การ ตรวจ สอบ ความ ผิด พลาด เป็น กระบวนการ สําคัญ ที่ องค์การ ต่าง ๆ จัด ให้ เข้าใจ สาเหตุ พื้น ฐาน ของ เหตุ การณ์ ต่าง ๆ และ ป้องกัน เหตุ การณ์ ที่ จะ เกิด ขึ้น ใน อนาคต.
การ เข้าใจ ความ ผิด
การ ตรวจ สอบ ความ ล้ม เหลว เกี่ยว ข้อง กับ วิธี การ ที่ เป็น ระบบ เพื่อ ระบุ ว่า เกิด อะไร ขึ้น เหตุ ผล และ อาจ หลีก เลี่ยง ความ ล้ม เหลว คล้าย ๆ กัน นี้ ได้ อย่าง ไร ใน อนาคต.
วัตถุ สําคัญ ของ การ สอบ ตก
- จง ระบุ สาเหตุ ราก ของ ความ ล้ม เหลว.
- บันทึกลําดับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น
- จําแนกประสิทธิภาพของมาตรการความปลอดภัยในปัจจุบัน
- จง พัฒนา คํา แนะ นํา เพื่อ ป้องกัน อนาคต.
ขั้น ตอน ใน กระบวนการ สอบสวน ที่ ไม่ ได้ รับ การ ตรวจ สอบ
การสืบสวนความล้มเหลว โดยปกติแล้ว จะเป็นไปตามขั้นตอนสําคัญหลายอย่าง เพื่อตรวจสอบอย่างละเอียด และได้ผล
1. รายงานที่แน่ชัด
ขั้น ตอน แรก ใน การ สอบสวน ก็ คือ รายงาน เหตุ การณ์ นั้น ทันที.
2 ชุดข้อมูล
การ รวบ รวม ข้อมูล ที่ เกี่ยว ข้อง ทุก อย่าง เป็น เรื่อง สําคัญ.
- หลักฐานทางกายภาพจากที่เกิดเหตุ
- เอกสาร เช่น บันทึก การ บํารุง รักษา และ วิธี ดําเนิน งาน.
- สัมภาษณ์บุคลากรที่เกี่ยวข้องในเหตุการณ์
3. วิเคราะห์หลักฐาน
เทคโนโลยี เช่น ราก เหง้า ของ ต้น ไม้ และ การ วิเคราะห์ ต้น ไม้ ผิด พลาด มัก จะ ถูก ใช้.
4 การ ค้น พบ
การ ค้น พบ เหล่า นี้ น่า จะ ชัดเจน, รวบรัด, และ สนับสนุน โดย หลัก ฐาน ที่ รวบ รวม มา.
5 คํา แนะ นํา
หลัง จาก ระบุ สาเหตุ ราก ของ ต้น เหตุ แล้ว ขั้น ต่อ ไป ก็ คือ พัฒนา คํา แนะ นํา ที่ มุ่ง หมาย จะ ป้องกัน เหตุ การณ์ คล้าย ๆ กัน ใน อนาคต.
6. รายงาน
รายงาน นี้ เป็น การ อ้างอิง ถึง การ สอบสวน ใน อนาคต และ เป็น เครื่อง ชี้ นํา ใน การ จัด การ แก้ไข การ เปลี่ยน แปลง.
บท เรียน จาก การ สอบ สอบ ตก ที่ น่า สังเกต
การ ตรวจ สอบ เหตุ การณ์ ใน อดีต ช่วย ให้ เรา เข้าใจ ความ หมาย ที่ สําคัญ เกี่ยว กับ กระบวนการ ตรวจ สอบ ที่ ล้ม เหลว.
ภัย พิบัติ ของ ผู้ ท้าทาย
ภัย พิบัติ ของ อวกาศ กระสวย อวกาศ ที่ ท้าทาย ใน ปี 1986 เป็น ตัว อย่าง ที่ น่า ตกใจ ของ การ ตรวจ สอบ ความ ล้ม เหลว.
- ความ สําคัญ ของ การ พูด ถึง ความ กังวล เรื่อง ความ ปลอด ภัย ที่ เกิด จาก วิศวกร.
- ความ จําเป็น ต้อง มี การ สื่อ ความ อย่าง มี ประสิทธิภาพ ท่ามกลาง สมาชิก ใน ทีม.
- การตระหนักถึงผลกระทบของวัฒนธรรมขององค์กร ในการตัดสินใจ
พ่น น้ํามัน ใน ดีพ วอ เตอร์
บท เรียน ที่ ได้ เรียน รู้ รวม ถึง:
- การประเมินความเสี่ยงอย่างรอบคอบ และการจัดการเป็นความจําเป็น
- การ ฝึก อบรม เป็น ประจํา และ การ ฝึก ซ้อม อาจ ช่วย เตรียม ทีม ให้ พร้อม สําหรับ เหตุ ฉุกเฉิน.
- ความโปร่งใสในการดําเนินการส่งเสริมวัฒนธรรมของความปลอดภัย
แคร็ก เอ็กซ์ แมกซ์ 737 ของ โบอิ้ง
การ ชน กัน ของ เครื่อง บิน โบ อิ้ง 737 แม็กซ์ เน้น ความ สําคัญ ของ การ ดู แล อย่าง เป็น ระเบียบ และ ความ จําเป็น ที่ จะ ปรับ ปรุง มาตรฐาน ด้าน ความ ปลอด ภัย ต่อ เนื่อง.
- ข้อบกพร่องของการออกแบบ ต้องถูกทดสอบอย่างรัดกุมและยืนยัน
- สํารองจากนักบินและลูกเรือ ควรจัดลําดับความสําคัญในกระบวนการออกแบบ
- ความรับผิดชอบในทุกระดับ เป็นสิ่งสําคัญต่อความปลอดภัย
การ ทํา ให้ การ ค้นคว้า ที่ บังเกิด ผล สําเร็จ
เพื่อ เพิ่ม ประสิทธิภาพ ใน การ ตรวจ สอบ ความ ล้ม เหลว องค์การ ควร พิจารณา การ จัด การ กับ กิจ ปฏิบัติ ดัง ต่อ ไป นี้:
- จัดตั้งระเบียบสําหรับรายงานและการสืบสวน
- สนับสนุนวัฒนธรรมของการเปิดรับและโปร่งใส
- ลงทุนในการฝึกให้เจ้าหน้าที่ ที่เกี่ยวข้องกับการสืบสวน
- เผยแพร่เทคโนโลยีเพื่อช่วยเหลือในคลังข้อมูลและการวิเคราะห์
รูปแบบการวน
การ ตรวจ สอบ ความ ผิด พลาด เป็น สิ่ง สําคัญ เพื่อ จะ เรียน รู้ จาก เหตุ การณ์ ที่ เกิด ขึ้น ใน อดีต และ ปรับ ปรุง กิจ ปฏิบัติ ใน อนาคต ให้ ดี ขึ้น ด้วย การ เข้าใจ กระบวนการ และ นํา บท เรียน ไป ใช้ จะ ช่วย ให้ เรา มี ความ ปลอด ภัย และ ความ ไว้ วางใจ มาก ขึ้น ใน หลาย ๆ ด้าน