การ เข้าใจ สาเหตุ ของ ความ ล้ม เหลว อาจ ช่วย องค์การ ต่าง ๆ ให้ ใช้ มาตรการ ป้องกัน ตัว ปรับ ปรุง กระบวนการ ต่าง ๆ และ เพิ่ม ความ ปลอด ภัย และ ประสิทธิภาพ ให้ ทั่ว ไป.
การ สอบ ตก คือ อะไร?
การ ตรวจ สอบ ที่ ไม่ ได้ รับ การ ควบคุม นี้ มี เป้า หมาย ที่ จะ ระบุ สาเหตุ ที่ แท้ จริง ที่ ทํา ให้ เกิด ความ ล้ม เหลว โดย ทํา ให้ องค์การ ต่าง ๆ ทํา การ แก้ไข.
ความ สําคัญ ของ การ สอบ ตก
การทําการสืบสวนล้มเหลวอย่างรอบคอบ จําเป็นสําหรับหลายเหตุผล
- [FLT: 0] หอบ: รากระบุตัวตน สามารถป้องกันเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในอนาคตที่อาจก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อความปลอดภัย
- [FLT: 0] การลดค่าใช้จ่าย: การเข้าใจความล้มเหลว สามารถนําไปสู่กระบวนการที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น การลดค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการทํางานและเวลาลดลง
- [FLT: 0] การแก้ไขเพิ่มเติม: โดยอ้างอิงถึงสาเหตุราก, องค์กรสามารถเพิ่มผลิตภัณฑ์และคุณภาพบริการได้.
- [FLT: 0]. สืบค้นเมื่อล้มเหลวเพื่อปฏิบัติตามกฏเกณฑ์[FLT: 1).
ขั้น ตอน ต่าง ๆ ใน การ สอบสวน ที่ ไม่ ได้ รับ การ ตรวจ สอบ
กระบวนการสืบสวนความล้มเหลว โดยปกติแล้วจะเกี่ยวข้องกับขั้นตอนสําคัญๆ หลายๆ อย่าง
- [FLT: 0]. ระบุตัวตน: ตระหนักว่าความล้มเหลวได้เกิดขึ้นแล้ว
- [FLT: 0] ชุดสะสม: รวบรวมข้อมูลที่เกี่ยวข้อง รวมถึงเอกสาร, พยาน, และหลักฐานทางกายภาพ
- [FLT: 0] Analysisis: อนา อนา สแกนข้อมูลสะสม เพื่อระบุรูปแบบ และสาเหตุของรากที่มีศักยภาพ
- [FLT: 0]. สืบค้นเมื่อ 21 พฤษภาคม พ.ศ.
- [FLT: 0]. resettection: การพัฒนาการแก้ไขให้ถูกต้องเพื่อป้องกันการเกิดขึ้นอีกครั้ง.
- [FLT: 0]. Implementment: การนําคําแนะนําไปปฏิบัติ.
- [FLT: 0] ตาม Up: เฝ้าติดตามประสิทธิภาพของมาตรการการดําเนินงาน
เครื่องมือและเทคนิคสําหรับการสืบสวนผิดพลาด
อุปกรณ์ และ เทคนิค หลาย อย่าง สามารถ ใช้ ได้ ระหว่าง การ ตรวจ สอบ ความ ล้ม เหลว:
- [FLT: 0] แผนภูมิ Fishbone: หรือที่รู้จักกันในชื่อ แผนภาพอิชิกาวะ อุปกรณ์นี้ช่วยจําแนกสาเหตุที่เป็นไปได้ของความล้มเหลวได้
- 5 ทําไม: เทคนิคที่เกี่ยวกับการถามว่า "ทําไม" ถึงเจาะลงมาเป็นราก
- [FLT: 0] การวิเคราะห์ต้นไม้ฟาบอล: ภาพประกอบภาพที่ช่วยระบุสาเหตุของความล้มเหลวของระบบ
- [FLT: 0] Failure Mode and postives devices (FMEA): [FLT: 1) วิธีตอบสนองเพื่อระบุถึงโหมดความล้มเหลวและผลกระทบของความเป็นไปได้
- [FLT: 0] Root Protos Intertainis (RCA) วิธีสร้างโครงสร้างเพื่อระบุสาเหตุของปัญหา
การ ศึกษา วิจัย กรณี ต่าง ๆ ใน การ สอบ ตก
การศึกษาคดีต่างๆ สามารถให้ความเข้าใจที่มีคุณค่า ในกระบวนการสืบสวนความล้มเหลว
- [FLT: 0] การศึกษาที่ 1 บริษัทผลิตสินค้าประสบภาวะพังผืดของเครื่องจักรซ้ํา
- [FLT: 0]. สืบค้นเมื่อ 2: สถานพยาบาลที่ประสบความผิดพลาดทางสุขภาพ การสืบสวนพบว่าเกิดการขาดการติดต่อระหว่างพนักงาน.
- [FLT: 0]. สืบค้นเมื่อ 3 บริษัทซอฟต์แวร์ที่จัดการการเกิดอุบัติเหตุบ่อย. วิเคราะห์แสดงให้เห็นว่าการถอดรหัสบางแบบทําให้ไม่มั่นคง โดยรับเอามาตรฐานการเข้ารหัสที่ดีกว่า และดําเนินการตรวจสอบรหัสปกติ บริษัทได้เพิ่มความเชื่อถือของซอฟต์แวร์
มาตรการ ป้องกัน หลัง จาก การ ตรวจ สอบ ผิด พลาด
หลัง จาก ระบุ สาเหตุ หลัก แล้ว องค์การ ควร ใช้ มาตรการ ป้องกัน:
- [FLT: 0] การฝึกและการศึกษา : จัดสอนให้พนักงานในขั้นตอนการปฏิบัติและความปลอดภัยที่ดีที่สุด (FLT:1).
- [FLT: 0] proccess update: การทบทวนกระบวนการเพื่อกําจัดความอ่อนแอที่ปรากฏ
- [FLT: 0]. สืบค้นเมื่อ: การนําการทบทวนระยะเพื่อรับประกันว่าปฏิบัติตามด้วยขั้นตอนใหม่.
- [FLT: 0] เครื่องราชอิสริยาภรณ์ Presetleback: การจัดตั้งช่องเสียงสําหรับพนักงานที่จะรายงานปัญหาศักย์ ก่อนที่จะเพิ่มมากขึ้น
รูปแบบการวน
การ ตรวจ สอบ ความ ผิด พลาด เป็น กิจ ปฏิบัติ ที่ สําคัญ สําหรับ องค์การ ที่ มุ่ง จะ เพิ่ม ความ ปลอด ภัย, คุณภาพ, และ ประสิทธิภาพ.