İnsan Psikolojisinin Kazada Etkili Rolü
Kaza soruşturmaları, örgütsel güvenliğin arka kemiğidir. Geleneksel olarak, bu soruşturmalar teknik faktörlere odaklanır - algılarımız, anılar, procedural boşluklar, çevresel koşullar. Ancak insan elementinin göz ardı edilebilir veya belirsizliği zayıflatırsa bile, araştırmacılar, yöneticiler, ön çalışanlar - sadece bir olayın gerçek nedenlerini, anılarını, yargıları ve kararlarımızı pekiştirir.
Araştırmacılar psikolojik faktörlerini ihmal ettiğinde, eksik veya yanlış sonuçlar doğururlar. Dürüstçe bir şekilde olayların bir dizisini, bir evcil hayvan teorisini destekleyen bir araştırmacı veya gelecekteki olayları etkileyen önemli psikolojik boyutları araştırırlar.
Memory: Tanık Hesapların Fallible Foundation
Tanıklık genellikle kaza soruşturmalarının temel taşı olarak hizmet eder. Ancak on yıllar süren bilişsel psikoloji araştırması, insan hafızasının statik bir kayıt cihazı olmadığını gösteriyor. Anılar her seferinde alınır ve bu yeniden inşa stres, zaman, önde gelen sorular ve sosyal dinamikler dahil olmak üzere faktörlerden etkilenmektedir.
Stres ve Travma Şekilleri Nasıl Hatırlar
Kazalar doğal olarak stresli olaylardır. Bir kişinin bir krize devam etmesine yardımcı olan aynı fizyolojik akustik - "savaş veya uçuş" cevabı - kesin ayrıntıların enkoding ve retrieval of sensitive details. Araştırma, kortiloz gibi yüksek stres seviyelerinin aslında zaman içinde hafızaya odaklanmasına neden olduğunu gösterir.
Lider Sorular ve Postası'nın Gücü Bilgi
Bir olay meydana geldiğinde, tanıklar nadiren bir vakumda hesaplarını verirler. Bir olayın hafızasını, bazen geri dönülemez raporlar.The klasik ) Sık sık sık sık sık sık sık sık sık sık, bilişsel psikolog Elizabeth Loftus tarafından inceler, bir araştırmacının bir kişinin anısını yanlış görebileceğine dair bir uyarıyı gösterir mi?
Bilişsel Röportaj Teknikleri Uygulayın
Bu hafıza tuzaklarını en aza indirmek için, araştırmacılar her şeyi (özellikle de önemsiz detaylar dahil), psikologlar Ronald Fisher tarafından geliştirilen bir yöntem ve Edward Geiselman. bilişsel röportaj dört temel ilke kullanır: bağlamı yeniden gözden geçirmek (gerçekten geri almak) kanıtlanırlar.Eğitim araştırmacılarının bilişsel görüşmesini rapor etmeleri, çeşitli ayrıntıları dahil etmek, en etkili psikolojik müdahalelerden biri olabilir (bir başka kişinin bakış açısını tanımlamak için).
Bilişsel Biases: Görünmez El Shaping Sonuçları
En iyi niyetli araştırmacı bile bilişsel önyargılara maruz kalıyor - bu önyargılar bilinçli farkındalık altında çalışır ve her bir soruşturma aşamasını bozabilir: hangi kanıtlar denenir, hangi kök nedenleri en sonunda belirlenir.
Bias'ı Kök Neden Analizinde Onaylama
Belki de kaza soruşturmasındaki en belirgin önyargı kanıtlıyor: Sistem tasarım kusurlarına göz ardı ederken, yorum yapma eğilimi ve önyargıları doğrulayan bilgileri hatırlama eğilimi, birincil sebep olarak insan hatasından şüphelenen bir araştırmacı, “Anizeding system design kusurları gibi yapısal yöntemlere odaklanacak.Bu özellikle tehlikeli çünkü her bir şekilde açıklığa yol açabilir.
Blame Bias ve Temel Attribution Hatası
Bir kazayı araştırırken, kendi hatalarımızı dış koşullara (örneğin, “Ben baskı altındaydım) bir post-incident ortamında, bu önyargı, araştırmacıların kişisel davranışlara karşı nasıl odaklanmalarını talep edebilir (örneğin, “Hem bakımsızdı) çünkü özellikle de dışsal koşullara karşı hatalarımız var (örneğin, işgücüne karşı baskı altındaydım.
Hintce Bias: "Ben Tüm Öteki I Knew" Etkisi
Bir kaza sonucun sonucu, önceden yapılan kararların nasıl yargılandığı konusunda dramatik bir şekilde değişiklikler bilmektir. Bu, bir olaydan sonra, bir baskının öngörülebilir olduğunu ve bu konunun da, operatörler tarafından benzer bir şekilde kritik gördüğüne dair öngörür.Birkaç kez daha, soruşturmanın sonucunda ortaya çıkan kararın yeniden inşa edilmesi gerekir. Örneğin, bir baskının düşmesine izin vermeden, her zaman, bir uyarı işaretinin açık bir şekilde ortaya çıktığını görmek kolaylaşır.
Diğer Notable Biases
- [FONT=0)Anchoring önyargı:[Dönetici:[Dönetici:0)[Dönetici:[Dönetici:0))) Bir denetçinin ilk raporu, daha sonra kanıtları yeterince ayarlamayı başaramayı başar.
- [FONT:0) Grup düşünce: [Dönetici soruşturmalarında, uzlaşma isteği, görüşleri bastırmak ve erken sonuçlara yol açabilir.
- [FONT:0]Availability heuristic:[Dönetici: [Dönetici:0) Son veya canlı olaylara daha büyük ağırlık kazandırıyor (örneğin, haberlerde kaplanan benzer bir kaza).
- [FONT=0)Genellik önyargısı:[Döneticiler, özellikle de çok başarılı soruşturmalardan sonra kendi yargılarının doğruluğuna karşı aşırı derecede fazla sorgulanabilirler.
Araştırmacıların bu önyargıların farkında olan eğitim programları – ve procedural debiasing teknikleri – temel olarak. Ön-mortemler, kırmızı takımlar ve bağımsız aran inceleme gibi araçlar da önyargının etkisini azaltabilir.
Güvenlik Kültürü Psikolojisi: Suçlama ve Uyumun Ötesinde
Tek bir soruşturma, ne kadar ayrıntılı olursa olsun, Harvard profesörü Amy Edmondson tarafından popülerleşen kültürel bağlamla sınırlı değildir – bir organizasyon içinde güvenlikle ilgili paylaşılan değerler, inançlar ve normlar – bu, bir öğrenme organizasyonunun ve soruşturmaların ortaya çıkışının iki temelini etkiler.
Güven ve Transparency in Reporting
Çalışanlar intikam almaktan korkuyorlarsa, hataların yanlış bir yaklaşımın, dürüst bir şekilde ortaya çıkan olayları körleştiren bir olay oluştururlar. Klasik KAYNAK:0)NTSB güvenlik çalışmaları) defalarca yanlış yorumlanması gerektiği sonucuna varılır.
Psikolojik Güvenlik ve Zorluklara Karşı Tutulma
Birçok kazada, genç çalışanlar yanlış bir şey gözlemlediler, çünkü kaza soruşturmalarında hissettiler veya daha üst düzey bir kişi daha iyi bilmeliydiler. Havacılık endüstrisi Crew Resource Management (CRM) eğitimi tam olarak sessiz kalmak için baskı hissettiler ve tüm takım üyelerini doğrulayıcı bir eylemde güçlendirmek için güçlendirdiler.
Organizasyonel Öğrenmenin Rolü
Bir rafta oturan bir raporla sona eren bir araştırma başarısız oldu. Bir öğrenme organizasyonu aktif olarak dersler öğrenilen, güncellemeler prosedürleri ve değişiklikler aslında risk azaltıp, psikolojik olarak, bu döngüyü kapatmayı gerektirir - bu yüzden katkılarını rapor eden kişilere geri bildirimde bulundular.
Psikolojik İçgörüleri Bütünleştirmek için Pratik Stratejiler
Aşağıdaki eylemli yaklaşımlar, araştırma ekiplerine ve güvenlik profesyonellerine psikolojik ilkeleri onların çalışmalarına gömebilmelerine yardımcı olabilir.
Ön hazırlık hazırlığı
- [FONT:0]Farklı bir takıma benzeyen:), farklı arka planlarla, roller ve perspektifleri grup düşüncesini azaltmak için içerir.İnsan faktörleri uzmanı veya psikolog ekledik.
- [FONT:0]Set zemin kuralları nesnellik için:) Açıklamak olarak bir soruşturma başlangıcında ortak önyargıları tartışır ve onları karşı koymak için yapısal teknikleri kullanmayı kabul eder.
- [FONT:0] röportaj sürecini planlayın:[Dönetici:[Dönetici:0)Bilgeli röportaj protokolleri kullanın ve tüm röportajların hafızayı en aza indirmek için mümkün olduğunca kısa sürede gerçekleştirilmesini sağlayın.
Araştırma sırasında
- [FONT:0]İstaj tanıkları bireysel olarak tanıklar:[Dönder:[Dönetici: · 1 ) Bağlanma veya hafıza kirliliğine yol açan grup görüşmelerinden kaçının.
- [FONT:0) Açık uçlu sorular kullanın:[Dönder:[Dönder: 1 ) Bana başlangıçtan hatırladığınız her şeyi söyleyin.
- [FONT:0)Seek diskon kanıtlarını teyit ediyor:) Aktif olarak lider hipotezlerinizi meydan okumanız gereken verileri arayın.Eğer herhangi bir şey bulamazsanız şüpheli olun.
- [FONT:0)Belge karar noktaları:[Dönetici:0) İnsanların yaptığı şey değil, hangi zamanda sahip oldukları ve seçimlerinin bu bilgiyi neden verdiği.
- [0]InTORA "blame-free" bir inceleme adımını oluşturur:[Döneticileri sonlandırmadan önce, takıma sor: "Bir bireyde suçlanmak üzere olduğumuz davranışa katkıda bulunabilecek herhangi bir sistemsel faktör tespit ettik mi?"
Post-Investigation Actions
- [FONT:0) İletişim bulguları şeffaf bir şekilde:[Dönetici:[Dönetici:0) Tüm raporu ( mahremiyet için uygun kırmızı aksiyonlarla) güven ve öğrenmeyi güçlendirmek için paylaşın.
- [FONT:0) Önerilerin Uygulanması:[Dönetici:[Dönetici:0) Yönetim Kurulunun sahipliği, tarihler belirledi ve girişlerini takip etti. Show employees that their input became to tangible change.
- [FONT:0]Measure security kültürü:[Dönetici:[Dönetici güvenlik, raporlama istekliliği ve suçlama algıları için anonim anketler kullanın.
Örnek: Psikoloji Bir İnceleme Nasıl Dönüştürdü
Bir varsayımsal olay düşünün: kimyasal bir bitki operatörü bir ölçümde yanlış bir miktar ekledi ve bir kesintiye neden oldu. Geleneksel bir soruşturma "operatör hatası" sonuçlandı ve yeniden eğitim için bir meslektaşım olduğunu düşünüyorlardı: Bu soruları araştırmak için ölçüm iyi tasarlanmış ve kolay mıydı, soruşturmanın temelindeki stres veya yorgunluk nedeniyle kötü bir kontrol panelinin altında olduğunu ortaya çıkarabilir miydi?
Araştırmacılar için eğitim ve yetkinlik
Organizasyonlar, olay soruşturmalarında yer alan tüm personel için özel eğitimlere yatırım yapmalılar. Teknik kök neden analiz yöntemleri (örneğin, 5 Neden, balık kemiği diyagramları, hata ağacı analizi), araştırmacıların bilişsel psikoloji, röportaj teknikleri ve güvenlik kültürü değerlendirmelerine ihtiyacı vardır. Birçok lider kurum, örneğin, İş Güvenliği ve Sağlık Enstitüsü (NIOSH))[değiştirmeler, insan faktörlerine ve kazaları hakkında bilgi sahibi olmak için pratik egzersizler sunmaktadır.
Dış bağlantılar için daha fazla okuma için
- [0] Amerikan Psikoloji Derneği – Memory and Tanıklık).
- [FONTSB Güvenlik Çalışmaları ve İnsan Faktörleri Araştırması).
- [FONT:0)NIOSH - İnsan Faktörleri ve Kaza Araştırma Kaynakları[[Dönem: 1)
- [FONT:0]) Havacılık Güvenliğindeki İnsan Faktörleri).
- [0]UK Sağlık ve Güvenlik Yöneticisi - Kaza Araştırmalarında İnsan Faktörleri[Dönemli: 1)
Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç
Kaza soruşturması sadece teknik bir egzersiz değildir; bu faktörlere karşı eksik, önyargılı ve daha az etkili olan bir biçimde, diğer taraftan güvenlik kültürünün dinamikleri, tanıklar ve araştırmacılar üzerinde duygusal etkiye yol açar, güvenlik faktörlerinin her aşamasına karşı yapılan araştırmalarda psikolojik faktörler, bu soruşturmaları görmezden gelinir ve daha iyi bir şekilde iletişim kurmayacaklardır.