Тематические исследования, демонстрирующие успех флюороскопии в сложных сосудистых вмешательствах
Введение: Незаменимая роль флюороскопии в сложных сосудистых вмешательствах
Флюороскопия превратилась из простого инструмента визуализации рентгеновского излучения в сложный, в режиме реального времени, опорный хребет для интервенционной радиологии и сосудистой хирургии. Современные системы детекторов плоской панели в сочетании с цифровой ангиографией вычитания (DSA) обеспечивают субмиллиметровое пространственное разрешение и частоту кадров, превышающую 30 изображений в секунду. Эта способность является критической для навигации по извилистой анатомии, развертывания стентов в пульсативных сосудах и подтверждения процедурных конечных точек - все это при минимизации контрастного объема и времени процедуры. В сложных сосудистых вмешательствах - где существуют анатомические варианты, обширная кальцификация или предыдущие неудачные эндоваскулярные попытки - флюороскопия остается золотым стандартом для внутрипроцедурного руководства. Следующие тематические исследования иллюстрируют, как высококачественная флюороскопия непосредственно способствует успешным результатам в сложных сценариях.
Помимо простого картирования дороги, современная флюороскопия интегрируется с предпроцедурной КТ-ангиографией для наложения слияния, 3D-вращательной ангиографией для реконструкции сосудов на лету и автоматизированными алгоритмами снижения дозы, которые защищают как пациента, так и оператора. Эти достижения расширили охват эндоваскулярной терапии для пациентов, которые в противном случае потребовали бы открытой хирургии. В систематическом обзоре 2022 года в журнале сосудистой хирургии сообщили, что флюороскопические вмешательства для сложных аортальных и периферических заболеваний достигают первичных частот проходимости выше 85% за один год, с основными частотами осложнений ниже 5% .
Тематическое исследование 1: Ремонт эндоваскулярной аневризмы (EVAR) аневризмы брюшной полости юкстаренала
Презентация и планирование
68-летний мужчина с аневризмой брюшной аорты 6,2 см (ААА) считался непригодным для открытого восстановления из-за тяжелой хронической обструктивной болезни легких. Предоперационная КТ-ангиография выявила короткую (8 мм) инфраренальную шею с окружным тромбом и 45° ангуляции, что сделало стандартную инфраренальную EVAR сложной. Команда выбрала фенестратированный эндотрансплантат (FEVAR) и использовала предоперационные данные КТ для разработки пользовательских фенестраций как для почечных артерий, так и для верхней брыжеечной артерии. Флюороскопия с 3D ротационной ангиографией была запланирована в качестве основного метода интраоперационного руководства.
Процедура и флюороскопическое руководство
При общей анестезии был получен двусторонний бедренный доступ. После первоначальной аортографии команда выполнила 3D приобретение КТ конусного луча с фтороскопическим КТ-армом, который был автоматически зарегистрирован на предоперационный набор данных КТ. Это наложение слияния позволило оператору выровнять фенестрации с целевыми сосудами в режиме реального времени. Основное тело фенестратированного трансплантата было расширено и развернуто чуть ниже самой низкой почечной артерии. Селективная канюляция почечных артерий через фенестраты была выполнена с использованием 5-французского катетера; каждая кануляция была подтверждена с помощью небольших контрастных инъекций под флюороскопией. В режиме реального времени визуализация обнаружила небольшое вращение трансплантата, которое бы смещало левую почечную фенестрацию - устройство было повернуто на 10° по часовой стрелке, и фенестрация была успешно выполнена. После того, как были помещены расширения стен
вынос
Этот случай демонстрирует синергию между предпроцедурным планированием КТ и внутрипроцедурной 3D-флюороскопией. Способность корректировать вращение устройства перед тем, как приступить к полному развертыванию, предотвратила потенциально катастрофическое несоответствие. Современные системы флюороскопии с возможностями ротационной ангиографии сделали FEVAR более безопасным и воспроизводимым даже в анатомиях, ранее считавшихся пограничными (]Радиографический обзор].
Тематическое исследование 2: комплексное стентирование почечной артерии в извилистом анатомическом варианте
Презентация и планирование
Было обнаружено, что у 55-летней женщины с рефрактерной гипертензией (195/110 мм рт.ст. на четырех агентах) и ухудшающейся функцией почек (eGFR 45 мл / мин) был обнаружен 90%-ный стеноз правой почечной артерии. Стеноз был расположен у начала прехиларовой бифуркации — варианта, где основная почечная артерия делится в пределах 1 см аорты. Дистальные сосуды были сильно извилистыми. интервенционист планировал использовать 0,014-дюймовую направляющую проволоку и низкопрофильный голый металлический стент, полагаясь на флюороскопию с высокой частотой кадров для навигации по острым изгибам без включения нестенотической ветви.
Процедура и флюороскопическое руководство
Доступ был получен через правую общую бедренную артерию. Первоначальный DSA показал плотный, эксцентричный стеноз в происхождении ветви высшего деления. Используя почечный двухкривой направляющий катетер, провод был продвинут в ветвь нижнего деления, чтобы закрепить систему, затем второй провод был помещен в верхнюю ветвь после пересечения поражения. Флюороскопия высокого разрешения (15 кадров в секунду, малая область зрения 20 см) обеспечила подробную визуализацию положения кончика провода относительно бифуркации. Поскольку стеноз простирался в верхнюю ветвь происхождения, 5-мм стент был развернут точно через остальную ветвь и в ветвь, используя дорожную карту, чтобы избежать «затвора» нижнюю ветвь. После стентирования была выполнена инфляция баллона, и окончательная ангиография продемонстрировала быстрый поток в обе ветви с менее чем 10% остаточного стеноза. Время флюороскопии составило 14 минут; контрастный объем был 55 мл.
вынос
Этот случай подчеркивает важность в реальном времени, флюороскопии с высокой частотой кадров в сохранении проходимости ветвлений сосудов. Без способности визуализировать отношение провода к бифуркации в движении, точное размещение стента было бы чрезвычайно трудным. Дополнительное использование IVUS (внутрисосудистое ультразвуковое исследование) может быть полезным, но флюороскопия остается основным руководящим модальностью в большинстве почечных вмешательств.
Тематическое исследование 3: Субинтимальная реканализация хронической тотальной окклюзии при периферической артериальной болезни
Презентация и планирование
65-летний диабетик мужского пола с критической ишемией конечностей (класс Резерфорда 5) представлен с незаживающей язвой на правом каблуке. Ангиография выявила хроническую общую окклюзию (ХТО) поверхностной бедренной артерии длиной 20 см с умеренной кальцификацией. Целевой сосуд, восстановленный в средней поплитеальной артерии. Учитывая длину и кальцификацию окклюзии, команда решила подход субитивная ангиопластика , руководствуясь флюороскопией.
Процедура и флюороскопическое руководство
После доступа к антеграду была размещена 4-французская оболочка. К проксимальной крышке КТО был подведен 0,035-дюймовый гидрофильный провод с изогнутым наконечником. Используя комбинацию мягкого давления вперед и крутящего момента, провод намеренно вошел в субинтимальную плоскость, подтвержденную характерным появлением «коркового свитка» на флюороскопии. С-рука была повернута на 15° в нескольких косых видах для отслеживания курса провода относительно кальцинированной стенки сосуда. Провод затем был выдвинут дистально, пока он не вошел в истинный просвет чуть выше опухолевой артерии. Повторный вход был подтвержден контрастной инъекцией под биплановой флюороскопией (две одновременные проекции), что минимизировало параллакс и гарантировало, что провод не был в боковой ветви. После предварительного прокладки с 5-мм воздушным шаром, два шара с лекарственным покрытием
вынос
Субинтимальная реканализация в значительной степени зависит от фтороскопической обратной связи для поддержания правильной плоскости диссекции и достижения истинного входа просвета. Биплан или многоугольная флюороскопия снижает риск перфорации, который может превышать 5% в сложных CTO. Расширенные методы, такие как устройства повторного входа «за пределами провода», еще больше повышают показатели успеха, но их использование полностью зависит от руководства визуализацией в реальном времени (] Журнал сосудистой хирургии .
Тематическое исследование 4: Создание межглазного внутрипеченочного портосистемного шанта (TIPS) при гипертонии циркотического портала
Презентация и планирование
52-летний мужчина с декомпенсированным циррозом печени (Child-Pugh B, MELD 18) страдал от рецидивирующего варикального кровотечения, несмотря на эндоскопическое бандажирование. Было показано создание TIPS. Предварительно процедурная КТ показала небольшую циррозную печень с расстоянием 4 см между правой печеночной веной и бифуркацией портальной вены. Проходимость воротной вены была подтверждена, но внутрипеченочное течение было извилистым.
Процедура и флюороскопическое руководство
При умеренной седации была обеспечена правая внутренняя яремная вена. Набор TIPS (Rosch-Uchida) был продвинут в правую печеночную вену. Клиническая печеночная венография выполнялась с использованием катетера окклюзии баллона и контрастной инъекции при низкой дозе флюороскопии для картирования местоположения портальной вены. Затем игла Colapinto была продвинута из печеночной вены в сторону портальной вены, с прерывистой флюороскопией для контроля направления. После нескольких проходов игла вошла в правую вену портальной вены — подтверждена аспирацией крови и контрастной инъекцией. Расширялся тракт и был развернут стент с покрытием 10 мм. Градиент давления портала снизился с 25 мм рт.ст. до 8 мм рт.ст. Портография завершения показала, что шунт хорошо функционирует, без экстравазации. Общее время флюороскопии составило 19 минут; контрастный объем 45 мл.
вынос
Создание TIPS является одной из наиболее технически сложных флюороскопических процедур. Флюороскопия в реальном времени с картографированием дороги из клиновидной венографии значительно снижает количество проходов иглы и риск капсулярной пункции. Современные системы также предлагают конусно-лучевое КТ-наведение для непосредственной визуализации траектории иглы Сердечно-сосудистая и интервенционная радиология .
Преимущества современной флюороскопии при комплексных сосудистых вмешательствах
Визуализация в реальном времени с возможностями синтеза
Способность накладывать предоперационные наборы данных КТ или МРТ на живые фтороскопические изображения — часто называемые слияние изображений или дополненная флюороскопия — резко снижает потребность в повторных контрастных инъекциях. В многоцентровом исследовании комплексного EVAR руководство по слиянию снизило среднее использование контраста со 120 мл до 70 мл и сократило время флюороскопии на 18% JVS 2020 . Это особенно полезно для пациентов с хроническим заболеванием почек.
Высокое пространственное и временное разрешение
Современные плоскопанельные детекторы обеспечивают предельное пространственное разрешение 3-4 линейных пар на миллиметр при низких дозах, что позволяет обнаруживать мелкие боковые ветви сосудов и тонкие эндолеаки. Частота кадров до 30 кадров в секунду захватывает движение сердечно-индуцированных сосудов, что позволяет точное развертывание стента в коронарных и почечных артериях. Это разрешение является незаменимым при работе с микрокатетерами в мозговых сосудах или небольших педальных артериях.
Управление дозами и безопасность
Цифровое снижение шума, импульсная флюороскопия с переменной частотой кадров и автоматический контроль скорости дозы снизили типичные дозы кожи пациента на 40-60% по сравнению со старыми системами интенсификации изображения (FLT:0) Радиологическая технология (FLT:1). У пациентов с детским и ожирением передовые алгоритмы поддерживают качество изображения, минимизируя риск радиационной травмы.
Интеграция с дополнительными режимами
Многие современные наборы флюороскопии представляют собой гибридные среды, которые также включают в себя КТ, IVUS и OCT. Бесшовный переход между модальностями — без перемещения пациента — экономит время и улучшает процедурную точность. Например, после EVAR КТ конуса может быть выполнена на одной таблице для проверки на эндолеаки до завершения процедуры.
Ограничения и стратегии смягчения
Радиационное воздействие
Несмотря на технологии снижения дозы, сложные вмешательства все еще могут доставлять высокие дозы излучения. Кумулятивное воздействие на оператора и пациента остается проблемой. Стратегии смягчения включают строгое использование коллимации, минимизацию увеличения, обеспечение надлежащего экранирования свинца и использование программного обеспечения для управления дозой , которое предупреждает оператора при приближении пороговых значений. Для очень длительных процедур (например, TIPS или многоуровневый PAD) приобретение вращения может быть ограничено одной последовательностью в каждом случае.
Контрастно-индуцированная нефропатия
Особый риск представляют пациенты с хроническим заболеванием почек. Использование низко- или изоосмолярных контрастных веществ, ограничение общего объема (желательно < 100 мл) и использование дорожной карты термоядерного синтеза могут помочь. В случае ангиографии CO2 флюороскопия необходима для мониторинга динамики инъекций и предотвращения нецелевой эмболизации.
Оборудование и обучение
Однако многие сети с крупномасштабными интервенционными программами сообщили о благоприятном соотношении затрат и выгод за счет снижения частоты осложнений и более короткого пребывания в больнице. Владение оператором манипулированием C-армой для оптимальных углов луча (например, черепные / коудальные наклоны, косые виды) является приобретенным навыком, который улучшается с течением времени.
Будущие направления: флюороскопия в следующем десятилетии
Помощь в области искусственного интеллекта
Алгоритмы ИИ разрабатываются для помощи в сегментации автоматических сосудов, обнаружении стента и прогнозировании движения. Ранние испытания показали, что денозирование на основе глубокого обучения может снизить требуемую дозу на дополнительные 50% при сохранении воспринимаемого качества изображения. Руководство ИИ в реальном времени для продвижения провода может еще больше сократить время флюороскопии и уменьшить использование контраста.
Роботизированная – вспомогательная флюороскопия
Роботизированные катетерные системы (например, CorPath, Amigo) интегрированы с флюороскопией, чтобы обеспечить точные, воспроизводимые движения из радиационно-защитной кабины. Первоначальные исследования в коронарной и периферической работе показывают, что роботизированная поддержка снижает радиационное воздействие оператора на > 90% и может повысить точность размещения стента (] JACC 2021].
Гибридная ангиография - КТ-люксы
Комбинирование КТ-сканера с большой частотой с фиксированной системой флюороскопии создает единую среду для сложных вмешательств. Например, после EVAR немедленная КТ-сканирование может оценить состояние эндолеака без необходимости передачи пациента. Компонент флюороскопии в реальном времени обеспечивает руководство катетером, в то время как КТ обеспечивает анатомический контекст, особенно ценный в повторных вмешательствах для неудачных эндотрансплантатов.
Заключение
Представленные здесь тематические исследования, начиная от фенестратного EVAR и стентирования почек до субинтимальной реканализации и TIPS, подчеркивают центральную истину: фтороскопия остается незаменимой рабочей лошадкой сложных сосудистых вмешательств . Ее эволюция в цифровую передовую, дозо-осознаваемую и термоядерную платформу расширила границы того, что может быть достигнуто чрескожно. По мере того, как искусственный интеллект и робототехника продолжают созревать, партнерство между оператором и фтороскопической системой будет только укрепляться, что еще больше улучшит результаты лечения пациентов и процедурную безопасность. Для интервенционистов, управляющих наиболее сложной сосудистой патологией, владение современной фтороскопической технологией не является обязательным — это необходимо.