הקדמה: האבולוציה של ניתוח לב

ניתוח לב עבר טרנספורמציה דרמטית במהלך העשורים האחרונים.כאשר כמעט כל הליכי הלב הדרושים סטרנומניום מלא ושבועות של התאוששות, המנתחים מבצעים כעת התערבות מורכבת באמצעות איציונות שנמדדו בסנטימטרים ולא אינץ 'שינוי זה כלפי גישות פולשניות מינימליות שינה באופן יסודי את חישוב הסיכונים עבור חולים רבים, המציע טיפול יעיל עם הפרעה פיזיולוגית פחותה, כאשר הם זקוקים להפרעות טיפוליות חשובות, כלומר, כאשר הם יכולים לצפות כי הם יכולים לצפות כי הם יכולים לצפות כי הם טיפולים טיפול פסיכולוגיים, או שיטות טיפול נרחבים, ללא טיפול פסיכולוגיים, או שיטות טיפול פסיכולוגיות, או שיטות טיפוליות, אם הם זקוקים לטיפולים, אשר יהיו אלה, אם הם יכולים לצפות כי הם יכולים לצפות כי הם יכולים לצפות כי הם יכולים לצפות כי הם יכולים לצפות כי הם יכולים לצפות כי הם יכולים לצפות כי הם יכולים, או שיטות טיפול פסיכולוגיות, אם הם יכולים, אם הם זקוקים לטיפולים, אם הם זקוקים לטיפולים, ללא טיפול פסיכולוגיות, ללא טיפול נרחבות טיפול פסיכולוגיות, אם הם יכולים, אם הם יכולים, אשר יהיו טיפולים טיפול פסיכולוגיות, אם הם יכולים, ללא טיפול פסיכולוגיות, ללא טיפול פסיכולוגיות, אם הם יכולים, אם הם זקוקים לטיפולים, אשר יהיו טיפולים קריטיים, אם הם יכולים, אם הם זקוקים לטיפול

יסודות הלבלב

בליבתו, ההאשמה היא תהליך של הרס רקמות ממוקד.בהקשר של ניתוח לב, המטרה היא ליצור צלקות ממוקמות בדיוק בתוך myocardium אשר מפריע או לחסל מעגלים חשמליים חריגים האחראים על arrhythmias. מעגלים אלה, לעתים קרובות ממוקם בתוך או ליד הוורידים השחית, רקמת אפית או מסלולים מאוורריים, לייצר אותות כאוטיים על פני התאים הטבעיים או לשחזר אותם.

היצירה הנשלטת של רקמת הצלקות מושגת באמצעות יישום האנרגיה.מקור האנרגיה, שיטת המשלוח, וגישה ממוקדת משתנה בהתאם לפרשת היסטריה הספציפית, האנטומיה של המטופל, והגישה הניתוחית המשמשת.מה לא משנה את כל טכניקות ההפלה המודרניות הוא העיקרון של הדיוק: המטרה היא להשפיע רק על הרקמה הבעייתית תוך ייבוש מבנים בריאים.

ניתן לבצע את Ablation כהליך עמידה או כחלק מהתערבות כירורגית גדולה יותר, כגון תיקון שסתום מסיבי או עורק עורק כלילית עקף מעמיסה. בהקשר פולשני מינימלי, את החתיקים או בדיקות מוכנסים דרך נמלים קטנים בקיר החזה, לעתים קרובות עם סיוע של תירוסקופ או מערכת כירורגית רובוטית.

מקורות אנרגיה ראשוניים וטכניקות

מספר שיטות אנרגיה נפרדות זמינים עבור גניבת לב, כל אחד עם יתרונות ומגבלות. בחירת הטכניקה תלויה בתרחיש הקליני, מאפייני רקמת המטרה, ואת החוויה וההעדפות של המנתח.

רדיו ⁇ Ablation

רדיו ⁇ ablation (RFA) הוא הנפוץ ביותר ו- Best-stuated Modality.It מעסיקה שינוי זרם חשמלי בתדרים בדרך כלל בטווח של 350 עד 500 kHz. כפי שהזרם עובר דרך הרקמה, חימום התנגדות מתרחש בממשק אלקטרודה-ט, יצירת טמפרטורות שיכולות לעלות על 60 מעלות צלזיוס.

RFA מציע כמה יתרונות מעשיים.הציוד הוא זול יחסית זמין נרחב. הגודל והצורה של העול ניתן לשנות על ידי התאמת פלט חשמל, משך היישום, ותצורה אלקטרודה. רבים RFA catheters לשלב יציאות השקיה כי קירור קצה אלקטרודה, המאפשר עמוק ועקביות יותר תוך צמצום הסיכון של כריז פני השטח היווצרות של דלקת ריאות, יש מגבלות כגון זרם אנרגיה בלתי צפויות, או נזק עצבי כזה הוא בלתי צפוי, אם זהה, הוא עלול להיות משמעותי, או אזורים רגישים בדם, או קבוע, אם זהה, או קבוע, אם זהה, הוא עלול להיות משמעותי, או עקבי יותר, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000 זה יכול להיות משמעותי, 000, 000, 000, 000, 000, 000 זהה, 000 זהה, 000, 000, 000, 000 זהה, 000 זהה, 000 זהה, 000 זהה, 000 זהה, 000 זה יכול להיות משמעותי, 000 זהה, 000 זהה, 000 זה יכול להיות משמעותי יותר עקבי יותר עקבי יותר עקבי יותר עקבי יותר עקבי יותר עקבי יותר עקבי יותר עקבי יותר עקבי יותר עקבי יותר, 000 זה יכול להיות phaic, 000 זה יכול להיות phaic מתחורידציה של חומר זה לא יכול להיות

Cryoablation

Cryoablation משיגה הרס רקמות דרך חום קיצוני ולא חום.שימוש בפעמון שבאמצעותו גז קירור מבוזר מופצה, הטמפרטורה של הרקמות יורדת בין פחות 20 למינוס 50 מעלות צלזיוס. בטמפרטורות אלה, תוך טמפרטורות תאיות וגבי גבישי קרח אקסטרים סלולריים, גרימת פגיעה סמוטית, הפרעה קרום, ונזק מיקרו-vascular שמוביל למוות ורקמות מתקדמות לשעות פיברוזיס.

יתרון משמעותי של בכיובליציה הוא התופעה של בכיואדמות. כאשר קצה החקירה הוא מגניב, הוא דבק בחוזק רקמת היעד, מתן יציבות מכנית במהלך משלוח אנרגיה. הנכס הזה הוא שימושי במיוחד בהליכים לב פועם שבו השדה הניתוחי הוא בתנועה מתמדת.בנוסף, אזור הגבול של זעקה נוטה להיות יותר דיסקרטי מאשר זה של שבץ, שעלול להיות מופחתת יותר מאשר דלקת ריאות, הדורשת יעיל יותר מאשר את הסיכון של דלקת ריאות יעילה יותר מאשר טיפול יעיל יותר.

לייזר Ablation

דלקת לייזר משתמשת אנרגיה אור קוהרנטית ממוקדת כדי לחמם ולהרוס רקמות. אנרגיית הלייזר נספגת על ידי מים וחלבונים ברקמות, ומייצר חום שמייצר נקבוביות coagulative בדומה RFA. היתרון העיקרי של דלקת לייזר הוא בדיוק שלו.הדבורה יכול להיות ממוקד בגודל קטן מאוד, ומאפשר מיקום מדויק מאוד עם נזק מינימלי למבני לייזר מועבר גם דרך סיביר קל יותר מאשר קרינת Rrt או קלושים.

דלקת לייזר היא פחות נפוץ מאשר RFA או Cryoablation עבור נהלי לב שגרתיים, אבל יש לו יישומים ספציפיים שבו דיוק הוא רב ערך. לדוגמה, במקרים של ventericular tachycardia כי הוא עמיד עד הסוף של דלקת לייזר, קלסטר לייזר ניתן להשתמש כדי לכוון את המיקוד מן פני השטח האפידמי לאחר החשיפה העיקרית של לייזר מגבלות לייזר גבוהה של לחץ דם גבוה, הם כמה עומק בטיחות קפדנית יחסית, עלות גבוהה יחסית, עלות לייזר.

מקורות אנרגיה נוספים

כמה שיטות אנרגיה אחרות הן תחת חקירה או בשימוש קליני מוגבל. אולטרסאונד ממוקד בעצימות גבוהה (HIFU) יכול לספק אנרגיה אקוסטית באמצעות רקמות כדי לייצר חום בנקודה מוקד מבלי צורך מגע ישיר עם המטרה. הדבקה במיקרוגל משתמשת אנרגיה אלקטרומגנטית לייצר חימום רקמות מהיר על נפח רחב יותר. Pulsed שדה הוא טכניקה חדשה, לא נורמטיבית כי משתמשת גבוה-דלקתיבית גבוהה עם דלקת ריאות, בעוד שטכניקות דלקתיות נמוכה של דלקת דם, אך לא מבוקרת, אך לא מכופות, אך לא מכופות, אך ורקמות, כמו גם לא מקרינה אלקטרו-דלקתית, אך ורקמות, אך לא מנקה רחבה יותר, אך לא גבוהה, כמו גם עם זאת, כמו גם עם זאת, כמו גם עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם זאת, עם טכניקות דלקת דם רחב יותר, עם דלקת ריאות אלקטרו-דלקת דם נרחבת.

גישות פרוקטליות ב-Minimally Invasive Ablation

טכניקות למניעת הריון מופצות באמצעות מספר גישות כירורגיות נפרדות, כל אחת מציעה איזון שונה של פולשניות, גישה וויזואליזציה.

תגית: Thoracoscopic Ablation

ניתוח thoracoscopic של וידאו (VATS) מאפשר המנתח לגשת pericardium והלב דרך שניים עד שלושה איציונות קטנים בקיר החזה. a thoracoscope מספק הדמיה גבוהה של אמצעי התקשורת, השתקפות pericardial, ומשטח אפיארי. באמצעות נמלים נפרדים, בדיקות ablation מוצגים ומחוייבבים באופן משמעותי תחת גישה מסובכת עבור סגסוגת אחורית של קדמיונית במיוחד עבור גישה מצופה.

רובוטי-Assisted Ablation

מערכות כירורגיות רובוטיות מוסיפים שכבה נוספת של דיוק וסטיות ל- thoracoscopic ablation. המנתח פועל מקונסולה, שליטה בנשק רובוטי המחזיק את המצלמה ואת הכלים.המערכת הרובוטית מסננים את סף יד, בקנה מידה של תנועה לספק שליטה דקירה יותר, ומאפשרת בידוד של מכשירים בתוך השחון יהיה קשה או בלתי אפשרי עם כלי thoracoicreicial זה היה קשור יותר.

נוהלי ההתערבות ההיברידיים

יותר ויותר, אינטגרציה פולשנית מינימלית מבוצעת כהליך היברידי המשלב גישות כירורגיות וקטסטר מבוסס גישות.ב antrial fibrillation ablation, המנתח מבצע ablation אפירדיאלי של הוורידים הוורידיים וה posterior שנותר אטריום דרך גישה אפיקוסקופית.

הליכים היברידיים מבוצעים בדרך כלל בישיבה אחת, עם המטופל עובר הן את המרכיבים הניתוחים והן את המרכיבים הארוכים באופן משמעותי.התוצאות היו מבטיחות, עם מספר מחקרים שדיווחו על שיעורי הצלחה חד-פעמיים עבור זיוף מתמשך שעולה על 80 אחוזים בשנה אחת.זה מייצג שיפור משמעותי על פני כל הגישה לבדה באוכלוסייה מאתגרת זו.

יישומים קליניים ובחירת מטופלים

טכניקות למניעת הריון מסומנים למגוון של בעיות לב, אבל בחירת המטופל היא קריטית להשגת תוצאות אופטימליות.

המונחים: atrial Fibrillation

זיוף אפיטריאלי (AF) הוא הסימן הנפוץ ביותר עבור דלקת לב, חשבונאות עבור רוב הליכים שבוצעו ברחבי העולם. AF מאופיין על ידי פעילות חשמלית כאוטי ב Atria, וכתוצאה מכך תגובה חריגה ולעתים קרובות מהירה יותר.רידים הכפויים הם המקור הדומיננטי של ההדקים כי יוזם, ובודדות חשמלית של הוורידים הכפויים היא אבן הפינה של רוב הליכים.

בהקשר כירורגי פולשני מינימלי, טיפול תרופתי מומלץ בדרך כלל לחולים עם סימפטומטי AF שלא הגיבו או לא יכול לסבול תרופות אנטי-שותתיות.מטופלים עם טיפול מתמשך או ארוך טווח הם לעתים קרובות מועמדים טובים יותר עבור דלקת כירורגית מאשר עבור catheter מבוסס ablation לבד, שכן הגישה כירורגית מאפשרת יצירת מערכת משיכה מקיפה יותר.

Atrial Flutter ו Supraventricular Tachycardias

Atrial flutter ו- אחרים supraventricular tachycardias (SVTs) כרוכה פחות מורכב מעגלי arrhythmia מאשר AF והם לעתים קרובות amenable to catheter מבוסס ablation כהליך קו ראשון. עם זאת, במקרים שבהם catheter athblation נכשלה או שבו המטופל עובר ניתוח לב פולשנית מינימלית מסיבה אחרת, ניתוח כירורגי של מסלולים פשוטים הוא יעיל עבור דלקת מפרקים אופיינית הוא גם עבור דלקת מפרקים אופיינית הוא יעיל.

« אנצ'יקארדיה

(VT) הוא אסטרה מורכבת יותר ומסוכנת יותר, שמקורה רקמת צלקות ב-VT (VT) הוא נפוץ יותר וניתן לראות בחולים עם דלקת לוואי מוקדמת, קרדיומטופתיה, או infilricular myocardium VT הוא בדרך כלל מאתגר מבחינה טכנית, שכן המטרה היא לעתים קרובות ממוקם בתוך מיפוי של טיפול אפיקופטי או מיפוי של טיפול אפיקופטרופתי.

בחירת המטופל

לא כל מטופל עם arrhythmia הוא מועמד עבור דלקת כירורגי פולשני מינימלית. מועמדים אידיאליים הם אלה עם arrhythmias סימפטומטי כי הם refractory לטיפול רפואי, שיש להם האנטומיה מתאימה מספיק cardiopulmonary רזוס כדי לסבול את ההליך. C ⁇ כוללים מחלה ריאות חמורה כי יש למנוע ventilation יחיד-ungilation, פעיל, זיהום, נוכחות של דלקת ריאות חמורה או טראומה חמורה עלול להיות נמוך יותר.

Outcomes, Safety and Comparative Effectiveness

כאשר מבוצעים על ידי מנתחים מנוסים בחולים שנבחרו כראוי, חתימות פולשניות מינימלית מציעה שיעורי הצלחה ההשוואה עם גישות מבוסס קתאטר, במיוחד עבור סדרת המשך AF. Published מדווחים על חופש מ-AF בשנה אחת החל מ 70 עד 90% בהתאם לאוכלוסייה ו הקפדה של מעקב מועסק.עבור paroxysmal AF, שיעורי ההצלחה גבוהים עם גישות catheter ו כירורגי, אבל הגישה כירורגית עשויה לעקוב אחר טווח ארוך יותר.

הבטיחות השתפרה באופן משמעותי עם ניסיון והתקדמות טכנולוגית.שיעורי סיבוך גדולים עבור שיתוק תל-אביביים מדווחים ב-3-6 אחוזים בסדרה עכשווית.הסיבוכים המופחדים ביותר כוללים פגיעה עצבית phrenic, פגיעה sophageal, effusion pericial, ושבץ.תשומת לב קפדנית לפרמטרי אספקה אנרגיה, ניטור לא פעיל עם גירוי, ושימוש בתופעות לוואי של Transsophagealphagealrationsalration, מספק ראיות אלה כדי להפחית את הסיכון של טיפול כירורגית של טיפול רפואי: DIRCredicFronicialed: DIRFronicial של כל הראיות.

טיפול פוסט-פרודוקלי ו- Long-Term Follow-Up

התאוששות מדלקת פולשנית מינימלית היא בדרך כלל מהירה בהשוואה לניתוח לב פתוח.רוב המטופלים מקבלים אישור אחד עד שני לילות של התבוננות. צינורות צ'סט, אם להציב, בדרך כלל להסיר את הבוקר לאחר ניתוח.כאב מנוהל עם כאבים אוראליים, ורוב החולים חוזרים לפעילות יומיומית נורמלית בתוך שבועיים. הגבלות על הרמת כבד ואימון מתפתל חלות על כארבעה שבועות כדי לאפשר ריפוי בחזה בקירות.

לאחר ביטול, מטופלים במעקב אחר החזרה לקצב.מעקב מתמשך או ממושך של Holter מתבצע בדרך כלל בשלושה, שישה ו-12 חודשים לאחר ההליך.מטופלים עשויים לחוות הישנות מוקדמת של AF בשלושת החודשים הראשונים בשל דלקת ורקמות edema סביב נגעים למניעת הריון. תקופה זו, המכונה תקופת ניהול ריקה, אינה בהכרח צופה כשלון ארוך טווח, תרופות אנטי-שגרתיות נמשכות לעתים קרובות לאחר תקופה זו, כולל טיפול חוזר, כולל תקופת טיפול.

ניהול Anticoagulation לאחר ביטול דורש שיקול זהיר.הנחיות הנוכחיות ממליצים המשך אנטיקווגציה אוראלית למשך לפחות חודשיים עד שלושה חודשים לאחר ההליך, ללא קשר לתוצאה המקצבה לכאורה, בשל הסיכון המתמשך של thromboembolism מתהליך הריפוי של רקמות אסטרלי.לאחר תקופה זו, ההחלטה להמשיך או להפסיק את ה- Anticoagulation תלויה בסיכון של המטופל כפי שאובחן על ידי CHA2D.

התקדמות טכנולוגית וכיוונים עתידיים

תחום הטלבת הלב מתפתח במהירות, עם כמה התפתחויות טכנולוגיות שנועדו לשפר עוד את התוצאות ולהרחיב את טווח התנאים הניתנים לטיפול.

שילוב מתקדם ומכשיל

מיפוי תלת-ממדי הפך לכלים חיוניים להנחיית הליכים למניעת הריון.מערכות אלה משתמשות בטכנולוגיה אלקטרומגנטית או מבוססת עכבות כדי לעקוב אחר המיקום של ה- catheter in real time, יצירת שחזור תלת-ממדי של תא הלבלב.כאשר משולב עם הדמיה טרום-אקטיבית מ- CT, MRI, או PET, מפות אלה מאפשרות למנת לתאם פעילות חשמלית עם אנטומיה בסיסית עם דיוק של מיפוי אלקטרו-מסלולארי של ה-פרגן של ה-פרגן-פרגן של ה-מרפאה של ה-פרגן של ה-מ-ר-מ-מ-מחדש של ה-ה-ה-מחדש של ה-D.

הערכה בזמן אמת

באופן מסורתי, המנתחים התבססו על אמצעים עקיפים כגון טמפרטורה והימנעות להעריך היווצרות של שבץ במהלך הדבקה. טכנולוגיות ניור מאפשרות הדמיה ישירה של שינויים רקמות כפי שהם מתרחשים. coherence coherence tomography יכול לזהות מיקרו-מבנה בזמן אמת, הבחנה בין מ-iocardium לא מאומתים עם ניגוד גבוה.

שדה פילד Ablation

שיבוש שדה דופק (PFA) יצר התרגשות ניכרת בקהילה אלקטרופיזיולוגיה. על ידי מתן הדופק חשמלי אולטרה-גבוה-voltage שנמשך רק מיקרו-שניות, PFA גורם אלקטרופורציה בלתי הפיך של membranes תאים, גרימת מוות תאים ללא חימום משמעותי או קירור של הרקמה. כי תאי myocardial רגישים יותר לאלקטרופורציה מאשר סוגים אחרים, psopicic עשוי להציג את הדימום מוקדם של מערכת העצבים, ו-דלקתיים, עשוי להיות משופר, 000, עכשיו, 000, 000 גבוהה, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000 חום דלקתי, 000, 000, 000, 000 חום מוקדם של חום דלקת ריאות מוגברת, 000, 000, 000, יכול עכשיו, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000, 000 חום מוקדם של חום מוקדם של חום דם מוקדם, 000 חום דם מוקדם, 000, 000 חום דם מוקדם, יכול עכשיו, 000 אפילפטית דם מוקדם, 000 הוא יכול עכשיו, 000 הוא יכול עכשיו, 000 חום מוקדם, 000 חום דם מוקדם, 000, 000, 000 הוא יכול עכשיו, 000 הוא יכול עכשיו, 000 הוא יכול עכשיו, 000 חום דלקת ריאות מוגברת, 000 אפילפטית דם מוקדם,

אינטליגנציה מלאכותית ו- Predictive Analytics

אלגוריתמי למידת מכונות מפותחים כדי לחזות את האסטרטגיה האופטימלית של חולים בודדים. על ידי ניתוח נתונים גדולים של הדמיה טרום-פרו-מדעית, מיפוי תוך-פרו-דורי, ותוצאות ארוכות טווח, אלגוריתמים אלה יכולים לזהות דפוסים שאינם גלויים למפעילים אנושיים.לדוגמה, מערכת בינה מלאכותית עשויה לחזות כי המטופל עם תוצאות קבועות יגיבו בצורה הטובה ביותר לבידוד ותחתוני נוסף, כמו גם עם מגבלות אפשריות, תוך כדי להפחית את הכלים המפרקים, תוך כדי הדבקה, וכן, תוך כדי תקינים, כמו כן, עם שיטות טיפול תרופתית, וכן, כמו גם עם שיטות טיפוליות סטנדרטיות, כמו גם עם שיטות אחרות, כמו גם עם שיטות טיפוליות.

מסקנה

טכניקות למניעת הריון תופסות תפקיד מרכזי בפרקטיקה המודרנית של ניתוח לב פולשני מינימלית.ממנה מבוססת של אנרגיה רדיו קידוד רדיו הבטחה המתעוררת של הגשמה שדה מופול, כלים אלה מאפשרים למנתח לתקן את היסטריה עם רמה של קבוצות דיוק ובטיחות כי היה בלתי ניתן להעלות על הדעת רק לפני דור.

עבור חולים עם תסמינים תסמינים כי לא מצאו הקלה בטיפול רפואי, דלקת כירורגי פולשני מינימלית מציעה נתיב מחוספס היטב, יעיל, יותר ויותר בטוח לשלוט בקצב. כמו הדמיה, מיפוי וטכנולוגיות משלוח אנרגיה להמשיך להתקדם, את האינדיקציות עבור ablation סביר להרחיב את התוצאות ימשיכו לשפר.