Che cosa è l'analisi Bowtie?

L’analisi Bowtie è una metodologia di valutazione del rischio strutturata che fornisce una chiara rappresentazione visiva di come i rischi possono portare a incidenti e quali barriere di sicurezza esistono per prevenire o mitigare tali incidenti. Originariamente sviluppato negli anni '70 dall’industria petrolchimica, il diagramma di prurito è diventato uno strumento standard tra i settori ad alto rischio come il petrolio e il gas, l’aviazione, l’estrazione, l’elaborazione chimica e la salute.

A differenza di molti strumenti di gestione del rischio che si concentrano esclusivamente sulle matrici di probabilità e di conseguenza, l'analisi delle viscere sottolinea il [controls] che si trova tra un pericolo e un risultato indesiderabile. Questa prospettiva barriera-centrica si allinea con la scienza della sicurezza moderna, che sostiene che gli incidenti avvengono non a causa di un singolo fallimento, ma perché più strati di difesa sono violati.

Componenti fondamentali di un diagramma Bowtie

Un diagramma a viscere completamente costruito contiene diversi elementi distinti che lavorano insieme per raccontare una storia di rischio coerente. Capire ogni componente è essenziale per la costruzione di diagrammi accurati e utili.

Hazard

Nel quadro dell'intestino, il pericolo è tipicamente posto all'estrema sinistra del diagramma. Esempi includono un recipiente pressurizzato, un liquido infiammabile, un pendio ripido in una miniera, o un circuito elettrico vivo. Il pericolo stesso non è l'incidente, è la proprietà intrinseca che potrebbe causare danni se non adeguatamente controllati.

Top Event

L’evento principale si trova al centro, o “notte”, della viscerale. È il momento della perdita di controllo, il rilascio del pericolo che potrebbe portare a conseguenze.

Minacce (Causes)

Sul lato sinistro del diagramma, le minacce sono gli scenari o i fattori specifici che potrebbero causare l'evento superiore. Ogni minaccia è un percorso potenziale dal pericolo alla perdita di controllo. Per un recipiente di pressione, le minacce potrebbero includere corrosione, sovrapressione, errore dell'operatore o impatto meccanico. Le minacce sono di solito derivate da analisi della modalità di fallimento, dati incidenti o esperienza operativa.

Conseguenze

A seconda del diritto dell'evento top sono le conseguenze, i risultati dannosi che seguono se l'evento top non è controllato. Un singolo evento top può avere molteplici conseguenze di varia gravità. Per una fuoriuscita di petrolio, le conseguenze potrebbero includere contaminazione ambientale, arresto delle strutture, multe regolamentari e danni reputazionali.

Barriera

La formazione di barrier è la misura di sicurezza posta sul diagramma per evitare che le minacce causano l'evento superiore (le barriere preventive) o per ridurre la gravità delle conseguenze (le barriere militari).

Fattori di escalation e degradazione del barrier

I diagrammi avanzati includono anche fattori di escalation, condizioni che possono degradare l’efficacia di una barriera, ad esempio un sistema di soppressione del fuoco (barriera) potrebbe fallire se l’approvvigionamento idrico è congelato (fattore di escalazione), che viene mostrato come rami fuori dalla barriera, spesso con i propri controlli più piccoli (controlli dei fattori di escalazione).

Come Costruire un Diagramma Bowtie: Passo-by-Step

Creare un diagramma di prua è un processo collaborativo che coinvolge in genere esperti, operatori e professionisti della sicurezza, i quali delineano un approccio standard utilizzato nelle industrie in tutto il mondo.

Passo 1: Definire lo Scopo e Hazard

Inizia selezionando un rischio specifico e un evento top credibile che rappresenta la perdita di controllo peggiore ma realistica. I confini dello scope impediscono al diagramma di diventare inflessibile. Ad esempio, invece di analizzare “tutti i processi chimici dell’impianto”, si concentrano su “reattore etilene ad alta pressione” con la massima “perdita di contenimento”.

Fase 2: Identificare le minacce

Utilizzare tecniche strutturate come HAZOP, analisi di cosa-if, o storia incidente. Elenca ogni minaccia sul lato sinistro del diagramma, disegnando una freccia dalla minaccia all'evento superiore. Le minacce tipiche per un sistema di pressione includono la corrosione, la fatica materiale, la sovrapressione da sbarco bloccato, e l'impatto esterno.

Passo 3: Identificare i Barrieratori Preventivi

Per ogni minaccia, identificare le barriere che impediscono di raggiungere l'evento più importante. Posizionare queste barriere sulla linea di minaccia tra la minaccia e l'evento superiore. Se esistono più barriere, elencarle in ordine della loro posizione nella catena di profondità della difesa. Per la minaccia "overpressure", le barriere preventive potrebbero includere una valvola di riassorbimento della pressione, un allarme ad alta pressione e un sistema di arresto automatico.

Passo 4: Identificare le conseguenze

Considerare scenari peggiori e simili a tutti. Ogni conseguenza dovrebbe essere un risultato distinto – per una perdita di gas, le conseguenze potrebbero essere “esplosione di vapore cloud”, “esposizione atossica ai lavoratori”, “rilascio ambientale”.

Passo 5: Identificare i barricatori mitigativi

Tra le barriere mitigative, le linee di conseguenza tra l'evento superiore e ogni conseguenza, queste barriere riducono l'impatto dell'evento top. Esempi includono sistemi di rilevamento e isolamento del gas, arresto di emergenza, delgelo di acqua di fuoco e procedure di evacuazione.

Passo 6: Aggiungere fattori di escalation

Esaminare ogni barriera per le condizioni che potrebbero degradare le sue prestazioni. Disegnare un fattore di escalation come un piccolo ramo fuori dalla barriera e aggiungere un controllo per quel fattore. Ad esempio, se la barriera è “valvola di isolamento manuale”, un fattore di escalation potrebbe essere “valve inaccessibile a causa del fumo,” e il controllo potrebbe essere “rimozione capacità di isolamento.”

Passo 7: Recensione e convalida

Soggetto del diagramma completato per la revisione e il controllo incrociato dei dati incidenti, degli studi di sicurezza esistenti e dei requisiti normativi. Aggiornare il diagramma ogni volta che le barriere cambiano, emerge nuove minacce o dopo incidenti o quasi-misses.

Vantaggi dell'analisi Bowtie

Le organizzazioni che adottano l'analisi intestinale riportano costantemente miglioramenti nella comunicazione del rischio, nella gestione delle barriere e nel processo decisionale.

  • Clarità e semplicità:[ Le informazioni complesse sul rischio sono condensate in un unico diagramma visivamente intuitivo che i non specialisti possono comprendere, facilitando così la formazione degli operatori, l'impegnazione dei contraenti e l'informazione dei regolatori.
  • La visibilità del barrier:[ Le Bowties collegano esplicitamente ogni barriera a una specifica minaccia o conseguenza, ciò aiuta le organizzazioni a vedere esattamente quali controlli proteggono contro quali scenari, qualcosa che una matrice di rischio non può raggiungere.
  • Identificazione del Gap:[] Con la mappatura delle minacce e delle conseguenze fianco a fianco, i team possono identificare dove mancano le barriere, insufficienti o degradate.
  • Gestione del rischio attivo:[[] L'analisi Bowtie sposta l'attenzione dal conteggio dei risultati al rafforzamento delle difese.
  • Supporto per l'audit e la conformità:[[] Gli organismi di regolamentazione nei settori del petrolio e del gas, della chimica e dell'estrazione mineraria si aspettano sempre più valutazioni di rischio basate sulla barriera.

Limitazioni e sfide

Mentre l'analisi delle viscere è potente, non è una panacea. I praticanti dovrebbero essere consapevoli dei suoi limiti per evitare l'applicazione sbagliata.

  • Rappresentazione statica:[] Un diagramma intestinale è un'istantanea nel tempo. Non cattura intrinsecamente cambiamenti dinamici come il tempo variabile, i modelli di spostamento o le condizioni dell'attrezzatura a meno che i fattori di escalation non vengano esplicitamente aggiunti.
  • Gestione della complessità:[] Per una struttura con centinaia di pericoli, la costruzione di una visceria completa per ogni scenario può essere dispendiosa e produrre migliaia di diagrammi.
  • Subjectivity:[ La qualità del diagramma dipende fortemente dalla competenza del team.
  • Limiti quantitativi:[ L'analisi Bowtie è principalmente qualitativa; non fornisce probabilità di guasto numerico o magnitudine di rischio, a meno che non combinato con altri metodi (ad esempio, LOPA, QRA).
  • L'onere della manutenzione:[] Il mantenimento delle viscere richiede un sistema e una cultura dedicati; i diagrammi obsoleti possono essere peggiori di nessuno, poiché possono infondere la falsa fiducia.

Esempio di caso: Prevenzione dell'incidente dell'arma di carico

Considerate un terminale marino che trasferisce sostanze chimiche liquide pericolose dalla nave alla riva attraverso le braccia di carico. Il pericolo è la sostanza chimica sotto pressione. L’evento principale è “perdita di contenimento durante le operazioni di carico”.

Tre (lato sinistro):

  • Pressione della linea eccessiva dovuta alla misazione della pompa
  • Corrosione del braccio di carico tubazioni
  • Insufficienza meccanica del giunto girevole
  • Errore dell'operatore durante la disconnessione

Ostanze preventive per ogni minaccia:

  • Allarme ad alta pressione e arresto automatico della pompa
  • Ispezione periodica dello spessore e pianificazione di sostituzione
  • Manutenzione e sostituzione regolare del giunto a rotazione in base ai cicli
  • Elenco di controllo procedurale e verifica bipersona per disconnessione

Conseguenze (lato destro):

  • Versa chimica in acqua (danni ambientali)
  • Formazione del cloud del vapore (rischio di fuoco/esplosione)
  • Esposizione del personale (impatto sanitario)

Ostanze militari:

  • Vassoio a goccia e braccio di contenimento intorno al molo
  • Sistema di rilevamento del gas legato alla soppressione del fuoco
  • Pulsante di arresto di emergenza e attrezzature di protezione personale (PPE)

Fattori di escalation:[ Per la barriera di rilevamento del gas, un fattore di escalation potrebbe essere “detector calibrazione deriva,” controllato da procedure di calibrazione trimestrale. Per il boom di contenimento, “boom dispiegamento guasto a causa del vento” è controllato da un sistema di backup rapido-deployment.

Questo diagramma intestinale permette al gestore del terminal di vedere a colpo d'occhio dove si trovano le principali vulnerabilità, forse il giunto girevole non ha ridondanza, e di monitorare le prestazioni della barriera attraverso i dati di ispezione e manutenzione.

Integrazione dell'analisi Bowtie con altri strumenti di rischio

L'analisi Bowtie raramente si trova da sola, funziona meglio se combinato con i framework di gestione dei rischi consolidati.

HAZOP e Bowtie

Gli studi di Hazard e Operability (HAZOP) identificano le minacce e gli scenari di fallimento, che possono essere trasferiti direttamente sul lato della minaccia di una bowtie.

Livello di analisi della protezione (LOPA)

LOPA è un metodo semi-quantitativo che valuta l'efficacia degli strati di protezione indipendenti (IPL). Le barriere Bowtie che soddisfano i criteri LOPA possono essere assegnate probabilità, consentendo un calcolo del rischio di accuratezza dell'ordine. L'inchino diventa il quadro visivo per i risultati LOPA.

Custodia per Bowtie e sicurezza

Molti impianti regolamentati, soprattutto nei settori offshore del Mare del Nord e dell'Australia, sono tenuti a presentare casi di sicurezza che dimostrano un importante controllo dei rischi per gli incidenti.

Software di Bowtie Digital

Il disegno manuale delle Bowties può essere fatto in strumenti di uso generale come PowerPoint o Visio, ma software dedicato (ad esempio, BowTieXP, CGE Risk BowTie Suite], o ]]BowTiePro] caratteristiche di database di monitoraggio aziendale

Migliori Pratiche per l'analisi Bowtie efficace

Per massimizzare il valore dell'analisi delle viscere, seguire queste linee guida tratte dall'esperienza industriale e dagli standard internazionali come le linee guida CCPS per le procedure di valutazione Hazard e il IOGP Bowtie Standard[]].

Tenere i diagrammi gestibili

Un'unica visceria dovrebbe coprire un evento top con non più di 6-10 minacce e 3-5 conseguenze. Se un evento top ha molti altri, considerare la divisione in sub-diagrammi.

Utilizzare definizioni di Barrier persistenti

Definire ogni barriera in modo chiaro e associarlo a un proprietario specifico. Utilizzare la terminologia standard: preventiva vs. mitigativa, attiva vs. passiva, ecc. L'ambiguità porta alla confusione durante il monitoraggio delle prestazioni delle barriere.

Lavoratori frontalieri

Gli operatori e i tecnici hanno la più intima conoscenza dei pericoli e delle barriere, includendoli in workshop di prurito, e spesso rivelano controlli non documentati e modalità di fallimento pratiche che gli ingegneri si affacciano.

Dopo un incidente o quasi-miss, aggiorna l'inchino per riflettere come le barriere non siano andate o mancavano, chiudendo il loop di apprendimento e impedendo che gli stessi vuoti vengano persi la prossima volta.

Rassegna periodica e controlli Bowtie Health

Pianifica le recensioni formali almeno ogni anno, o quando si verificano cambiamenti significativi (nuove attrezzature, cambiamenti di processo, aggiornamenti normativi). Durante la recensione, verificare che ogni barriera ancora esiste, è adatta per scopo, ed è gestito in modo efficace.

Evitare l'over-reliance su "People" Barriers

I barri che dipendono esclusivamente dalle azioni umane (ad esempio, seguendo una procedura, chiusura manuale della valvola) sono generalmente meno affidabili dei controlli progettati.

Conclusioni

L'analisi Bowtie è un metodo maturo e ampiamente adottato per visualizzare il rischio di processo e le barriere di sicurezza che mantengono le operazioni al sicuro. La sua forza è nella sua semplicità: un unico diagramma può comunicare la storia completa di come un pericolo potrebbe diventare un incidente e ciò che sta nel modo.Quando costruito in collaborazione, mantenuto aggiornato, e integrato con altri strumenti di rischio, le pruriti aiutano le organizzazioni a muoversi dalla sicurezza reattiva alla gestione delle barriere proattive.