Comprendere la Fluoroscopia e la sfida dell'esposizione alle radiazioni

Il sistema di radiologia interoperatoria moderna, la cardiologia, l'ortopedia e molte specialità chirurgiche. Fornisce immagini dinamiche in tempo reale per guidare procedure quali posizionamenti del catetere, distribuzioni dei dipendenti, riduzione delle fratture e iniezioni di gestione del dolore. Tuttavia, questo vantaggio viene fornito con il costo intrinseco della radiazione ionizzante.

La giustificazione biologica per la riduzione delle dose

I radiazioni ionizzanti possono causare effetti deterministici (con una dose di soglia) e effetti stocastici (senza una soglia, come il cancro). L'eritema della pelle, la perdita dei capelli e le cataratte sono rischi deterministici ad alte dosi cumulative, mentre il cancro e gli effetti genetici sono problemi di detersivo anche a basse dosi.

Per rimanere attuali con gli standard di sicurezza, i medici dovrebbero rivedere regolarmente le risorse dalla [ U.S. Food and Drug Administration (FDA) sulla sicurezza della fluoroscopia[[ e le linee guida International Radiation Protection Association (IRPA)[].

Ottimizzazione delle attrezzature e delle impostazioni di sistema

Fluoroscopia pulsata: un riduttore di dosaggio del primo ordine

Grazie alla somministrazione di brevi impulsi a raggi X (ad esempio, 7,5, 15 o 30 impulsi al secondo) invece di un fascio continuo, la modalità di impulso può ridurre la dose del 30% al 70%, a seconda della frequenza cardiaca. La scelta della frequenza di trasmissione dovrebbe corrispondere alla risoluzione temporale richiesta dalla procedura.

Regolazione della dose, kVp e filtrazione

I pazienti con disturbi pedaggistici o gli adulti sottili possono essere spesso visualizzati utilizzando un potenziale di tubo più basso (kVp) e una filtrazione di rame aggiunta, che indurisce il fascio e riduce la dose della pelle. Il controllo automatico della luminosità (ABC) deve essere calibrato per mantenere la qualità dell'immagine accettabile con la dose più bassa necessaria. Molti sistemi permettono all'operatore di selezionare una modalità di "bassa dose" o "grainy" qualità dell'immagine quando il dettaglio non è critico.

Collimazione: Il sottoutilizzato alleato

La collisione tra i raggi X e la regione di interesse riduce il volume irradiato, abbassando direttamente sia la dose del paziente che il personale che raggiunge la radiazione di dispersione. Le unità di fluoroscopia moderne spesso presentano sovrapposizioni di collisione virtuali che permettono all'operatore di vedere il campo collimato prima di esporre.

Tecnica di Griglia e Air Gap

Le griglie anti-scatter possono essere rimosse per i pazienti pediatrici o piccoli quando lo spessore del tessuto è inferiore a 15 cm, poiché la griglia assorbe una frazione significativa di radiazione primaria. Analogamente, aumentando la distanza del ricevitore paziente-immagine (lavaggio dell'aria) può ridurre il disperimento raggiungendo il rivelatore, ma questo aumenta la dose di ingresso del paziente.

Strategie procedurali per minimizzare il dosaggio paziente

Conservare “Last Image Hold” e “Roadmapping”

L'ultima immagine consente all'operatore di rivedere l'immagine statica senza radiazioni aggiuntive. La mappa stradale sovrappone una roadmap vascolare sottratta sulla fluoroscopia live, consentendo all'operatore di navigare in guidewires e cateteri con esposizione minima in tempo reale. Queste caratteristiche sono standard sui moderni sistemi di intervento e devono essere utilizzate regolarmente.

Limitare il tempo di Fluoroscopia attraverso il flusso di lavoro efficiente

Gli operatori dovrebbero sviluppare un'abitudine di intermittente piuttosto che di fluoroscopia continua. Passeggiare sul pedale del piede solo quando si osserva una azione specifica, e rilasciarlo immediatamente quando non è necessario, può drasticamente tagliare il tempo. La pianificazione pre-procedurale utilizzando immagini precedenti e la prova mentale aiuta l'operatore a ridurre la necessità di controlli fluoroscopici inutili. Inoltre, utilizzando un timer o avvisi di monitoraggio della dose udibile (ad esempio, dopo 5 minuti di cumulazione del team

Ottimizzazione del posizionamento e dell'immobilizzazione dei pazienti

Il corretto posizionamento del paziente rispetto al recettore dell'immagine (detector) riduce la dose. La sorgente (tubo a raggi X) dovrebbe essere il più possibile dal paziente, e il rivelatore il più vicino possibile al paziente, per ridurre l'ingrandimento geometrico e la dose di ingresso del paziente. Per i pazienti obesi, questo può essere difficile a causa dei limiti della tabella, ma approcci alternativi come l'utilizzo di un campo di vista più piccolo o l'aumento della filtrazione del fascio può aiutare.

Monitoraggio delle dose paziente-Specifico e gestione delle dose cumulative

Per i pazienti sottoposti a procedure fluoroscopiche multiple, il monitoraggio della dose cumulativa è fondamentale. I sistemi che registrano la dose di KAP e di picco della pelle possono avvisare l'operatore quando si avvicinano le soglie per potenziali lesioni cutanee. In alcuni centri, un ufficiale di sicurezza delle radiazioni designato esamina casi ad alto dosaggio e fornisce feedback all'operatore.

Protezione del personale: Schermo, Distanza e Formazione

Attrezzatura completa di schermatura

La protezione del personale inizia con le attrezzature di protezione personale (PPE). I grembiuli piombo o piombo-equivalenti con almeno 0,25 mm Pb equivalenti per la parte anteriore (0,5 mm per le procedure ad alta dose) sono essenziali. Gonne e gilet avvolgenti distribuiscono il peso più uniformemente e proteggono la schiena. Gli scudi tiroide devono essere indossati da tutto il personale che si trova entro 2 metri del paziente durante la fluorocopia.

Gli scudi mobili (montati a soffitto o laminati) posti tra l'operatore e la fonte di spargimento forniscono una sostanziale riduzione della dose, soprattutto quando l'operatore è costretto a stare vicino al lato del paziente.

Geometria e distanza: La legge inversa in pratica quadrata

La legge inversa del quadrato afferma che raddoppiare la distanza dalla sorgente di radiazione riduce l'esposizione di un fattore di quattro. Gli operatori dovrebbero posizionarsi per quanto possibile dal paziente e dal fascio primario. Nelle suite di intervento, in piedi alla testa della tabella (per le procedure corporee più basse) o utilizzando tubi di prolunga per gli iniettori può aumentare la distanza. L'immagine intensificatore/direttore riceve radiazioni sparse dal rivelatore più alto; quindi, il personale dovrebbe evitare di stare vicino all'ingresso.

Orientamento del vapore e l'angolazione dell'armo

L’orientamento del tubo a raggi X rispetto all’operatore influisce sulla distribuzione dello spargimento. Quando il tubo viene posizionato sotto la tabella (sotto-tavolo) e l’operatore si trova sul lato della tabella, lo spargimento viene principalmente diretto verso l’alto e lontano dall’operatore. Tuttavia, quando si utilizza una proiezione laterale o obliqua, le mani e la testa dell’operatore sono più esposte.

Dosimetria personale e feedback

Ogni membro del personale a rischio (fisici, infermieri, tecnici) dovrebbe indossare almeno un dosimetro sotto il grembiule di piombo a livello del collare (per stimare la dose efficace) e facoltativamente un secondo dosimetro per l'esposizione della mano.

Strategie amministrative e formative

Attuazione di un programma di sicurezza delle radiazioni

Gli ospedali e le cliniche dovrebbero stabilire un programma formale di sicurezza delle radiazioni con un fisico o un ufficiale di sicurezza delle radiazioni designato che controlla l'uso della fluoroscopia, indaga gli outlier e fornisce un feedback. Le politiche dovrebbero richiedere le credenziali dell'operatore che includono un componente di sicurezza delle radiazioni, la formazione pratica sulle caratteristiche dell'apparecchiatura (ad esempio, la selezione della modalità di impulso, la collisione, le esposizioni di dose) e il riconoscimento di situazioni ad alta dose.

Comunicazione di gruppo durante le procedure

Prima di salire sul pedale, l'operatore dovrebbe annunciare verbalmente “X-ray on” per consentire al personale di passare dietro gli scudi o aumentare la distanza. Un semplice script di sicurezza che include controlli di tempo e promemoria di dose può ridurre l'esposizione prolungata involontaria. Alcune istituzioni utilizzano un “time-out” ogni 5 minuti di fluoroscopia per valutare la necessità di imaging continuato.

Revisione della procedura di simulazione e ripetizione

La valutazione dei casi registrati con sovrapposizioni dosimetriche aiuta gli operatori a vedere le conseguenze delle loro scelte di trave e collisione. La revisione dei casi ad alto dosaggio è uno strumento potente per il miglioramento continuo.

Incorporando nuove tecnologie: Rilevatori a pannello piatto e CT di vapore

I moderni rilevatori di pannelli piatti sono molto più efficienti degli intensificatori di immagini più vecchi, consentendo una riduzione della dose del 30% o più. I sistemi di controllo CT (CBCT) cone-beam, quando utilizzati per la guida 3D, dovrebbero essere programmati con protocolli pediatrici o a bassa dose.

Popolazione speciale: Pediatria, Gravidanza e Pazienti baratro

Considerazioni pediatrico

I bambini sono più radiosensibili degli adulti a causa di cellule che dividono rapidamente e di una maggiore aspettativa di vita post-esposizione. La campagna di immagine Gently (]Image Gently Alliance) fornisce raccomandazioni specifiche: usare protocolli a bassa dose, evitare l'ingrandimento, a meno che non sia necessario, ridurre al minimo il tempo di fluoroscopia e usare griglie con parsimonia (rigia più bassa)

Pazienti incinte

Per i pazienti in gravidanza che richiedono procedure fluoroscopiche (ad esempio, collocamento degli stent ueterali, angiografia polmonare), il feto dovrebbe essere schermato con un grembiule di piombo posto intorno all'addome inferiore, e il fascio dovrebbe essere diretto lontano dall'utero ogni volta possibile. La dose totale al concettuale dovrebbe essere registrata e tenuta sotto 50 mGy (la soglia per gli effetti deterministici è di circa 100 mGy breve tasso di impulso).

Pazienti baratrici

I pazienti obesi richiedono fattori tecnici più elevati (kVp, mA) per penetrare lo spessore del tessuto aumentato, portando a dosi di ingresso più elevate. Le strategie includono l'utilizzo di filtrazione del rame aggiunta, impiegando la più grande dimensione del rivelatore possibile per evitare l'ingrandimento necessario, e utilizzando sistemi di controllo automatico della dose che sono calibrati per il grande abitudine del corpo.

Conclusione: Una cultura della sicurezza

L'esposizione di radiazioni in fase di fluoroscopia non è un protocollo di una volta, ma una pratica in evoluzione che combina attrezzature avanzate, tecnica qualificata e una cultura orientata alla sicurezza. Ogni membro del team di fluoroscopia - dal radiologo o dall'interventoanalista al tecnologo e all'infermiera - fornisce la responsabilità di aderire ai principi di ALARA.