פיתוח של עצמות וחילוניות לשיקום קריין

הקדמה: הצורך הקריטי לשיקום מחדש של ואצלבני

שחזור קריין מייצג את אחד האתגרים התובעניים ביותר בניתוח שחזורי.מטופלים מציגים פגמים הנובעים מגידול בפליאה, טראומה באנרגיה גבוהה, אנומליות מולדות, אוסטאורדיונוקריזה, וזיהומים חמורים.הגביע הגולגולתי הוא ייחודי בגיאומטריה המורכבת שלו תלת-ממדית, עומס, מערכת יחסים אינטימית עם מבנים חיוניים כולל מסלולים, חלליות, אך גם לא משקף את תפקוד העצם הזה, אלא גם עם תפקודם, אלא גם עם תפקודם של זמן קצר יחסית, אלא גם עם תפקודם, אלא גם עם תפקוד זה, אלא גם עם תפקוד זה, אך ורק עם תפקודם של ריקן, אך אינו משקף את תפקודו של זמן, אך ורק על פני שטח זה, אך ורק על פני שטח ריק, אך ורק על פני שטח זה, אך ורק על פני שטח זה, אך ורק על פני שטח זה, אך ורק על פני שטח ריקן, אך אינו משקף באופן יחסי עצבות, אך ורק עם תפקודם, אך ורק עם תפקודם, עם תפקודם, אך ורק על פני שטח זה, עם תפקודם של חום ותפקודו של חום ותפקודו של חום ותפקודו של חום ותפקודו של זמן קצר יחסית, אך ורק על פני שטח זה, אך ורק על

graft עצם לא פולשני, בעוד פשוט יותר לקציר וליישם, הם מוגבלים ביסודה על ידי התלות שלהם על ניאוvascularization מן המיטה המקבל. עבור פגמים מעל 6-9 ס"מ, או בתחומים מחוסנים וצלקות, אלה grafts להיכשל באופן עקבי בשל ערפיליות מרכזית, זיהום, ו resorption.

ביולוגיה בסיסית של העברת עצמות וחילונית

המושג Angiosome ו- Bone Circulation

הבסיס של מנוחה חודרת עצמות vasculared על הרעיון האנגיומד, חלוצי על ידי טיילור ופלמר בשנות ה-80. מסגרת זו ממפה את הגוף לתוך בלוקים תלת-ממדיים של רקמות המסופקים על ידי עורקים ספציפיים.עצם, כמו עור ושריר, מאורגן לתוך angiosomes עם אספקת דם עקבית ו אנדוסטית אלה טריטוריות מאפשר מנתחים מאפשר בדרך כלל גלילאו של אספקת דם.

ריפוי העצם ב-Vircularized מול גניבת דם לא פולשנית

בגרפטים לא פולשניים, הריפוי עובר דרך תהליך איטי של החלפת מצמרר, שבו העצם הניקרוטית הוא בהדרגה resorbed ווחלף על ידי עצם חדשה מן המיטה המארחת.תהליך זה מחליש את הגרפה באופן זמני ויכול לקחת שנים עבור פלחים גדולים. לעומת זאת, גניבת עצמות מוטבעת באמצעות ריפוי העצם העיקרי בממשק החית-רי, זהההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההתה באופן עקבי ⁇ השבר הזמנית של הווסתההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההההה

היתרון הביולוגי של שמירה על תאי עצם בר קיימא באמצעות העברה מיקרו-וסקולרית לא ניתן להגזים.זה ההבדל בין קבלת השתלת עצם לבין העובדה שלך מחדש עם מחזור הדם שלה נשמר. (Smith ו Cooper, Journal of Reconstructive Microsurgery, 2019).

התפתחות היסטורית של קריין וחילוני עצמות

נסיונות מוקדמים וגביע לא פולשני

לפני העידן המיקרו-ניתוחי, שחזורי שטח התבססו על מחסנים לא פולשניים, דולפינים, וחומרים אסתטיקה.Rb grafts, illac crest grafts, ו- frac calvarial grafts היו בשימוש נפוץ.עם זאת, שיעורי סיבוך היו גבוהים, במיוחד בחולים מטושטשים שבו graftscarrecularspericsts כבר למעלה מ מחסנים מוקדם של כמה ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

המהפכה המיקרו-ניתוחית: 1970s-1990

בשנות ה-70 של המאה ה-20 היו עדים ללידת מיקרו-ניתוח קליני.טייל דיווחה על הטיפ החינמי הראשון של fibula עבור פגם טיטבי ב-1975, זמן קצר לאחר מכן, ה-Fibula flapap מותאם לשיקום מנדיב על ידי Hidalgo בשנת 1989, פרסום ציוני דרך שהקים את ה-Fibula כעובדה עבור פגמים מטבוליים.

תרגול עכשווי: 2000 להציג

העידן הנוכחי מוגדר על ידי שילוב של הדמיה מתקדמת, תכנון כירורגי וירטואלי, וייצור תוספת.Preoperative CT angiography מפות התורם וכלי נמען. מדריכי חיתוך ספציפיים לחולה והצלחות טרום-bent להפחית את זמן הניתוח ולשפר דיוק. intraactive ניווט ו angiography ירוק אינדוקריאן לאשר היתוך. , אלה צוינו את האינדיקציות עבור vasated עצמות כדי לכלול יותר ויותר מורכב ושיקום.

סוגים של עצמות וידויים ויישומים שלהם

פיבולה חינם Flap

ה fibula flap הוא הנפוץ ביותר סגסוגת העצם מוצלב בשחזור craniofacial.נפצת מן הרגל המאוחרת, fibula מסופק על ידי עורק peroneal ואת vena comitantes. את הקטע העצם יכול להיות עד 25 ס"מ אורך, מספיק עבור שחזור מניפסט מוחלט.

(ב) [15] ,9 ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
(ב) ⁇ :0) , (ב) , אורך: 1FLT, איכות דו-קורטקטית, דליפת עור אמינה, תחלואה באתר התורם הנמוך כאשר שוחזר כראוי
(FLT:0) התחייבויות: גובה מוגבל 1 למומים אנכיים (הטכניקה כפולה-ברית), פוטנציאל לגוון הריאה וחוסר יציבות הקרסול, צורך במשחתים זהירים.
(FLT:0Outcomes:0Outcomes: FLT:1 שיעורי האיחוד של 95-100%, הישרדות השתל > 90% בחמש שנים, תוצאות אסתטיות מצוינות עם תכנון כירורגי וירטואלי

« עמוק Circumflex Iliac Artery Flap

ה-DCIA flap, שנאסף מן ה- illac crest, מספק נפח גדול של עצם קורטיקוגני עם ריפוי טבעי מתאים עבור hemimandibular או מקסillary שיקום. אספקת הדם נובעת מהאתר העמוק של דלקת ריאות, אשר פועל לאורך השולחן הפנימי של ה-ilium.

(ב) [15] ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇
(ב) ויקרא: ויקרא י"ד): "בְּהָעֹל וּדְבוּ הוּא הוּא הוּא הוּא הוּא הוּא הוּא הוּא הוּא וּלְהִנְתָּבוּ" (בראשית כ"ד, ).
(FLT:0) התחייבויות:001; אורך העצם מוגבל (10-14 ס"מ), מרופדת עור גדולה, מותנות משמעותית של אתר התורם, הסיכון של ניה הדורש תיקון מרש (10-14 ס"מ),
(ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

Scapular ו Parascapular Flaps

המערכת הסקפית, המבוססת על עורקים scapular circumflex, מציעה צדדיות צ'רימית ללא תחרות על ידי אתרי התורם אחרים.גבול מאוחר יותר של ה- scapula מספק עצם ישר, בעוד את קצה הגוף ניתן לקציר עבור צורות מורכבות יותר.פרד דפי עור עבור ציפוי טראט וכיסוי חיצוני יכול להיות מוגדל על פורמולטורים עצמאיים.

(FLT:0) פגום:0 (Idealפגום: FLT:1 Compositeמומים הדורשים עצם, שרירים, ועמודי עור מרובים (למשל, כריתת שומן כוללת עם גלגולים מקיפים)
(FLT:0) Advantages: FLT:1 עיצוב צ'ימריק, pedicle ארוך, רכיבי רקמות עצמאיים מרובים, מחלה סטוירוטית מינימלית
(הופנה מהדף ⁇ :0) ⁇ :0 (הדגשה: 1) איכות העצם של השתלות, חולשה כתף, חוסר יכולת לעשות יבול בו-זמנית (הפחתת המטופלים הנדרשת)
(ב) ⁇ :0Outcomes: FLT:1 מצוין עבור פגמים מורכבים ורב-קומנטליים; תפקיד כשורה שנייה לשיקום מושתל

רדוס ואולנה גרפטס

המבצר הקרנית של ה-Creearm flap, בעוד בעיקר פיסת רקמות רכות, יכולה לכלול קטע של רדיוס (Steocutaneous קרינת searm flap), זה מספק עור דק, ספוג עם קטע העצם קטן, שימושי עבור פגמים קטנים עד בינוניים.אבל, פלח הרדיוס הוא מוגבל ל 10-12 ס"מ והוא נוטה לשברים באתר התורם, במיוחד אם יותר מ קיבולת של שרוולים אלה הוא לעתים רחוקות יותר מאשר מצופה רקורד עם מצופה פחות.

התקדמות טכנולוגית Enhancing Outcomes

תכנון כירורגי וירטואלי ו- 3D הדפסה

תכנון כירורגי וירטואלי הפך את שיקום craniofacial.Preoperative גבוה רזולוציה CT סריקות של השלד craniofacial ואת האתר התורם מועלות לתוך תכנון תוכנה.הצוות הניתוח מבצע אוסטאוטומיה וירטואלית של הפגם, ולאחר מכן עיצובים את סגסוגת העצם ואת osteotomies המיוצרים כדי להתאים את הגיאומטריה.

עבור שיקום מקסילי, תכנון וירטואלי הוא בעל ערך במיוחד.מערכות תלת-ממדיות המורכבות של המסלול, חלל האף, ומטוס occlusal דורש מיקום מדויק.שימוש מדריכים ספציפיים לחולה, עצם graft ממוקם עם התייחסות בצד הלא מושפע, ואת המעטפה הרכות הוא מודרך כראוי.

הערכה של Intraoperative Perfusion

הבטחת היתוך נאות של העצם המועבר הוא קריטי להצלחה. ⁇ ירוק אינדוקריאן מספק הערכה בזמן אמת, איכותנית של היתוך רקמות. לאחר אסטומיוזיס, החיסרון מוזרק עם ICG, ומצלמה קרובה-infrared ללכוד פלואורנסנס.אזורים של היתוך גרוע ניתן לזהות ואת האסטומיוזיס המתוקן אם נדרש לייזר Doler Flowry הם microrilymmatic טכניקות אלה תרמו microsurrelymsy.

טכניקת מיקרו-ניתוחים

השדה של supermicrosurgery אפשר אסטרונומוזיס של כלי שיט קטנים מ 0.8 מ"מ, המאפשר Perforator-to-perforator anastomosis במקרים נבחרים. מכשירים זוגיים עבור ארסמוס ארסיים מופחת זמן אנסטומטי ושיפור הפטרייה.סוף-to-side artastomosis, במיוחד למערכת הפחמימות החיצונית, שומר על זרימת distal ועדיף בנסיבות חניכיים נמוכות יותר.

בסיס קליני וראיות

Bony Union ו-Gateft Survival

סקירה שיטתית של שחזורים מטבוליים באמצעות graft עצמות פולשניות דיווחו על שיעורי האיחוד הכולל של 96% עבור fibula flaps, 94% עבור DCIA flaps, ו 91% עבור flapular flaps. אובדן graft חלקי התרחש ב 35% מהמקרים, עם הפסד מוחלט ב <1%. Graft Resorption לאורך זמן הוא עם מינימום כפול, 000 000 vasicial vastated vast, 000 vastated vast vastated vastated vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vastial vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vast vas

תוצאות פונקציונליות

תוצאות תפקודיות נחקרו באופן נרחב.סיטיסציה, מחיקה, ודיבור מושפעים ישירות על ידי איכות שיקום שיניים.שיקום השתל הוא אפשרי ברוב החולים שקיבלו גניבת עצמות vascularized, עם שיעורי הישרדות של 85-95% ב 5 שנים, בדומה להישרדות השתלת הישרדות ב- Nativeedal-vased יכולת, יכולת לאכול תזונה קבועה, ודיבור נצנצנצנצנצנצפים מושגים ב 80 עד כהופים, לעומת לוחות פנימיים, או מותאמים באופן משמעותי, או מותאמים אישית, הוא יעיל יותר.

סיבוכים

סיבוכים באתר סווגו כאתר המקבל, אתר התורם, וסיבוכים באתר גמישים כוללים זיהום (5-10%), פענוח הפצע (5-15%), אוקטולה (2-5%), וחשיפה להצלחות (2-8%) סיבוכים באתר דוןור משתנים על ידי סוג ה-Fapsis, עבור ה-Fibulaapap, חוזה רוטציה עמוק (10-20%), וחשיפה עצבית (2-8%) הם בסיכון גבוה), במיוחד לדלקת ריאות (5%) סובלים מדלקת ריאות (Dapr) (Daprapird) (Dapird) (Dapirdrapird) (Dapirdritis) כולל דלקת ריאות), במיוחד).

שיעורי סיבוכים קשורים מאוד עם גורמים ספציפיים לחולה כולל עישון, סוכרת, טיפול רדיו קודם, ומעמד תזונתי גרוע. בחירת המטופל ואופטימיזציה הם ראשוניים לתוצאות מוצלחות. (טכניקות חלופיות ב Otolaryngology - Head וצוואר ניתוח, 2021)

כיוונים עתידיים וטכנולוגיות מתפתחות

שם הסרטון: Tissue Bone Grafts

המטרה הסופית של הנדסת רקמות היא ליצור גרפטים עצם פונקציונליים ללא תחלואה באתר התורם הקשורים לקצירת רקמות אוטולוגית.גישות כוללות תצפיות של תאים אוסטיאוגניים (תאים גזע סמוכיים, מח העצם הדומה) על מודלים טבעיים או סינתטיים (חומצה אופטית, משולשת, photphotphotoltium, deminal matrix) וטיפוח ב-icolative ב-icolativesicolativesicolatives) ו-copering בטכניקות דלקתיות כגון תרכובת-דלקת עורקים אופטיים אופטיים.

המונחים: Flaps

prefabricationcation כרוך השתלת פדריקל vascular לתוך אתר התורם הנבחר, המאפשר angiogenesis ליצור חיפה חדשה, ולאחר מכן להעביר את הרקמה המרוסנת על זה pedicle.טכניקה זו שימש כדי ליצור חיתולים בצורת אישית בצורת עצם על ידי הצבת חבילה פולשנית מתחת לסגסוגת העצם בתוך עובש.

התקדמות ב-Donor Site שיקום

תחלואה באתר של דון נשאר דאגה משמעותית.חדשנות בשיקום, כולל פרוטוקולים לטיפול פיזי ממוקד, נטיית פרופילקטי העברה (למשל, העברה מתפצלה לתיקון fibula flapated Hallux valgus), וטכניקות קציר פולשניות מינימליות, ממשיכות לשפר את התוצאות התפקודיות עבור חולים.

שילוב של אוסאוורטיגים

המגמה לקראת מיקום מיידי או מוקדם של שתלים בתוך גניבת עצמות מוגדל.עם תכנון כירורגי וירטואלי, מיקום השתל ואנגול יכול להיות מותאם בתוך העצם graft מראש פעיל. עיצוב מחשב / מחשב-מחשב-aided ייצור (CAD /CAM) משרטט קצבאות ופרוזציות סופיות ניתן לייצר לפני ניתוח, המאפשר טעינה מיידית במקרים נבחרים זה.

בחירת החולה והחלטות כירורגיות

המונחים: Defect Classification

מערכות סיווג עבור פגמים ממנמנים ו-maxillary סיוע בבחירת ה-Freap.הסיווג בראון למומים מקסיליים (סוגים I-IV) וה סיווג היהודי למומים מ-Mandibular (condyle, זווית, גוף, סינפיס) משמשים נרחב.סוג I-maxry עשוי להיות משוחזר כראוי עם עור פשוט graft או obator, בעוד סוג של כדורעף אוראלי דורש פגום כדי לספק חום גוף וחום חלקי.

אופטימיזציה למטופל

תוצאות אופטיות תלויות בקידוד המטופל לפני ניתוח הפסקת עישון, תמיכה תזונתית, ובקרת גליגליצרית הן חיוניות.Preexisting תחלואה רפואית, במיוחד מחלה פולשנית היקפית וקרינה קודמת, להשפיע על בחירת ה-Fibula flap עשוי להיות התווית אם יש מחלה vascular או לפני הרגל.

התפקיד של המנתח המשכנע

צוות שיקום הצלב המודרני כולל מנתח מיקרו-וסקולרי, מנתח אוראלי ומקסילופי אוotolaryngologist, אסטרודונטיסט, פתולוג שפה דיבור, ומטפלים פיזיים.שיתוף פעולה מקיף על פני דיסציפלינות אלה חיוני להשגת התוצאות הטובות ביותר. המנתח המיקרווסקולרי חייב להיות ניסיון נרחב הן בדלקת והן מיקרו-ניתוחי דלקתיות אנמטרוזיס, כמו גם יכולת כדי להשיג סיבוכים כאשר הם מתעוררים.

מסקנה

הפיתוח של graft עצמות vascularized הפך את שיקום craniofacial, מתן שיקום אמין, יציב ופונקציונלי לחולים עם פגמים מאתגר ביותר.מהעבודה החלופית של המיקרו-ניתוחים המוקדמים לשילוב הנוכחי של תכנון כירורגי וירטואלי ייצור תוספת, השדה התקדם בקצב הנדסי מרשים, מחסנים גבוהים יותר, הוא ממשיך להגדיל את היתרונות של פעולות חסימתיים קריטיים, ואפקטיביים משמעותיים של מחלות דם, עם תכונות הישרדות גבוהות יותר, הוא עדיין יעיל יותר, עם תכונות הישרדות גבוהה.