Introduzione: Il bisogno critico della ricostruzione vascolare

La ricostruzione criofacile rappresenta una delle sfide più impegnative nella chirurgia ricostruttiva. I pazienti presenti con difetti derivanti dall'ablazione tumorale, da un trauma ad alta energia, da anomalie congenite, da osteoradionecrosi e da infezioni gravi. Lo scheletro craniofacial è unico nella sua complessa geometria tridimensionale, nei requisiti di carico-portante, e in rapporto intimo con strutture vitali, comprese le orbite, la cavità nasale, la cavità orale, la cavità, la cavità, la cavità, la cavità, la cavità, la cavità orale, il neurocrania.

Le innestie non vascolarizzate, pur essendo più semplici da raccogliere e da applicare, sono fondamentalmente limitate dalla loro dipendenza dalla neovascolarizzazione dal letto ricevente. Per i difetti superiori a 6-9 cm, o in campi irradiati e spaventati, queste innesti non riescono costantemente a causa della necrosi centrale, della ricostruzione e della risonanza.

Biologia fondamentale del trasferimento di ossa vascolarizzata

Il concetto angiooso e la circonferenza di un osso

La fondazione dell'innesto osseo vascolare poggia sul concetto angiooso, pionieristico di Taylor e Palmer negli anni '80. Questo quadro mappa il corpo in blocchi tridimensionali di tessuto forniti da specifiche arterie di origine. Bone, come la pelle e il muscolo, è organizzato in angiomi con costante alimentazione periosteale e endosteale del sangue.

Guarigione in Grati non vascolarizzati vascolarizzati

In innesti non vascolarizzati, la guarigione procede attraverso un lento processo di sostituzione strisciante, dove l'osso necrotico viene gradualmente risuonato e sostituito da nuovo osso dal letto host. Questo processo indebolisce temporaneamente l'innesto e può richiedere anni per grandi segmenti.

Il vantaggio biologico di mantenere le cellule ossee vivibili attraverso il trasferimento microvascolare non può essere sovrastante, è la differenza tra la ricezione di un trapianto di osso e la sua riposizione ossea con la sua circolazione conservata (Smith e Cooper, Journal of Reconstructive Microsurgery, 2019)

Evoluzione storica del Cronopo vascolarizzato

Primi tentativi e Graft non vascolarizzati

Prima dell'era microchirurgica, la ricostruzione cranio-facciale si basava su autogratti non vascolarizzati, allograti e materiali protesi. Innesti a nastro, innesti a cresta iliaca e innesti di catovariali separati erano comunemente impiegati. Tuttavia, i tassi di complicazione erano elevati, in particolare nei pazienti irradiati in cui la riassorbimento del innesto superava il 50% in alcune serie.

La rivoluzione microchirurgica: anni '70-1990

Taylor ha riferito il primo patito a fibule per un difetto tibiale nel 1975. Poco dopo, il patta a fibulo è stato adattato per la ricostruzione maniacale da Hidalgo nel 1989, una pubblicazione di riferimento che ha stabilito la fibula come il cavalletto di lavoro per i difetti mandibolari ricostruzionali.

Pratica contemporanea: 2000 a Presente

L'era attuale è definita dall'integrazione di imaging avanzato, pianificazione chirurgica virtuale e produzione additiva. Preoperativa CT angiografia mappe donatore e recipienti riceventi. Le guide di taglio specifiche per i pazienti e le piastre pre-bent riducono il tempo operativo e migliorano l'accuratezza.

Tipi di Graffi a Bone vascolarizzati e loro applicazioni

Fibula Flap libero

Il flacone fibulale è l'innesto osseo vascolare più usato nella ricostruzione craniofacial. Raccolto dalla gamba laterale, la fibulosa viene fornita dall'arteria peroneale e dai suoi comitanti vena. Il segmento osseo può essere lungo fino a 25 cm, sufficiente per la ricostruzione totale mandibolare.

  • Difetti di identificazione:[ Difetti mandibolari segmentali > 6 cm, in particolare coinvolgendo la simfisi o il corpo
  • vantaggi:[ Lunghezza, qualità bicorticale, paddle cutaneo affidabile, morbilità del sito donatore basso quando correttamente riabilitato
  • Limitazioni:[ Altezza limitata per difetti verticali (richiedendo la tecnica a doppio barile), potenziale per l'instabilità del valgo allux e della caviglia, necessità di un'attenta dissezione del perforatore settocutaneo
  • Proventi:[ Tassi dell'Unione del 95-100%, sopravvivenza dell'impianto > 90% a 5 anni, risultati estetici eccellenti con la pianificazione chirurgica virtuale

Flap Artery Iliac Profonda Circumflex

Il patta DCIA, raccolto dalla cresta iliaca, fornisce un grande volume di ossa corticocancellose con curvatura naturale adatto per la ricostruzione emimandibolare o mascellare. L'alimento del sangue deriva dall'arteria iliac profonda circumflex, che scorre lungo il tavolo interno dell'osso ilio. Il muscolo obliquo interno può essere incluso per il rivestimento mucoso, e la pelle può essere presa con la forma ascendente acucinante.

  • Difetti di ideal:[ Difetti emimandibolari, difetti mascellari che richiedono volume osseo per il posizionamento dell'impianto, ricostruzione del pavimento orbitale
  • Avantaggi:[ Volume e qualità del corpo, curvatura naturale, osso cancello abbondante per gli impianti
  • Limitations:[ Lunghezza ossea limitata (10-14 cm), paddle cutaneo ingombrante, morbilità del sito donatore significativo, rischio ernia che richiedono riparazione di maglia
  • Esiti:[ Eccellente per la riabilitazione dentale supportata dall'impianto, ricostruzione dei difetti combinata

Flaps schedulari e parascaduli

Il sistema scapolare, basato sull'arteria scapolare circonflessa, offre una versatilità chimerica senza pari da altri siti donatori. Il bordo laterale della scapola fornisce osso retto, mentre la punta e il corpo possono essere raccolti per forme più complesse.

  • Difetti di ideal:[ Difetti compositi che richiedono ossa, muscoli e più paddle della pelle (ad esempio, massimale totale con essentazione orbitale)
  • vantaggi:[ Disegno chimerico, pedicle lungo, componenti tessuti indipendenti multipli, malattia atherosclerotica minima
  • Limitazioni:[ Qualità ossea inferiore per impianti, debolezza della spalla, incapacità di fare raccolta simultanea (riposizione paziente necessaria)
  • Esiti:[] Eccellente per difetti complessi e multicomponenti; ruolo come seconda linea per la ricostruzione dell'impianto-nata

Radius e Ulna Grafts

Il parafango radiale, mentre in primo luogo un lembo di tessuto morbido, può includere un segmento di raggio (la patta di avambraccio radiale osseo) che fornisce una pelle sottile e flessibile con un segmento di ossatura, utile per difetti di piccole e medie dimensioni. Tuttavia, il raggio è limitato a 10-12 cm di ricostruzione e è incline a frattura al sito donatore, soprattutto se più del 30% della circonferenza ossea è raccolta.

Progressi tecnologici per migliorare i risultati

Pianificazione chirurgica virtuale e stampa 3D

La TAC preoperativa ad alta risoluzione dello scheletro craniofacial e il sito donatore vengono caricati in software di pianificazione. Il team chirurgico esegue un'osteotomia virtuale del difetto, quindi progetta il raccolto osseo e la ricostruzione osteotomica per soddisfare perfettamente la geometria del piano di taglio sono stampati 3D per il sito destinatario e l'osso donatore, assicurando che i risultati intra-operativi siano ridotti.

Per la ricostruzione mascellare, la pianificazione virtuale è particolarmente preziosa: le complesse relazioni tridimensionali dell'orbita, la cavità nasale e il piano occlusale richiedono un posizionamento preciso. Utilizzando guide specifiche del paziente, l'innesto osseo è posizionato con riferimento al lato non colpito, e la busta di tessuto morbido è drappesa appropriatamente. La capacità di pre-piantare il posizionamento dell'impianto all'interno dell'innesto osseo migliora ulteriormente la via ricostruttiva.

Valutazione della perfusione intraoperatoria

L'angiografia verde indocinica fornisce una valutazione qualitativa della perfusione dei tessuti. Dopo l'anastomosi, il lembo viene iniettato con ICG, e una fotocamera quasi infrarossa cattura la fluorescenza. Le aree di scarsa perfusione possono essere identificate e l'anastomosi riveduta se necessario.

Raffineria tecnica microchirurgica

Il campo della supermicrochirurgia ha permesso l'anastomosi di vasi più piccoli di 0,8 mm, consentendo l'anastomosi traforatrice in casi selezionati. I dispositivi di accoppiamento per l'anastomosi venosa hanno ridotto il tempo anastomotico e migliorato la patenza. L'anastomosi arteriosa end-to-side, in particolare il sistema carotide esterno, mantiene il flusso distale e viene preferito in molte circostanze.

Base di risultati clinici e prove

Unione Bony e sopravvivenza dei cervi

Una revisione sistematica della ricostruzione mandibolare con innesti ossei vascolarizzati ha riferito i tassi di unione ossea complessivi del 96% per le alette di fibule, del 94% per le alette di DCIA, e del 91% per le alette scapolari.

Risultati funzionali

La masticazione, la deglutizione e il discorso sono direttamente colpiti dalla qualità della ricostruzione. La riabilitazione degli impianti dentali è possibile nella maggior parte dei pazienti che ricevono innesti ossei vascolarizzati, con tassi di sopravvivenza degli impianti dell'85-95% a 5 anni, paragonabili alla sopravvivenza degli impianti nella ricostruzione dell'uomo nativo.

Complicazioni

Le complicazioni del sito sono classificate come sito destinatario, sito donatore e medico. Le complicazioni del sito sono l'infezione (5-10%), la dehiscence della ferita (5-15%), la fistola orocutanea (2-5%), e l'esposizione della piastra (2-8%).

I tassi di complicazione sono fortemente associati a fattori specifici del paziente, tra cui il fumo, il diabete mellito, la radioterapia precedente e il cattivo stato nutrizionale.

Le direzioni e le tecnologie emergenti

Tavole a tracolla in tessuto

L'obiettivo finale di ingegneria dei tessuti è quello di creare innesti ossei funzionali senza la morbilità del sito donatore associata alla raccolta di tessuti autologo. Gli approcci includono la semina di cellule osteogene (cellule staminali mesenchimali, aspirato di midollo osseo) su impalcature naturali o sintetiche (idroxyapatite, fosfato tricalcico, matrice ossea demineralizzata) e culturizzazione in traduzione di bioreacroni con

Prefabbricazione delle Fiamme

La prefabbricazione delle fibre comporta l'inserimento di un pedicolo vascolare in un sito di donatori scelto, permettendo all'angiogenesi di creare un nuovo patta, e poi trasferendo il tessuto cranio ormai vascolare su quel pedicolo. Questa tecnica è stata usata per creare innesti ossei a forma di usura personalizzata, mettendo un fascio vascolare sotto un innesto osseo in uno stampo.

Avanzamenti nella riabilitazione del sito del donatore

Le innovazioni nella riabilitazione, compresi i protocolli di terapia fisica mirati, il trasferimento di tendine profilattico (ad esempio, il trasferimento di tendine diviso per correggere il valgo all'alluce associato a fibula), e le tecniche di raccolta minimamente invasiva, continuano a migliorare i risultati funzionali per i pazienti. L'uso di raccolto endoscopicamente assistito per la patta DCIA è stato descritto per ridurre il rischio di ernia e migliorare il recupero.

Integrazione di impianti osseointegrati

Con la pianificazione chirurgica virtuale, la posizione dell'impianto e l'angolazione possono essere ottimizzate all'interno dell'innesto osseo preoperativamente. La progettazione/produzione assistita da computer (CAD/CAM) ha lavorato a testa e protesi definitive possono essere fabbricate prima dell'intervento chirurgico, consentendo il caricamento immediato in casi selezionati.

Selezione paziente e trattamento chirurgico

Classificazione difetti

I sistemi di classificazione per difetti mandibolari e mascellari aiutano nella selezione delle patte. La classificazione Brown per i difetti mascellari (tipi I-IV) e la classificazione degli ebrei per i difetti mandibolari (condile, angolo, corpo, simfisi) sono ampiamente utilizzati.

Ottimizzazione dei pazienti

I risultati ottimali dipendono dall'ottimizzazione del paziente prima dell'intervento chirurgico. La cessazione del fumo, il supporto nutrizionale e il controllo glicemico sono essenziali. Preesistenti composti medici, in particolare la malattia vascolare periferica e la radiazione precedente, influenzano la selezione delle patte. La lembo di fibul può essere controindicata se vi è una malattia vascolare significativa o un trauma anteriore alla gamba. In tali casi, la DCIA o la patta scapolare può essere preferito.

Il ruolo della chirurgia ricostruttiva

Il moderno team di ricostruzione craniofacial comprende un chirurgo microvascolare, un chirurgo orale e maxillofacial o otolaringologo, un prostoodontista, un patologo in lingua vocale e un terapista fisico.La stretta collaborazione tra queste discipline è essenziale per raggiungere i migliori risultati. Il chirurgo microvascolare deve avere una vasta esperienza sia nel raccolto a lembo che nell'anastomosi microchimica chirurgica, così come nella capacità di gestire le complicazioni.

Conclusioni

Lo sviluppo di innesti ossei vascolarizzati ha trasformato la ricostruzione craniofacile, fornendo un restauro affidabile, durevole e funzionale per i pazienti con i difetti più difficili. Dal lavoro pionieristico dei primi microsoprusi all'integrazione attuale della pianificazione chirurgica virtuale e della produzione additiva, il campo ha progredito ad un ritmo impressionante.