מה זה Bowtie Analysis?

ניתוח Bowtie הוא מתודולוגיה הערכת סיכונים מובנה המספקת ייצוג חזותי ברור של איך סיכונים יכולים להוביל לאירועים ומה חסמי בטיחות קיימים כדי למנוע או להקטין את האירועים האלה שפותחו במקור בשנות ה-70 על ידי תעשיית הפלרוכימיקלים, הדיאגרמה הכתירה הפכה כלי סטנדרטי על פני מגזרים חד-הזאריים כגון שמן & גז, תעופה, כרייה, עיבוד כימי, ומערכת הבריאות של "מרכז" לגורמי סיכון, לא-" עם גורמי סיכון מורכבים, ולא לגורמי סיכון, ולא לגורמי סיכון, ולא לגורמי סיכון מורכבים, ולא לגורמי סיכון, ולא לגורמי סיכון, ולא לגורמי סיכון מורכבים, ולא לגורמי סיכון, ולא לגורמי סיכון, אלא לגורמי סיכון, ולא לגורמי סיכון, ולא לגורמי סיכון מורכבים, ולא לגורמי סיכון, אלא לגורמי סיכון, אלא לגורמי סיכון, ולא לגורמי סיכון, אלא לגורמי סיכון, ולא לגורמי סיכון, ולא לגורמי סיכון מורכבים, אלא לגורמי סיכון, אלא לגורמי סיכון מורכבים, ולא לגורמי סיכון מורכבים, אלא לגורמי סיכון מורכבים, אלא גם לגורמי סיכון, ולא לגורמי סיכון, ולא לגורמי סיכון, ולא לגורמי סיכון, ולא לגורמי סיכון מורכבים, ולא לגורמי סיכון, אלא לגורמי סיכון תקינים, אלא

בניגוד לכלים רבים לניהול סיכונים המתמקדים רק בהסתברות ובתוצאה של מזחלות, ניתוח קנאות מדגיש את ה-FLT:0 (שליטה) שליטה ב-FLT:1, שעומדת בין סיכון לתוצאה בלתי רצויה.נקודת המבט הזו ממוקדת במחסום זו תואמת את מדע הבטיחות המודרני, אשר מחזיק כי מקרים מתרחשים לא בגלל כשל יחיד, אלא משום ששכבות מרובות של הגנה מפרות.

המונחים: a Bowtie Diagram

דיאגרמת קשת בנויה מלאה מכילה כמה אלמנטים נפרדים שעובדים יחד כדי לספר סיפור סיכון משותף.הבנת כל רכיב חיוני לבניית דיאגרמות מדויקות ושימושיות.

« «

הסיכון הוא כל מקור לפגיעה או נזק פוטנציאלי. במסגרת הקשת, הסיכון ממוקם בדרך כלל בצד שמאל הרחוק של הדיאגרמה.דוגמאות כוללות כלי שיט מחוספס, נוזל מלוטש, מדרון תלול במכרות, או מעגל חשמלי חי.הסיכון עצמו אינו האירוע - הוא הנכס הפנימי שיכול לגרום נזק אם לא נשלט כראוי.

אירוע Top

האירוע העליון יושב במרכז, או "לא" של המבצר, זהו רגע של אובדן שליטה - שחרור הסיכון שעלול להוביל לתוצאות.אירועים מובילים משותפים כוללים "אובדן של הכילה", "אש", "פיצוץ", "התנגשות פנימית", או "נפילה סבלנית" (מטופל) האירוע העליון אינו הגורם ולא התוצאה הסופית; זהו הנקודה העיקרית שבה מניעה וסיום מתחילים הפחתה.

איומים (Causes)

בצד השמאלי של הדיאגרמה, איומים הם התרחישים או הגורמים הספציפיים שעלולים לגרום לאירוע העליון להתרחש.כל איום הוא מסלול פוטנציאלי מהסיכון לאובדן שליטה.עבור כלי לחץ, איומים עשויים לכלול קורוזיה, לחץ יתר, טעות מפעיל או השפעה מכנית.איומים נגזרים בדרך כלל מניתוחי מצב כשל, ניתוחי אירועים, או ניסיון תפעולי.

קונצנזוס

לקראת זכות האירוע העליון הן ההשלכות - התוצאות המזיקות שעוקבות אחרי האירוע העליון לא נשלטות.אירוע אחד העליון יכול להיות השלכות מרובות של חומרת שינוי. עבור שפך שמן, השלכות יכולות לכלול זיהום סביבתי, השבתה, קנסות רגולטוריים ונזקי מוניטין.

גדרות

[ה] [החסמים] הם אמצעי הבטיחות המוצבים על דיאגרמה למניעת איומים מגורמים לאירוע העליון (החסמים הקדם-ממסדיים) או להפחית את חומרת התוצאות (חסמים שליליים) שניתן יהיה למנוע מחסימת ה-FLT:0physicalFLT:1 (למשל, שסתום הקלה בלחץ, חומת אש), FLT:2proceduralFLT: (למשל, פיקוח אנכי או פיקוח).

גורמי ההסלמה וההתרסקות של גדר ההפרדה

דיאגרמות קשת מתקדמות כוללות גם גורמי הסלמה - תנאים שיכולים למזער את יעילות הגדר.לדוגמה, מערכת דיכוי אש (ברייר) עלולה להיכשל אם אספקת המים קפואה (גורם השקיה) גורמים אלה מוצגים כענפים מהמחסום, לעתים קרובות עם בקרות קטנות משלהם (גורמי בקרה נמוכים) (שליטה על משקל) זה מדגיש את האופי הדינמי של הסיכון ומסייע להימנע מביטחון יתר על המידה הגנה אחת.

איך לבנות את ה- Bowtie Diagram: Step-by

יצירת דיאגרמה קשתית היא תהליך שיתופי שבדרך כלל כרוך במומחים בנושא, מפעילי ואנשי מקצוע בטיחות.הצעדים הבאים מכנים גישה סטנדרטית המשמשת בתעשיות ברחבי העולם.

שלב 1: Define the Scope and Hazard

התחל על ידי בחירת סיכון מסוים ואירוע עליון אמין המייצג את האובדן הגרוע ביותר אך ריאלי של שליטה.גבולות סקאפ מונעים מהדיאגרמה להפוך ללא נאמנות.לדוגמה, במקום ניתוח "כל התהליכים הכימיים במפעל", להתמקד ב"כור אקלן בלחץ גבוה" עם האירוע העליון "אובדן של הכיבוי".

שלב 2: זיהוי איומים

סיעור המוח כל האיומים האפשריים שעלולים לגרום ישירות לאירוע העליון. השתמש בטכניקות מובנה כגון HAZOP, מה אם ניתוח, או היסטוריה של אירוע. רשימה של כל איום בצד השמאלי של התראגרמה, ציור חץ מהאיום לאירוע העליון. איומים אופייניים למערכת לחץ כוללים קורוזיה, עייפות חומרית, לחץ יתר על המידה מפני חסום, והשפעה חיצונית.

שלב 3: זיהוי גדרות מונעות

לכל איום, לזהות את המחסומים המונעים להגיע לאירוע העליון.מקם את המחסומים הללו על קו האיום בין האיום לאירוע העליון.אם קיימים מכשולים מרובים, לרשום אותם על מנת לעמוד בשרשרת הביטחונית-מעמיקה.עבור האיום "מגביל", מחסומים מונעים עשויים לכלול שסתום הקלה בלחץ, אזעקה בלחץ גבוה, מערכת סגורה אוטומטית.

שלב 4: לזהות את ההסכמה

בצד ימין, יש לציין את ההשלכות האפשריות שעלולות להתרחש אם האירוע העליון יקרה.חשבו על תרחישים הגרועים ביותר ובדיוק כמו תרחישים.כל תוצאה צריכה להיות תוצאה נפרדת – עבור דליפת גז, ההשלכות יכולות להיות "פיצוץ ענן vapor", "חשיפה רעילה לעובדים", ו"שחרור סביבתי".

שלב 5: זיהוי גדרות מייגטיביות

להציב מחסומים מיגדיליים על קווי התוצאה בין האירוע העליון לבין כל תוצאה.מחסומים אלה להפחית את ההשפעה של האירוע העליון.דוגמאות כוללות זיהוי גז ומערכות בידוד, השבתת חירום, מפולג מים אש ותהליכי פינוי.

שלב 6: הוספת גורמי ההסלמה

בדקו כל מחסום לתנאים שעלולים לזלזל בביצועיו.ציירו גורם הסלמה כזרוע קטנה מהמחסום ולהוסיף שליטה על הגורם הזה.לדוגמה, אם המחסום הוא "שיסתום בידוד אמיתי", גורם ההסלמה יכול להיות "לא נגיש בגלל עשן", והשליטה יכולה להיות "יכולות בידוד רגשיות".

שלב 7: סקירה ואימות

בכפוף לדיאגרמת העוקבת של ביקורת עמיתים ובדיקה בין נתוני אירועים, מחקרים קיימים של בטיחות, דרישות רגולטוריות.עדכון הדיאגרמה בכל פעם שמחסומים משתנים, איומים חדשים מופיעים, או לאחר אירועים או ליד שליחים.ניתוח בוטי אינו תרגיל חד פעמי; זוהי תמונה חיה של סיכון.

היתרונות של ניתוח Bowtie

ארגונים אשר מאמצים ניתוח חץ מדווחים באופן עקבי על שיפורים בתקשורת סיכונים, ניהול מחסום וקבלת החלטות.

  • (FLT:0) כפליות ופשטות: FLT:1rea data is condensed לתוך דיאגרמה אינטואיטיבית חד-משמעית כי לא-מיוחדים יכולים להבין.זה הופך את זה לקל יותר לאמן מפעילי, לעסוק קבלנים, ולעדכן הרגולטורים.
  • (FLT:0) ראות ראוות: ראוות: 1FLT:1 Bowties מקשרים במפורש כל מחסום לאיום מסוים או לתוצאה מסוימת.זה עוזר לארגונים לראות בדיוק אילו בקרה בדיוק להגן מפנים תרחישים – משהו שמטריקס סיכון לא יכול להשיג.
  • (ב) זיהוי FLT:0) זיהוי: 0Gap: 1 על ידי מיפוי איומים והשלכות מצד שני, הצוותים יכולים לזהות היכן המחסומים חסרים, לא מספיקים, או מסולקים.
  • (FLT:0) ניהול סיכונים פרואקטיבי: שינוי ניתוח Bowtie מתמקד ספירת תוצאות לחיזוק ההגנות.הוא תומך בתוכניות ניהול ניהול חומרים מובילים על ידי מעקב אחר בריאות מחסום ולא רק מדכאות אירוע.
  • (FLT:0) Audit ותמיכה בציות: FLT:1 גופם של Regulatory בשמן & גז, כימיקלים וכריית מגזרי כרייה לצפות יותר ויותר הערכות סיכון מבוססות מחסום.

גבולות ואתגרים

בעוד ניתוח קשת הוא חזק, זה לא פנאצה. מתרגל צריך להיות מודע למגבלות שלה כדי למנוע מומים.

  • (FLT:0) ייצוג סטטי: איור 1:1 ⁇ הוא תמונה בזמן.זה לא לוכד שינויים דינמיים כגון מזג אוויר משתנה, דפוסי שינוי, או מצב ציוד אלא אם כן גורמים ההסלמה מווספים במפורש.
  • (FLT:0) ניהול מורכב: 1.FLT 1 עבור מתקן עם מאות סיכונים, בניית קשת מלאה עבור כל תרחיש יכול להיות זמן-consuming לייצר אלפי דיאגרמות.
  • (ב) איכות הדיאגרמה תלויה במידה רבה במומחיות של הצוות. ביס, ידע לא שלם, או חשיבה קבוצתית עלול להוביל לאיומים חסרים או לחסמים מחוסנים.
  • (FLT:0) הגבלות פיקטיביות: FLT:1eur Bowtie ניתוח הוא בעיקר איכותני.זה לא מספק הסתברות כשלון מספרארי או גודל סיכון אלא אם כן בשילוב עם שיטות אחרות (למשל, LOPA, QRA).
  • (ב) עול התחזוקה:0) [15] שמירה על שתחווה עד כה דורשת מערכת ותרבות ייעודית.

דוגמה: טעינת אירוע שביתת הנשק

שקול מסוף ימי שמעביר כימיקלים נוזליים מסוכנים מהחוף באמצעות נשק טעינה.הסיכון הוא הכימי תחת לחץ.האירוע העליון הוא "אובדן של הכיבוי במהלך פעולות הטעינה".

(ב) ויקרא י"ד: "הצד השמאלי" (במדבר כ"ד):

  • לחץ קו מופרז עקב אי-פעולה
  • קורוזיה של זרוע הטעינה
  • כישלון מכני של משותף
  • טעות הפעלה במהלך ניתוק

(ב) מחסומים בעד כל איום:

  • אזעקה בלחץ גבוה משאבה אוטומטית נסגר
  • בדיקת עובי תקופתית ולוח הזמנים חלופי
  • תחזוקה משותפת רגילה והחלפה המבוססים על מחזורים
  • בדיקת פרוצדורלית ואימות של שני אנשים לניתוק

(ב) ⁇ (בצד ימין):

  • לשפוך כימיקלים למים (נזקים עתיריים)
  • היווצרות ענן Vapor (סיכון הפסקת אש/פיצוץ)
  • חשיפה ל-Oilnel (אפקטי בריאות)

(ב) ⁇ ⁇ ⁇ ⁇ ⁇

  • דרוג: Drip מגש and Containment בום סביב הרציף
  • מערכת זיהוי גז הקשורה לדיכוי אש
  • כפתור חירום ומכשירי הגנה אישיים (PPE)

(FLT:0) גורמי ההקצאה:FLT:1hil למחסום גילוי הגז, גורם הסלמה יכול להיות "סחף קלקולציה דדקטור", נשלט על ידי הליכים קליברציה רבעוניים.

דיאגרמת קשת זו מאפשרת למנהל הטרמינל לראות במבט שבו פרצות העיקריות משקרות – אולי למפרק השברירי אין ריצוף – ולעקוב אחר ביצועי מחסום באמצעות נתוני בדיקה ותחזוקה.

ניתוח Bowtie עם כלי סיכון אחרים

ניתוח בוטי לעתים רחוקות עומד לבדו.זה עובד הכי טוב בשילוב עם מסגרות ניהול סיכונים מבוססות.

HAZOP ו- Bowtie

מחקרים מסוכנים ואופרה (HAZOP) מזהים איומים ותרחישים כשלים.ממצאים אלה יכולים להיות מועברים ישירות לצד האיום של ארכיטונות קשתיות לאחר מפגש HAZOP מסייע להציג את התוצאות בפורמט נגיש יותר עבור מקבלי ההחלטות.

שכבת הגנה (LOPA)

LOPA היא שיטה אנטי-אנטית למחצה המעריכה את יעילותם של שכבות הגנה עצמאיות (IPLs) מחסומים בואי העומדים בקריטריונים LOPA ניתן להקצות הסתברות, המאפשר חישוב סיכונים קלוש של מודעות.הקשת הופכת למסגרת החזותית לתוצאות LOPA.

מקרה בטיחות ובטיחות

מתקנים מוסדרים רבים, במיוחד במדינות הים הצפוני והיבשות האוסטרליות, נדרשים להגיש מקרים של בטיחות המוכיחים את בקרת הסיכון לתאונה הגדולה.דיאגרמות בוטי הן מרכזיות כדי להסביר את אסטרטגיית המחסום ולעתים קרובות הן חלק מההגישה הרשמית.

תוכנת ה-Botie

(הופנה מהדף ⁇ ) ניתן לעשות בכלים למטרות כלליות כגון PowerPoint או Visio, אך תוכנה ייעודית (למשל, FLT:0BowTieXPigFLT:1, FLT:2CGE Risk BowTieuaFLT 3:0BowTieXPIRLT:5) מציעה תכונות כמו מסד נתונים, הסלמה, שימוש בקבצי ביקורתיים רבים על פני ארגונים אלה.

Best Practices for Procitrebeciated

כדי למקסם את הערך של ניתוח כמרים, בצע את ההנחיות הללו הנמשכות מניסיון בתעשייה וסטנדרטים בינלאומיים כגון:0 (FLT:0) הנחיות בית הספר ל- Hazard Assessmentפרוצדורות FLT:1 ו-FLT:2IOGP Bowtie StandardFLT 3:0.

עקבו אחרי Diagrams Manageable

חץ אחד צריך לכסות אירוע אחד העליון עם לא יותר מ 6-10 איומים ו 3-5 תוצאות.אם לאירוע העליון יש הרבה יותר, לשקול פיצול לתוך תת-הדמיות.

שימוש בהגדרות גדרות

Define כל מחסום בבירור ומקשר אותו עם בעל ספציפי. השתמש במינוי סטנדרטי: מונע לעומת הקטנת, פעיל לעומת פאסיבי, וכו 'שאמביגויות מובילה לבלבול במהלך ניטור ביצועי המחסום.

עובדים בחזית

לאופרות ולטכנאים יש את הידע האינטימי ביותר של הסיכונים והחסמים.מנעו מהם בסדנאות ארקנטיות.הקלט שלהם מגלה לעתים קרובות בקרה בלתי מזוהמת ודרכי כישלונות פרקטיים שהמהנדסים מתעלמים מהם.

קישור לתאונות

לאחר אירוע או קרוב ל-miss, לעדכן את הקשת הרלוונטית כדי לשקף כיצד מכשולים נכשלו או נעדרו. זה סוגר את הלולאה למידה ומונע את אותם פערים מפספסים בפעם הבאה.

בדיקה אחרונה ב-Uronic Health Checks

לוח זמנים רשמי ביקורות לפחות מדי שנה, או בכל פעם שינויים משמעותיים מתרחשים (ציוד חדש, שינויים בתהליך, עדכונים רגולטוריים) במהלך הביקורת, ודא כי כל מחסום עדיין קיים, מתאים למטרה, והוא מנוהל ביעילות.

להימנע מהתנגדות ל"אנשים"

גדרות תלויות אך ורק בפעולות אנושיות (למשל, לאחר הליך, סגרת שסתום ידני) הן בדרך כלל פחות אמינות מאשר בקרדימות מונדסות.דיאגרמות ברטי צריכות להיות כנות לגבי כוח מחסום; לשקול הוספת הערות על אמינות מחסום או שימוש ב- LOPA כדי לכמת.

מסקנה

ניתוח באורטי הוא שיטה בוגרת ומאומץת לדמיון סיכון תהליכים וחסמים בטיחותיים ששומרים על פעולות בטוחות.כוחו נמצא בפשטותו: דיאגרמה אחת יכולה להעביר את הסיפור המלא של איך סיכון עלול להפוך לאירוע ומה עומד בדרך.כאשר נבנה בשיתוף פעולה, נשמר עד כה, ומשולבת עם כלי סיכון אחרים, קשתות מסייעות לארגונים לנוע מבטיחות תגובתית לניהול מכשולים.