984 היה התאונה התעשייתית הגרועה ביותר שהתרחשה אי פעם במונחים של מספר ההרוגים.שחרור קטסטרופלי זה של גז מתיל איקוניאנט מצמח חומרי הדברה בבולפיל, הודו, הרגה אלפי אנשים ופצעו מאות אלפים נוספים, מה שהופך אותו לאחד הרגעים המכוננים בהיסטוריה של בטיחות.

האסון הבין את החשיבות הקריטית של אמצעי הגנה מרובים, תחזוקה נאותה של מערכות בטיחות, הכשרה נאותה, ואת הצורך בתכנון תגובה חירום המשתרע מעבר לגבולות המתקן כדי להגן על הקהילות הסובבות.התקרית הובילה לשינויים רגולטוריים משמעותיים ברחבי העולם והדגישה את האחריות של חברות כימיות להגן לא רק על עובדים אלא גם על אוכלוסיות בקרבת מקום.

Explosion (1974)

תאונת הפליקרוו היא אולי האסון הכימי המתועד ביותר, שהתרחש בשבת ביוני 1974 באנגליה, ולמרות שלא דווח על במידה רבה בארצות הברית, הייתה לה השפעה משמעותית על הנדסה כימית בממלכה המאוחדת.הפיצוץ שהביא לפלס את המתקן כולו, כולל המשרדים המנהליים, עם עשרים ו-36 פצועים אחרים.

הפיצוץ של פליקסבורו היה נהג קריטי בהובלת בעיות בטיחות בתהליך בבריטניה, וכתוצאה מהאירוע, בסוף 1974 הוקמה הוועדה המייעצת ל-Sher Hazards.הלקחים שנלמדו מאסון זה מדגישים את החשיבות של ניתוח HAZOP, חדרי בקרה עמידים בפיצוץ ומחקרים יסודיים לפני כל שינוי בתהליך.

תאונה זו הייתה יכולה למנוע על ידי ביצוע הליכים בטיחות נאותים, שכן קו העקף הותקן ללא ביקורת בטיחות או פיקוח נאות על ידי אנשי הנדסה מנוסים. תקרית Flixborough הפגינה את החשיבות הקריטית של ניהול הליכים שינוי ופיקוח הנדסי תקין לכל השינויים.

העיר BP Texas City Refinery Explosion (2005)

ב-23 במרץ 2005 סבלה הסירוב של העיר BP Texas כאחת האסונות התעשייתיים החמורים ביותר בהיסטוריה של ארה"ב, כאשר התפוצצות ואש התרחשו במהלך הסטארט-אפ של יחידת תהליכים, עם חמישה עשר עובדים נהרגו ו-180 אחרים נפצעו כאשר מגדל זיקוק היה מלא ונוזל וחוסמן הידרוקרבמנים שוחררו לתוך האווירה, ויצרו ענן ריק שמצא מקור נזיס והתפוצצות.

מועצת הבטיחות הכימית של ארה"ב קבעה כי ליקויים ארגוניים ובטיחות בכל הרמות של תאגיד BP גרמו ל-23 במרץ 2005 לפיצוץ בזיקוקציה של העיר BP Texas.החקירה חשפה כישלונות מערכתיים רבים המשתרעים על פני ממדים טכניים, ארגוניים ותרבותיים.

חוסר מודרניזציה והזנחה של תחזוקה שגרתית ופיקוח הובילו לאסון, עם אזעקה ברמה קריטית על המגדל raffinate הידוע להיות אמין, ציוד שהיה צריך לעבוד לא מתפקד, ו אדמוניות או לא נבנה לתוך המערכת. פרקטיקות תחזוקה ירודה בדיקות תרמו לאסון, כולל כישלונות מכניים מרובים כי היה צריך להיות נתפס עם מערכות מחוסמות במקום: המגדל המתפצל לא היה מצופה גבוה, לא היה מפונקציה גבוהה, לא היה מצופה באופן לא היה מצופה גבוה מצופה כימות גבוהה רצפה מצופה רצפה גבוהה רצפה רצפה מצופה, לא היה רצפה רצפה רצפה רצפה מצופה רצפה רצפה רצפה רצפה רצפה רצפה רצפה רצפה מצופה מצופה רצפה רצפה מצופה רצפה רצפה רצפה רצפה , לא היה רצפה , למנוע רצפה רצפה רצפה רצפה רצפה רצפה רצפה , לא היה רצפה מצופה רצפה מצופה מצופה מפונקטיבית מפונקטיבית מפונקציה לא היה מפונקציה לא היה מצופה מצופה רצפה לא היה מפונק, לא היה מפונק, לא היה רצפה לא היה רצפה לא היה מצופה רצפה רצפה לא

BP לא הייתה תוכנית יושרה מכנית כדי להבטיח שהציוד נשמר במצב בטוח ומבצעי, כולל הכשרה כך שהעובדים יודעים לבדוק את הציוד באופן קבוע ומה לחפש כאשר מערכות זקוקות לשדרוגים או תיקונים.

היה חוסר כללי של מנהיגות מספקת, תקשורת כושלת והכשרה לא מספקת המיוחסת לגורם העיקרי של הפיצוץ BP, עם החברה חווה מחזור מספיק לאחר המיזוג BP Amoco המוביל לחוסר ניסיון וקבלת החלטות גרועה במהלך משברים מבצעיים, אין קצין בטיחות ייעודי ברמה המבצעית לספק פיקוח נאות, וחסר תרבות למידה שבה חקירות קודמות יכולות לשמש כרגעי אימונים כדי למנוע טעויות חוזרות.

עבודות הביקורת נערכו אך לא נראו כטרפים וסגורות ביעילות, תרבות בטיחות תהליכים נכשלה בכל הרמות כפי שהוזכרו בכל דוחות החקירה, ומדדים לניהול ביצועי בטיחות התמקדו רק בתאונות כיבושיות.ההתמקדות במדדי בטיחות אישיים תוך הזנחה של אינדיקטורים בטיחותיים של תהליך יצרה תחושה כוזבת של ביטחון.

האסון היה השלכות נרחבות על החברה והתעשייה בכללותה, היה הראשון בסדרת תאונות שהציטטו ברצינות את המוניטין של BP במיוחד בארה"ב, הזיקוק נמכר בסופו של דבר כתוצאה מנכסים בצפון אמריקה אחרים, והתעשייה נקטה פעולה גם באמצעות קידוד של סטנדרטים חדשים או מעודכנים וביקורת רדיקלית יותר של פעילויות הזיכוך.

אסון פלטפורמת פייפר אלפא (1988)

פייפר אלפא היה פלטפורמה לייצור שמן ים הצפוני שבו ב-6 ביולי 1988, שסתום לחץ המשאבה הקדמי הוסר עבור תחזוקה שגרתית, אך מאחר שהתחזוקה לא ניתן להשלים בתוך השינוי, הוחלט להשלים את העבודה שנותרה למחרת עם צינור צינור condensate חתומה עם דליפת עיוור כמדד זמני; פערי תקשורת בין שינויים שונים הביאו לאסון כאשר הצוות משמרת ללא ידיעתם החלה עם מכשולים נוספים, לאחר הפסקת האש, רק לאחר שפרצה לאחר מכן, רק 22 דקות לאחר שפרצה, לאחר מכן, לאחר שפרצה לאחר מכן, לאחר שפרצה, לאחר שפרצה, רק לאחר שפרצה, רק לאחר שפרצה רק לאחר שפרצה, לאחר שפרצה, לאחר שפרצה, רק לאחר שפרצה, לאחר שפרצה, רק לאחר שפרצה 22 דקות ספורות לאחר מכן, לאחר מכן, רק לאחר מכן, החל מפגעים של תקלות מבצעיות של שריפה, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר שפרצה, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר מכן, לאחר שפרצה, רק לאחר שפרצה, לאחר שפרצה, לאחר שפרצה, לאחר שפרצה, לאחר מכן, רק לאחר שפרצה, רק לאחר שפרצה, החל מפגעו

אסון פייפר אלפא הדגיש את החשיבות הקריטית של תקשורת יעילה במהלך משמרות, מערכות אישורים מתאימים לעבודה, ואת הצורך הליכים תגובה חירום חזקים.התקרית גם הדגישה כיצד החלטות עיצוב לגבי פריסת פלטפורמה ודרכי בריחה יכולות להשפיע באופן משמעותי על הכדאיות במהלך מקרי חירום.

ההתנתקות (1989)

פיצוץ מסיבי ב ⁇ , טקסס, ב-23 באוקטובר 1989, הביא 23 הרוגים, 314 פציעות, והפסדי הון של מעל 715 מיליון דולר, המתרחשים במפעל פוליאתילן בעלות ברית גבוהה לאחר השחרור מקרי של 85,000 פאונד של תערובת דלעת המכילה את איילן, אווטיאן, hexane, מימן, עם שחרור גז גדול מאוד חד ערפל, כי המערכת הייתה בלחץ גבוה תחת לחץ גבוה וטמפרטורה גבוהה.

אירוע זה הדגים את הפוטנציאל הקטסטרופלי של מהדורות בקנה מידה גדול של חומרים דליקים ואת החשיבות של נהלי בידוד נאותים במהלך פעילות תחזוקה.הפיצוץ חיזק את הצורך בניתוח סיכונים מקיף וביצוע הולם של פרקטיקות עבודה בטוחות.

אירועים אחרונים לבטיחות תהליכים

בתחילת 2025 לבדה, תאונות קטלניות מרובות, כולל פיצוצים בוולרו שלושה נהרות סירוב בטקסס, צמח מיחזור כימי במלזיה, ופיצוץ אבק קטלני במפעל ביפן, טענו מעל תריסר חיים והותירו פצועים רבים יותר, המשרתים כתזכורת קטנקת כי בטיחות תעשייתית לא יכולה להיות לאחר מכן; מ 2007 עד 2023, 162 אנשים איבדו את חייהם העיקריים ב 81 אירועים של גז ונפט דיווחו על ידי משווק בינלאומי.

לתאונות תעשייתיות יש היסטוריה ארוכה של עזיבת השלכות הרסניות, הן אנושיות והן כלכליות, יותר מאשר רק תשתיות פגועות; למרות ההתקדמות בטכנולוגיה, אוטומציה וביקורת רגולטורית, כשלי בטיחות בתהליך עדיין מתרחשים, לעתים קרובות עם תוצאות קטסטרופליות, מה שגורם לא רק נזק בציוד או עיכובים בייצור, אלא גם להורדת חיים, משבש קהילות, ועידוד אמון.

שיעורי מפתח למדו מכישלון בטיחות תהליכים

ניתוח של עשרות שנים של אירועי בטיחות תהליכים מגלה נושאים עקביים ולקחים כי ארגונים חייבים לחדור למנוע אסון עתידי.לקחים אלה משתרעים על ממדים טכניים, ארגוניים ותרבותיים של ניהול בטיחות.

התפקיד הקריטי של תרבות בטיחות תהליכים

הקמת תרבות בטיחות חזקה היא יסוד לעבד ניהול אירועים בטיחותיים, תוך טיפוח חשיבה שבה בטיחות היא ערך ליבה המשולב בכל רמה של הארגון. תרבות בטיחות כוללת את הערכים המשותפים, האמונות וההתנהגויות לגבי בטיחות הקיימת בתוך הארגון.

שיטות טובות לקידום תרבות בטיחות חזקה כוללות מחויבות מנהיגות שבה מנהיגות חייבת להפגין באופן עקבי את המחויבות שלהם לבטיחות על ידי יוזמות בטיחות, מתן משאבים הדרושים, ומובילה על ידי דוגמה; בבירור להגדיר תפקידים ואחריות הקשורות להבטיח לעובדים להבין את תפקידם בשמירה על סביבת עבודה בטוחה; ותקשורת והכשרה לקידום ערוצי תקשורת פתוחים ושקוף, מקלה על תוכניות הכשרה בטיחות, ומעודדים דיווח של קרוב לסיכון פוטנציאלי.

תוצאות הסקר הראו כי מנהלים ועובדי צווארון לבן בדרך כלל היו בעלי גישה חיובית יותר של תרבות הבטיחות של התהליך במפעליהם בהשוואה לנקודות המבט של מפעילי צווארון כחול וטכנאי תחזוקה.נתק זה בין תפיסת ניהול לבין המציאות הקדמית מייצג פגיעה משמעותית כי ארגונים חייבים לטפל בה.

חשיבות תוכניות אינטגרטיביות מכניות

יושרה מכנית מייצגת אבן הפינה של ניהול בטיחות תהליכים. כשלים בציוד נובעים לעתים קרובות ממנגנוני השפלה צפויים שתכניות בדיקה ותחזוקה מתאימות יכולות לזהות ולכתובת לפני שהן מובילות למקרים.

על ידי ביצוע בדיקות טובות, תחזוקה, ופרקטיקה הנדסית, תדירות האירועים ניתן למזער.תוכניות יושרה מכנית חייב לכלול הליכים כתובים, דרישות הכשרה, לוח זמנים בדיקה, פרוטוקולי בדיקות ציוד, ואמצעי אבטחת איכות כדי להבטיח כי ציוד קריטי בטיחות נשאר מתאים לשירות.

בדיקות רגילות מונעות כשלים בציוד על ידי זיהוי ההשפלה לפני שהיא מגיעה לרמות קריטיות.תוכניות בדיקה צריכות להיות מבוססות סיכון, מיקוד משאבים על ציוד שכישלונו יהיה התוצאות החמורות ביותר.תיעוד ממצאי בדיקה ופעולה לתיקון בזמן הם מרכיבים חיוניים של ניהול יושר מכני יעיל.

ניהול שינויים (MOC) נוהל

יש לעקוב אחר הליכים MOC נכונים לפני ביצוע עבודות תחזוקה.ניהול של נהלים לשינוי להבטיח כי שינויים תהליכים, ציוד, נהלים או אנשי צוות מוערכים באופן שיטתי על ההשלכות הבטיחות שלהם לפני יישום.

אירועים גדולים רבים התרחשו כי שינויים זמניים הפכו קבועים ללא בדיקה הנדסית נאותה, או בגלל ההשלכות הבטיחותיות של שינויים לא נחשבו כראוי.מערכות MOC יעילות דורשות קריטריונים ברורים עבור מה שמהווה שינוי, ביקורת פורמלית ותהליכי אישור, תקשורת של שינויים בפני אנשים שנפגעו, ותיעוד השינוי והערכת הבטיחות שלו.

פיתוח הכשרה ותחרותיות

הבטחת כי עובדים הם מאומנים היטב בתהליכי בטיחות התהליך היא מרכיב מרכזי נוסף למניעת אירועי בטיחות תהליכים, עם עובדים המטפלים בחומרים מסוכנים או מפעילים תהליכים מורכבים הדורשים הכשרה נכונה וחינוך כדי להבין את הסיכונים הפוטנציאליים, כיצד להפחית אותם, וכיצד להגיב למצב חירום; הכשרה צריכה לכלול נהלי הפעלה בטוחים, תגובה חירום, תקשורת, ניטור של ציוד ומכשירים למניעת תאונות.

הכשרה חייבת לעבור מעבר להליכים בסיסיים לפיתוח הבנה אמיתית של סיכונים בתהליך וסיבות מאחורי דרישות בטיחות. המפעילים והמהנדסים חייבים לעקוב אחר נהלים תפעוליים ופרוטוקולים באופן אינטליגנטי, וכאשר התהליך נע מחוץ למנה התפעולית, להפסיק לעבוד, לקבל ייעוץ מנוסה במידת הצורך, ולסגור אותו כנדרש.

המלצות CSB התמקדו בשיפור החינוך של סטודנטים להנדסה כימית על הסכנות של כימיקלים תגובתיים. חינוך בטיחות תהליכים צריך להתחיל בבתי ספר להנדסה ולהמשיך לאורך הקריירה של אנשי מקצוע באמצעות הכשרה ופיתוח מתמשך.

הערכת סיכונים והערכה של סיכונים

זיהוי ה- Hazard משתמש בשיטות כגון ביקורת, רשימות, סקירה של MSDS, ניתוח היסטורי, ביקורות זיהוי סיכונים, בנתה אילו טכניקות, סיכונים ומחקרי אופרה, וניתוח כשלים.זיהוי סיכונים שיטתיים והערכה סיכונים יוצרים את הבסיס של ניהול בטיחות תהליכים.

הערכת סיכונים וניהול היא גישה שיטתית לזיהוי, הערכה ושליטה סיכונים הקשורים לסיכונים של תהליכים, תוך אנליזה של הסבירות וחומרת האירועים האפשריים של בטיחות תהליכים וביצוע אמצעי הקטנת סיכונים מתאימים.

ניתוחים קבועים ויסודיים, כגון HAZOP ו-What-If Analysis, הם קריטיים בזיהוי סיכונים פוטנציאליים לפני שהם עולים; שמירה על תיעוד בטיחות עדכני, כולל דיאגרמות של תהליכים, מפרטים ציוד ותהליכי הפעלה, חיונית לניהול סיכונים ביעילות; ואכיפת עמידה בפרוטוקולים מאובטחים מבוססים, במיוחד במהלך תחזוקה ותפעול לא שגרתי, מונעים ניתנות שיכול להוביל לתאונות.

הבנת סיכונים וסיכונים היא אחד מעמודי התווך של ניהול בטיחות מבוסס סיכון; לאחר אירועים, בדיקות תאימות הצביעו כי אבק ברזל היה סיכון לפיצוץ חלש וקשה יחסית להצית, עם ממצאים דומים לתוצאות שהתקבלו לאחר ביקורת ביטוח בשנת 2008; שיעור כאן הוא שאפילו אבק נפץ חלש וקשה להפחתת חומר נפץ עדיין לא ניתן לשימוש, ולכן עדיין מסוכן, מסוגל לגרום לפגיעות כאשר הוא מתלקח.

ללמוד מאירועים וממשימה קרובה

המפקחים חקרו באופן לא רשמי את הכישלונות הקודמים של רכיבים עצמאיים, אך הם לא הוכרו כתקריות מבשר, וניתוח שורש מתקדם לא הוחל ביעילות; אם האירועים המבשר נחקרו ביסודיות עם ניתוח שורש יעיל ופעולות תיקון, ניתן היה למנוע את תאונת בטיחות תהליכים מרכזית זו.

חקירת אירועים מאפשרת לארגונים להבין את הסיבות השורשיות, לתרום גורמים וכישלונות שהובילו לאירוע, לכלול את החשיבות של ביצוע חקירה שיטתית, איסוף ראיות, ראיונות עדים, ותיעוד ממצאים, ויכולים להדגיש את החשיבות של ניתוח אירועים לזהות אזורים לשיפור, יישום פעולות תיקון, מניעת אירועים דומים בעתיד.

בטיחות תהליכים משתמשת בדרך כלל כמה אמצעי הגנה מקודמים, עם כמה קורא לה הגנה לעומק; לכן, הכישלון של אמצעי הגנה יחיד, או אפילו אמצעי הגנה מרובים, אינו גורם לתאונה גדולה, אבל בגלל הרקורד הזה, אנשים יכולים להתחיל להיות מתואמים כאשר אמצעי הגנה אחד נכשל. פשרות זו מייצגת סכנה משמעותית, כפי שהיא מאפשרת תנאים מצטברים עד כמה אמצעי הגנה נכשלים בו זמנית.

תגובה חירום ומוכנות

כאשר מתרחש אירוע בטיחות תהליך, שיש פרוטוקולים של תגובה חירום מוגדרים היטב חיוני, עם פרוטוקולים אלה לשלול את הפעולות המיידיות שיש לנקוט כדי להבטיח את בטיחותם של אנשי הצוות, לצמצם את האירוע, ולצמצם את השפעתו; זה כולל את החשיבות של תוכניות תגובה חירום, כולל הליכים לפינוי, לפנות שירותי חירום, תוך הפעלת הליכים סגורים, והקמת מרכזי פיקוד.

אזעקה הפינוי לא נשמעה, וזה אולי תרם למספר ההרוגים, שכן קבלנים בטריילרים לא היו סיכוי לעזוב את האזור.תגובה יעילה חירום דורשת לא רק תוכניות בכתב, אלא גם תרגילים קבועים, מערכות תקשורת ברורות וסמכות קבלת החלטות ברמות המתאימות.

הכשרה קבועה ומתמשכת מבטיחה לעובדים מצוידת בידע לזהות סיכונים ולהגיב כראוי במהלך מקרי חירום; תוכניות תגובה חירום רציונאלית היטב יכולות לחסוך חיים ולצמצם נזקים במהלך אירועים; ותעשיות חייבות להבטיח כי תוכניות החירום שלהם עד מועד וכי הצוות מאומנים לפעול במהירות וביעילות.

שיטות עבודה בטוחות ו- Permit Systems

אחת הדרכים הסבירות ביותר לפגוע בעובדים היא לא להשתמש, או לא כראוי לאחר, פרקטיקות עבודה בטוחות, כולל מנעול / הדבקה, פתח קו, כניסה שטח מוגבל ועבודה חמה, שהוא אחד הנושאים הדגישו ביותר באודישן עם אזכור ספציפי בניתוחי סיכונים בתהליך.

עבודה חמה בוצעה בעמודה ארוזה על ידי תת-טרקטור תחת פיקוח של ספק הציוד / קונטורטורקטור, אבל הליך אישור עבודה חם האתר לא ואחריו, שריפה התרחשה גרימת נזק גדול והתמוטטות מאוחרת של ציוד. Permit-to-work Systems לספק מנגנון רשמי כדי להבטיח שעבודה מסוכנת מתוכננת כראוי, מורשה ומבוקר.

ניהול לא היה תהליך תכנון והרשאה להבטיח כי העבודה קיבלה ניהול הולם וביקורת ואישי בטיחות, לא הבטיח כי מפקחים ואנשי בטיחות שמרו על נוכחות מספקת ביחידה במהלך ביצוע העבודה, והסתמכות על עובדים בודדים לזהות ולעצור עבודה לא בטוחה הייתה תחליף לא יעיל לניהול פיקוח על פעילות עבודה מסוכנת.

המונחים: root Analysisמתודולוגיות

חקירה יעילה של אירועים דורש מתודולוגיות שיטתיות לזהות לא רק גורמים מיידיים אלא שורש בסיסי גורמים המאפשרים את האירוע להתרחש.טכניקות ניתוח מרובות קיימות, כל אחת עם נקודות חוזק מסוימות עבור סוגים שונים של חקירות.

ניתוח עץ Fault Tree Analysis

ניתוח עץ Fault הוא גישה שיטתית לניתוח כשלים במערכת ואת תלותם הבין-אישית, באמצעות ייצוג גרפי של אירועים ומערכות יחסים לוגיות שלהם, החל מהאירוע העליון ועבודה לאחור כדי לזהות את השילוב של כישלונות שהובילו לאירוע; FTA מסייעת לחשוף מסלולים קריטיים של כישלונות ועוזרים ביישום אמצעים מונעים.

ניתוח עץ Fault עובד במיוחד עבור ניתוח מערכות מורכבות שבו כישלונות מרובים של רכיב או תנאים חייבים לשלב כדי לייצר אירוע.הטבע החזותי של עצי אשמה עוזר לתקשר תרחישים כשלים לקהלים מגוונים ולתמוך בהערכה סיכון כמותית כאשר נתונים הסתברותיים כשלון זמין.

מצבי כישלונות ואפקטים ניתוח

מצבי כישלון וניתוח אפקטים מזהה באופן שיטתי מצבי כשל בתוך מערכת או תהליך ומעריך את ההשפעה של כישלונות בתוך חקירות ניהול בטיחות תהליכים; זה כרוך בניתוח כל רכיב או צעד, לקבוע כיצד זה יכול להיכשל, להעריך את ההשפעה של כל כישלון על המערכת הכוללת; על ידי זיהוי מצבי כשל פוטנציאלי ואפקטים שלהם, FMEA מאפשר לארגונים לאשר מראש פעולות מניעה, לשפר את האמינות, להפחית את הסיכון לפני התרחשות אירועים לפני.

FMEA מספקת גישה מובנית לזיהוי הסתברות לפני שהם מופיעים כאירועים.המתודולוגיה מביאה בחשבון שיטתי של איך כל רכיב במערכת יכול להיכשל ואת ההשלכות של כשלים כאלה, תמיכה בעדיפות מבוססת סיכון של מאמצי שיפור.

תהליך החקירות

השלבים הסטנדרטיים כוללים דיווח על האירוע, הבטחת האזור, איסוף ראיות, ראיונות עדים, ביצוע ניתוח שורש, יישום פעולות תיקון, ולאחר מכן כל צעד דורש ביצוע זהה כדי להבטיח שהחקירה מייצרת ממצאים בלתי ניתנים להפעלה.

כדי לחשוף את הסיבות לאירוע, חיוני לאסוף ראיות רלוונטיות ולשמר את הסצנה, אשר עשוי לכלול לצלם, איסוף דגימות פיזיות, ולהבטיח כל ציוד או חומרים לתרום לאירוע; שמירה על הסצנה במצב המקורי שלה מסייע להבטיח ניתוח מדויק של אירועי בטיחות תהליך.

ראיונות הם קריטיים להבנת האירועים שהובילו לאירוע, כאשר צוות החקירה מראיין אנשים המעורבים באירוע, כולל עדים ואנשי צוות שנפגעו ישירות; הצוות יכול לחשוף תובנות חשובות על הגורמים התורמים לאירוע על ידי איסוף חשבונות ממקור ראשון ונקודות מבט.

יישום אסטרטגיות מניעה יעילות

למידה מכישלונות דורשת לתרגם שיעורים לאסטרטגיות למניעת קונקרטיות.ארגונים חייבים לעבור מעבר לרקמת שיעורים שנלמדו ליישם שינויים שיטתיים המפחיתים את הסבירות וההשלכות של אירועי בטיחות תהליכים.

ניהול בטיחות תהליכים מבוסס סיכון

יישום שלושת תחומי מניעה - הערכת סיכונים וניהול, תחזוקה של מערכות בטיחות וציוד, ואימון עובדים וחינוך - יכול להפחית את הסבירות של אירועי בטיחות תהליכים.

בטיחות תהליכים מבוססת סיכון מכירה בכך שלא כל הסיכונים מהווים סיכון שווה, וכי המשאבים צריכים להיות מוקצה באופן יחסי לסיכון. גישה זו דורשת זיהוי סיכונים חזקים, הערכה כמותית או חצי-כאנטית של סיכונים, והערכה שיטתית של יעילות אמצעי הגנה על ארגונים חייבים לבחון באופן קבוע ולעדכן הערכות סיכון כתהליכים, ציוד, ותנאי הפעלה.

שכבות של Protection Analysis

מושג ההגנה לעומק או בשכבות של הגנה מכיר בכך שאף אמצעי הגנה לא אמינים לחלוטין.שכבות עצמאיות מרובות של הגנה מספקות ריצוף כדי שאם שכבה אחת לא תכשל, אחרים נשארים כדי למנוע או להקטין את האירוע.שכבות אלה בדרך כלל כוללות עיצוב בטוח יותר, מערכות בקרה בסיסיות של תהליכים, אזעקה קריטית ומפעילים, מערכות בטיחות אוטומטיות, מערכות אוטומטיות אוטומטיות, הגנה פיזית כגון הקלה, ותגובה חירום.

שכבות של ניתוח הגנה מספק שיטה חצי-כאנטית כדי להעריך אם קיימות מספיק שכבות הגנה עצמאיות עבור תרחישים של סיכון מזוהה.המתודולוגיה מסייעת לזהות תרחישים שבהם ניתן לקבוע אמצעי הגנה נוספים ולהבטיח כי שכבות הגנה הן באמת עצמאיות.

ניהול בטיחות וביצועים

ניהול בטיחות תהליכים יעיל דורש מדידה. ארגונים זקוקים הן לאינדיקטורים מובילים המספקים התראה מוקדמת של ביצועי בטיחות מידרדרים ואינדיקטורים מגרדים המדגימים אירועים אמיתיים ותוצאותיהם. אינדיקטורים מובילים עשויים לכלול שיעורי השלמה עבור תחזוקה ביקורתית, ממצאים מניתוחי סיכונים תהליכים, ניהול של שינוי backlog ואימונים שיעורי השלמת.

אינדיקטורים ללינג כוללים אירועי בטיחות תהליכים המיומנים בחומרה, פציעות במשרה חלקית, ושיעורי דיווח קרובים.ארגונים חייבים להימנע ממלכודת התמקדות בלעדית במדדים של בטיחות אישית תוך הזנחה של אינדיקטורים לבטיחות תהליכים, שכן זה יכול ליצור תחושה כוזבת של אבטחה.

שיפור מתמיד וביקורת

ביקורת סדירה ובדיקות חיוניות לזיהוי סיכונים פוטנציאליים, להעריך את יעילות פרוטוקולי בטיחות, ולהבטיח עמידה בסטנדרטים בטיחותיים.ביקורת מספקת אימות עצמאי כי מערכות ניהול בטיחות תהליכים מתפקדות כרצונו ומזהה הזדמנויות לשיפור.

ביקורת יעילה מעבר לבדיקת עמידה להערכת יעילותן של מערכות בטיחות בפועל.אודטורים צריכים לבחון לא רק אם קיימים הליכים אלא אם הם עוקבים, האם הם מתאימים לסיכון הנוכחי, והאם הם משיגים את מטרתם המיועדת.

ביקורת בטיחות רטין מזהה פערי תהליכים לפני אירועים מתרחשים.תזמון העניינים של ביקורת - ציפייה למחזורי ביקורת מתוכננים עשויה לאפשר תנאים מסוכנים להתמיד.

תפקיד הפיקוח על התפטרות

סוכנויות התפטרות ממלאות תפקיד מכריע בהקמת תקני בטיחות מינימליים, ביצוע בדיקות, חקירה של אירועים גדולים, ואכיפת תאימות. CSB דיווחה כי OSHA צריכה להגביר את מאמצי הפיקוח והאכיפה של שמנים וצמחים כימיים בארה"ב - במיוחד כדי להבטיח לחברות לטפל כראוי ולנתח את השפעות הבטיחות לאחר המיזוגים, ארגון מחדש, צמצום וקיצוץ בתקציב.

רגולציה יעילה דורשת משאבים נאותים לבדיקה ואכיפה, מומחיות טכנית להעריך בעיות בטיחות מורכבות בתהליך, ונכונות לנקוט פעולה חזקה של אכיפה כאשר פגמים חמורים מזוהים. פיקוח רגולטורי עובד הכי טוב בשילוב עם רגולציה עצמית בתעשייה ותרבות בטיחות פנימית חזקה ולא כתחליף לאלמנטים אלה.

תקני התעשייה שפותחו על ידי ארגונים כגון המכון האמריקאי לנפט, המרכז לבטיחות תהליכים כימיים ואחרים מספקים הדרכה טכנית מפורטת שמשלים דרישות רגולטוריות.סטנדרטים אלה מייצגים קונצנזוס בתעשייה על שיטות טובות, ומעודכנים באופן קבוע כדי לשלב שיעורים מאירועים.

גורמים אנושיים ב- Process Safety

היבטים של גורמים אנושיים ו ארגונומיה הם רלוונטיים במיוחד לביקורת ולאופרה של שסתום, ניהול אזעקה ומניעה והפחתה של שגיאות מפעילי חדר שליטה. גורמים אנושיים הנדסה ליישם ידע על יכולות אנושיות ומגבלות על עיצוב מערכות, ציוד, נהלים.

גורמים אנושיים יעילים אינטגרציה מתייחסות למגוון ממדים: ארגונומיה פיזית המבטיחה כי ציוד ומרחבי עבודה נועדו לשימוש אנושי; ארגונומיה קוגניטיבית מתייחסת לעיבוד מידע, קבלת החלטות, ועומס עבודה נפשי; ו ארגונומיה ארגונית בודקת כיצד עבודה מאורגנת, דפוסי תקשורת ותרבות ארגונית.

ניהול אזעקה מייצג בעיה של גורמים אנושיים קריטיים.מאמנים במתקנים מודרניים עשויים להתמודד עם מאות או אלפי אזעקה, מה שהופך את זה בלתי אפשרי להגיב כראוי לכל אותם.ניהול אזעקה יעיל דורש רציונליזציה כדי לחסל את אזעקות קצבה, עדיפות כך מפעילי יודע מי אזעקה דורש תגובה מיידית, ועיצוב של מערכות אזעקה תמיכה במקום overwhelm- קבלת החלטות מפעיל.

Shift Handover מייצג גורם אנושי קריטי אחר הנושא שבו כשלי תקשורת יכולים להוביל לתקריות. נהלי יד יעילים להבטיח כי מידע קריטי על מעמד הצמח, עבודה מתמשכת, ובעיות ידועות מועברות באופן אמין בין שינויים.זה דורש זמן מספיק עבור יתר, פרוטוקולי תקשורת מובנים ומערכות תיעוד התומכים במקום להפריע תקשורת.

עקרונות עיצוב בטוחים יותר

הדרך היעילה ביותר לנהל את הסיכון לבטיחות תהליכים היא לחסל או למזער סיכונים באמצעות עיצוב בטוח יותר מטבעו. גישה זו מכירה בכך שאמצעי הגנה מהונדסים ובקרות פרו-דורל יכולים להיכשל, אך סיכונים שאינם קיימים אינם יכולים לגרום נזק.עיצוב בטוח יותר באופן בלתי נמנע חל על ארבעה עקרונות מרכזיים: צמצום (באמצעות כמויות קטנות יותר של חומרים מסוכנים), החלפת חומרים (הפחתת סיכונים עם חלופות מסוכנות פחות), שימוש בטמפרטורות מסוכנות (עיצוב פחות או תהליכים פחות) או פחות או יותר), או יותר (למשל, כגון טמפרטורות פחות יעילות).

עיצוב בטוח יותר הוא מיושם בקלות רבה במהלך פיתוח תהליכים ראשוניים, אבל יכול גם להיות מיושם על מתקנים קיימים באמצעות שינויים בתהליך.הגישה דורשת שיקול של בטיחות טבועה כאובייקט תכנון בשלבים המוקדמים ביותר של פיתוח הפרויקט, לא כמחשבה לאחר מכן, לאחר שנבחרה תהליך הבסיסי.

ניהול בטיחות חוזים

מקרים רבים של בטיחות תהליכים כוללים אנשי קבלן.כל 15 קבלנים שנהרגו כי אחר הצהריים החמים עבדו עם עובדי BP או בסמוך לקבוצת הקרונות המשרדים ש- BP הציבה על בסיס זיכוך לעובדים בבית במהלך סיבוב - הדלפו התעשייה לעיכובים, תחזוקה וסטארט-אפים - הזמן המסוכן ביותר בזיקוקציה.

ניהול בטיחות קבלן יעיל דורש בחירה קפדנית של קבלן בהתבסס על ביצועי בטיחות, אוריינטציה מקיפה והדרכה על סיכונים ספציפיים באתר והליכים, תקשורת ברורה של ציפיות ודרישות, פיקוח ובקרה של העבודה קבלנית, ושילוב של קבלנים לתוך תרבות בטיחות האתר. חוזים חייבים להיות מוחזקים לאותו תקני בטיחות כמו עובדים ישירים ומספקים עם המידע והמשאבים הדרושים לעבודה בבטחה.

החוקר CSB אמר כי הקבלן קיבל אישורי עבודה חמים עבור ריתוך, אך האישורים הללו אושרו על ידי עובדים שלא הכירו את הסיכונים הספציפיים של התהליך ולא דרשו לבחון את האווירה בתוך הטנקים.זה מדגיש את החשיבות של להבטיח כי אנשים המאשרים עבודה מסוכנת יש ידע הולם של הסיכונים הספציפיים המעורבים.

הדרך קדימה: בניית מערכות בטיחות חיוניות

בטיחות נרכשת לעיתים קרובות באמצעות מוות ופציעה; במשך שנים לאחר מכן, הפיצוץ של העיר טקסס היה סקרן, ייצור כמויות של ממצאים והמלצות על כמה טוב למנוע גברים ונשים נוספים למות בזיקוקציות נפט, אך עשר שנים לאחר מכן, אין ראיות לכך ש-15 החיים שאבדו באותו יום מרץ קנו הרבה מכל דבר.זה הערכת מפוכחת מאתגרת את תהליך הבטיחות לעשות טוב יותר בתרגום לקחים שנלמדו לשיפורים.

בניית מערכות בטיחות יעילות דורשת מחויבות בכל הרמות הארגוניות, מהעובדים הקדמיים ועד למנהיגות המבצעת.זה דורש משאבים נאותים לתוכניות בטיחות, אנשי צוות מוסמכים עם הכשרה נאותה וניסיון, מערכות ניהול חזקות המבטיחות יישום עקבי של דרישות בטיחות, ותרבות שמעריכה בטיחות גבוהה כמו ייצור ובקרה עלות.

ארגונים חייבים לעמוד בפני הפיתוי להציג את הבטיחות כמרכז עלות ולא להכיר בה כהכרחי לפעילות בת קיימא.העלויות הישירות של אירועים גדולים - נזק זמני, הפרעה עסקית, התחייבויות משפטיות - הרבה מעבר למחיר של תוכניות מניעה יעילות.העלויות העקיפות מבחינת נזק, בדיקה רגולטורית, והשפעה על מוסר העובדים הן אפילו יותר משמעותיות.

הטכנולוגיה ממשיכה להתקדם, המציעה כלים חדשים לניהול בטיחות תהליכים כולל חיישנים מתקדמים ומערכות ניטור, ניתוח חיזוי ולמידה מכונה עבור ניטור בריאות ציוד, תאומים דיגיטליים עבור סימולציה תהליכים והכשרה, ושיפור תקשורת וכלים לשיתוף פעולה.עם זאת, טכנולוגיה לבדה לא יכולה להבטיח בטיחות - זה חייב להיות משולב עם מערכות ניהול קול, צוות מוכשר ותרבות בטיחות חזקה.

מסקנה: תרגומים של שיעורים לפעולה

ניתוח כישלונות בעולם האמיתי בהנדסת בטיחות תהליכים מספק שיעורים לא יקר, אבל שיעורים אלה יש ערך רק כאשר מתורגם לפעולות קונקרטיות המונעות אירועים עתידיים.הנושאים החוזרים מעשרות שנים של חקירות אירועים ברורים: ארגונים חייבים לשמור על תוכניות שלמות מכניות חזקות עם בדיקה קבועה ותחזוקה של ציוד ביקורת בטיחות; ליישם ניהול יעיל של תהליכי שינוי כדי להעריך את ההשלכות הבטיחות של כל השינויים; לספק הכשרה מקיפה שמתפתחת הבנה אמיתית של תהליכים; זיהוי שיטתי ופתרון בטוח; במניעת פעולות בטיחות; במניעת פעולות במניעת פעולות במניעת במניעת סודיות; במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת במניעת פעולות בטיחותיות;

תעשיות התהליך לעולם לא יהיו חופשיות לחלוטין מסיכון - החומרים והתהליכים המעורבים הם מסוכנים מטבעם, אך תדירות וחומרת האירועים ניתן להפחית באופן דרמטי באמצעות יישום ממושמע של עקרונות ניהול בטיחות תהליכים.זה דורש מחויבות מתמשכת, משאבים נאותים, וערנות מתמדת נגד שקיפות.

כל חקירה של אירוע גדול מגלה כי האירוע היה בלתי נמנע - הסיכונים היו ידועים או ידועים, ואמצעי הגנה קיימים או יכלו להיות מיושמים כדי למנוע את האירוע.האתגר הוא ליישם את הידע הזה באופן עקבי בכל המתקנים והמבצעים, ולא רק מאירועים שלנו אלא גם מניסיון התעשייה הרחב.

עבור ארגונים המבקשים לחזק את תוכניות הבטיחות של תהליך שלהם, משאבים רבים זמינים כולל הדרכה מן ה-FLT:0Center for Chemical Process SafetyFLT 1, דוחות חקירה של FLT:2U.S. Chemical Safety Board (FLT: 3, תקני תעשייה מארגונים כמו המכון לביטחון לאומי, מחקר אקדמי על נושאי בטיחות.

הנדסת בטיחות תהליכים ממשיכה להתפתח ככל שטכנולוגיות חדשות מתגלות, תעשיות מתפתחות, והלקחים נלמדים מאירועים.עם זאת, העקרונות הבסיסיים נשארים קבועים: להבין את הסיכונים, ליישם שכבות מרובות של הגנה, לשמור על ציוד ומערכות במצב בטוח, להבטיח כי אנשים הם מוכשרים ומאומנים היטב, לטפח תרבות בטיחות חזקה, וללמוד ללא הרף ארגונים החלים עקרונות אלה יכולים להשיג ביצועים מצוינים בטיחות ולהימנע מסיפור זהירות הבא בתהליך בטיחות.

המטרה הסופית של הנדסת בטיחות תהליכים היא לא רק למנוע אירועים אלא ליצור ארגונים עמידים שיכולים לצפות, לזהות ולהגיב לסיכון לפני שהם מופיעים כאירועים.זה דורש מעבר לגישות תגובתיות להגיב לאירועים לאחר שהם מתרחשים לקראת גישות יזום אשר לזהות ולענות על פרצות לפני שהם יובילו לפגיעה.על ידי למידה מכישלונות העבר וליישם את הלקחים שהם מספקים, התהליך יכול להמשיך ולשפר את הביצועים והפעולות, להגן על העובדים, על הסביבה.