Сравнение традиционных и подкожных мешочников: что подходит для вас?

Пейсмейкеры изменили управление брадиаритмиями и нарушениями проводимости, восстановив нормальный сердечный ритм и улучшив качество жизни миллионов пациентов во всем мире. С введением подкожных (подкожных) кардиостимуляторов врачи и пациенты теперь сталкиваются с осмысленным выбором между двумя различными технологиями: традиционной трансвенозной системой и новым внесосудистым подходом. Понимание того, как работает каждое устройство, что влечет за собой имплантация и какая популяция пациентов приносит наибольшую пользу, может направить вас к лучшему решению для вашего здоровья сердца.

Понимание традиционных трансвенозных пейс-мейкеров

Традиционный трансвенозный кардиостимулятор состоит из генератора импульсов, обычно помещаемого под кожу чуть ниже ключицы, и одного или нескольких гибких проводов, которые проходят через вену (обычно субклавную или цефалическую вену) в камеры сердца. Эти провода имеют небольшие электроды на кончике, которые ощущают электрическую активность сердца и доставляют импульсы промежуточного движения, когда естественный ритм замедляется или приостанавливается.

Данная технология является стандартом ухода уже более 60 лет и тщательно изучается. Кардиологи имеют большой опыт имплантации и управления трансвенозными системами, которые могут обеспечить прокладку в одной камере (однокамерной), двух камерах (двухкамерной), или трех камерах (бивентрикулярной прокладки для кардиоресинхронизации терапии). Возможность размещения лидов в конкретных местах позволяет точно контролировать частоту сердечных сокращений и координацию сокращения предсердий и желудочков.

Однако, поскольку свинец находится внутри кровотока и правых камер сердца, он несет риски, уникальные для внутрисосудистого оборудования. Вывих свинца, перфорация сердца, венозная окклюзия и инфекция, которые могут достичь кровотока или сердечных клапанов, являются признанными осложнениями. Кроме того, если свинец выходит из строя или нуждается в удалении из-за инфекции, перелома или перехода в другую систему, экстракция может быть сложной и несет свой собственный набор рисков.

Подкожный (SubQ) пейсмейкер: внесосудистая альтернатива

Подкожный кардиостимулятор, часто называемый SubQ или S-ICD (подкожный имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор), при использовании для дефибрилляции, предназначен для полного избегания внутрисосудистого аппаратного обеспечения. Вместо того, чтобы размещать провода через вены, генератор импульсов имплантируется под кожу на левой стороне грудной клетки вдоль средней осевой линии, и один свинец туннелируется непосредственно под кожей, параллельной грудине. Электрод чувствует сигнал сердца снаружи грудной стенки и может доставлять темп - хотя в настоящее время доступно только ограниченное промежуточное движение против брадикардии с системами S-ICD; выделенная подкожная прокладка для брадикардии (SubQ кардиостимулятор) является более новой областью, с устройствами, такими как Medtronic Micra , являющаяся беспроводным кардиостимулятором, размещенным непосредственно внутри сердца, но истинная подкожная прокладка без внутрисосудистых проводов остается отличной.

Разъяснение: При обсуждении «подкожного кардиостимулятора» для брадикардии многие клиницисты ссылаются на , не имеющего свинца кардиостимулятора (например, Micra или Aveir), который полностью самодостаточен и имплантирован внутрь правого желудочка через катетер, устраняя необходимость в подкожных свинцах. Однако в оригинальной статье описывается устройство с подкожными выводами — этот гибридный подход более точно называется внесосудистым кардиостимулятором. Для ясности мы сосредоточимся на сравнении между обычными трансвенозными кардиостимуляторами и новыми внесосудистыми (подкожно-свинцовыми) кардиостимуляторами, которые появились, такими как FDA-утвержденная внесосудистая система ICD-пейсмоделирования.

Ключевым преимуществом внесосудистого подхода является то, что свинцы никогда не попадают в систему кровообращения. Это резко снижает риск инфекций кровотока, венозного стеноза и связанных с свинцом повреждений клапанов. Для пациентов с предшествующими инфекциями, ограниченным венозным доступом или терминальной стадией почечной недостаточности, требующей диализа, подкожный вариант может быть особенно привлекательным.

Сравнение хирургических процедур

Традиционная имплантация

Традиционная имплантация кардиостимулятора проводится под местной анестезией с сознательным седативным эффектом. Под ключицей делается разрез размером 2–3 дюйма, а подводы продвигаются через вену в сердце под флюороскопическим руководством. Веды фиксируются к ткани сердца с помощью небольших винтов или шин, затем подключаются к генератору импульса, который закладывается в подкожный карман. Процедура обычно занимает 30–60 минут, и пациенты обычно выписываются в тот же день или после ночного наблюдения.

Подкожная (внесосудистая) имплантация

Внесосудистая имплантация кардиостимулятора предполагает несколько иную технику. Карман генератора создается на левой стороне грудной клетки, часто вдоль средней спиральной линии. Используя туннельное средство, свинец подкожно пропускается в парастернальную область и затем позиционируется вблизи сифонного процесса. Электрод сидит параллельно грудине, ощущая электрический сигнал сердца через стенку грудной клетки. Процедура может занять немного больше времени из-за необходимости тщательного туннелирования и позиционирования свинца, но все равно требует только местной анестезии и седации. Некоторые пациенты могут идти домой в тот же день, хотя многие остаются на ночь для мониторинга.

Поскольку ни вена, ни сердечная камера не введены, процедура считается менее инвазивной с сосудистой точки зрения, однако места разреза могут быть больше или множественными, а восстановление может включать больший дискомфорт от подкожного туннелирования.

Риски и осложнения

Инфекционный риск

Инфекция является серьезной проблемой для любого имплантированного устройства. При трансвенозных системах инфекция может включать в себя свинец, кровоток или сердечные клапаны (эндокардит), часто требующие полного удаления системы и длительных антибиотиков. Исследования показывают, что частота заражения примерно 1-2% для первичных имплантатов, растет с заменой или пересмотром устройства.

Внесосудистые системы имеют более низкий риск заражения кровотоком, поскольку лиды никогда не контактируют с кровью. Однако они по-прежнему несут риск карманной или раневой инфекции. Если происходит глубокая инфекция, устройство все равно необходимо удалить, но отсутствие внутрисосудистого аппаратного обеспечения упрощает экстракцию и снижает риск септических эмболий.

Осложнения, связанные с свинцом

Трансвенозные свинцы могут ломаться, вывихнуться или вызывать перфорацию сердца. Вывих свинца происходит в 1–3% случаев, требуя перепозиционирования. Со временем у свинцов могут развиться разрывы изоляции или переломы проводника, особенно при энергичной активности верхнего тела. Подкожные свинцы менее склонны к вывиху внутри сердца, но могут мигрировать под кожу или вызывать эрозию кожи в месте туннелирования. Механическое напряжение на подкожном свинце различно, а данные о длительной долговечности все еще накапливаются.

Другие соображения

Пневмоторакс (легочная пункция) является известным риском трансвенозной имплантации из-за доступа игл к субклавианской вене. Этот риск по существу устраняется с помощью внесосудистого подхода. С другой стороны, внесосудистые системы могут не быть в состоянии доставить все режимы прокладки, такие как двухкамерная атриовентрикулярная прокладка, что делает их непригодными для пациентов, которым требуется проходимость предсердий или точная АВ-синхрония. Это критическое ограничение при принятии решения между устройствами.

Восстановление и долгосрочное управление

Восстановление для обеих процедур обычно быстрое. Пациентам рекомендуется избегать поднятия руки на стороне имплантата выше уровня плеча в течение 4-6 недель, чтобы предотвратить вывих свинца в трансвенозных системах или нарушение раны в подкожных системах. Большинство пациентов возобновляют нормальную повседневную деятельность в течение нескольких недель, с ограничениями на тяжелую атлетику и контактные виды спорта на срок до трех месяцев.

Долгосрочное управление включает в себя регулярные проверки устройств — либо в клинике, либо с помощью удаленного мониторинга — для обеспечения надлежащей функции и состояния батареи. Длительность батареи современных устройств колеблется от 8 до 12 лет, в зависимости от зависимости от скорости и программирования. Подкожные системы могут иметь немного более короткое время автономной работы из-за более высоких порогов скорости или алгоритмов непрерывного зондирования, но последние модели являются конкурентоспособными.

Кто является идеальным кандидатом?

Традиционные трансвенозные кардиостимуляторы остаются золотым стандартом для пациентов, которым необходимо:

• Промежуточное или двухкамерное (например, синдром больного синуса с AV-блокировкой)
• Ресинхронизация сердца (бивентрикулярная ходьба)
• Танцы для гипертрофической кардиомиопатии или других сложных показаний
• Отличная венозная анатомия и низкий риск заражения

Подкожные (внесосудистые) кардиостимуляторы идеально подходят для пациентов, которые:

• Иметь затрудненный венозный доступ или предшествующие осложнения центральной линии
• подвергаются высокому риску инфекции (например, хроническая иммуносупрессия, диализ, диабет)
• Иметь историю инфекции, связанной с устройством, и нуждаться в реимплантации
• Они моложе и могут потребовать многократных пересмотров в течение всей жизни.
• Требуется только однокамерная желудочковая пейсинг (например, хроническая фибрилляция предсердий с медленным желудочковым ответом)

Важно: Не все пациенты являются кандидатами на внесосудистое ускорение. Если ваше состояние сердца требует скоординированного сокращения предсердий и желудочков (например, полная блокада сердца с неповрежденной функцией предсердий), обычно необходим трансвенозный двухкамерный кардиостимулятор. Обсудите свое специфическое расстройство ритма с вашим кардиологом, чтобы определить, какой режим ритма подходит.

Время работы батареи и замена

Оба типа кардиостимуляторов используют литий-йодные батареи, которые предсказуемо деградируют в течение многих лет. Когда батарея приближается к истощению, устройство заменяется открытием кармана, отключением старого генератора и подключением нового. Для трансвенозных систем при каждой замене оценивается целостность свинца. Для внесосудистых систем применяется тот же принцип, но поскольку свинец не находится в сердце, замена может быть немного менее рискованной. Однако доступ и обмен подкожного свинца все еще может быть затруднен спайками и фиброзом вокруг туннельной дорожки.

Длительность батареи зависит от скорости выхода, процента скорости и алгоритмов, специфичных для устройства. Например, пациент, который настроен на 100% времени, будет разряжать батарею быстрее, чем тот, кто настроен только на несколько процентов времени. В среднем оба типа длятся 10-12 лет, но новые беспроводные кардиостимуляторы сообщили о еще более длительном сроке службы.

Совместимость МРТ и образ жизни

МРТ-условные кардиостимуляторы стали стандартом как для трансвенозных, так и для внесосудистых систем. Пациенты с современными устройствами могут безопасно проходить МРТ-сканирование при соблюдении определенных условий (например, отсутствие переломов проводов, специфическое позиционирование и изменения программирования). Всегда подтверждайте с производителем устройства и вашим электрофизиологом.

Соображения образа жизни также включают участие в спортивных состязаниях, металлодетекторах и электромагнитных помехах. Подкожные системы, поскольку генератор расположен вдоль боковой стороны груди, могут быть менее заметными для спортсменов, которые часто используют плечевые ремни или носят грудные стражи. Однако свинец вдоль грудины может быть ощутимым после потери веса или у худых особей.

Контактные виды спорта (например, бокс, регби) несут риск повреждения устройства независимо от типа.Большинство пациентов могут продолжать плавать, бегать, кататься на велосипеде и играть в гольф после соответствующего заживления.

Расчеты по расходам и страхованию

Подкожные кардиостимуляторы часто дороже, чем традиционные трансвенозные системы из-за более новой технологии и специализированных инструментов имплантации. Стоимость устройства может быть в 1,5-2 раза выше, хотя общие расходы на больницу зависят от платы за лечение, платы за хирурга и продолжительности пребывания. Страховое покрытие варьируется; Medicare обычно покрывает оба типа, когда указано с медицинской точки зрения, но может потребоваться предварительное разрешение. Расходы из кармана могут отличаться в зависимости от уровня и вычитаемого статуса вашего плана.

Пациенты должны спросить у своего врача и страховой компании о специфике покрытия. В некоторых случаях больницы могут предпочесть трансвенозные системы из-за более низких первоначальных затрат, но долгосрочная экономия от снижения рисков заражения и экстракции может компенсировать первоначальные расходы для пациентов с высоким риском.

Выбор: ключевые вопросы для вашего врача

При выборе между традиционным и подкожным кардиостимулятором, подумайте о том, чтобы спросить своего кардиолога или электрофизиолога:

• Какой тип пейсинга мне нужен (однокамерный, двухкамерный или бивентрикулярный)?
• Как мой риск заражения по сравнению с населением в целом?
• У меня есть проблемы с венозным доступом или история сгустков крови?
• Каковы потенциальные долгосрочные результаты для каждого варианта в моем случае?
• Потребуется ли в будущем МРТ-сканирование?
• Как устройство повлияет на мою способность заниматься спортом?
• С каким устройством ваш центр имеет наибольший опыт работы?

Совместное принятие решений, подкрепленное доказательствами из крупных реестров, может помочь согласовать выбор с вашими ценностями и медицинскими потребностями. Согласно Американской кардиологической ассоциации , предпочтения пациентов и анатомия играют значительную роль в выборе устройства.