Demiryolu kazaları tarihsel olarak yıkıcı sonuçlar doğurmuştu, çoğu zaman yaşam kaybı, yaralanmalar ve önemli mülk hasarına neden oldu. Teknik başarısızlıklar ve çevresel faktörler rol oynarken, insan hatası bu riskleri azaltmak için uygulanan önemli bir neden.

Demiryolu Operasyonları'nda İnsan Hatası'nın Manzarası

Demiryolu sistemlerindeki insan hatası tek bir başarısız değil, ancak her seviyedeki operasyonda meydana gelebilecek hatalar spektrumu. bir lokomotifin kontrol merkezine, bakımdan istasyon platformlara, insan kararlarına ve eylemleri doğrudan güvenlik sonuçlarına kadar. Modern demiryolu ağlarının karmaşıklığı, küçük hataların bile felaket olaylara neden olabileceği anlamına gelir.

İnsan Hata Türleri Sınıflandırmak

Hatalar genellikle doğa ve kökenleri tarafından kategorize edilir. Yüksek riskli endüstrilerde havacılık ve demiryolu gibi, bu kategorileri anlamak etkili bir karşılamaları tasarlamak önemlidir.

  • [FONT:0]Skill tabanlı hatalar: Laps veya rutin görevler sırasında kaymalar veya bir sinyal hazırlama veya bir engellenmeyi fark etme gibi. Bu genellikle eğitimli bir operatör rahatsız edildiğinde meydana gelir.
  • [FONT:0)Decision hataları:[Dönetici: 1 ) Flawed yargılar veya kural yanlışlar, örneğin bir sürücü takip koşulları hakkında bir hata varsayımına dayanarak kırmızı sinyal yoluyla devam etmeye karar verir.
  • [FONT:0)Perception hataları:[Dönlendirme hızı, mesafe veya zaman, eğriler veya yanlış yükleme frenleme mesafeleri üzerinde hızlı bir şekilde yol açabilir.
  • [FONT:0)Violations:[[Döneticiler:[Döneticiler:0))) Deliberate sapmalar güvenli uygulamalardan, genellikle üretim baskısı, kolacency veya güvenlik kurallarının aşırı derecede dikkatli olduğuna dair bir inanç.

Her tür farklı bir güvenlik stratejisi gerektirir. Teknik ve tasarım değişikliklerinden yararlanan beceriler, kültürel ve motivasyon müdahaleleri için ihlaller çağrısını gerektirir.

Demiryolu Sistemindeki Başarısızlık Ortak Noktaları

İnsan hatası birçok operasyonel düğümleri filtreleyebilir:

  • [FONT:0)Tren sürüşü:[Döntme:0) Sinyallerin Yanlışlaştırılması, zaman içinde frenleme veya deneyimsizlik nedeniyle hız sınırlarını aşmamak.
  • [FONT:0]Dispatching ve sinyalizasyon: Çatışma hareketi otoritesini vermek, yanlış anahtarlar vermek veya trenlere yaklaşmak için yollar iletişim kurmak için başarısız olmak.
  • [FONT:0)Maintenance:[[Dönetici:[Dönlendirme:[Dönlendirme:))) Uygulamalı denetim adımları atarak, yanlış parçalar kullanarak veya belgeyi tamamlamayı başaran altyapı zayıflıklarına yol açtı.
  • [FONT:0]Station management:[Dönetici:0) Incorrect platform atamaları, acil durumlarda fakir kalabalık kontrolü veya yolcu güvenliğine yönelik tren ekipleriyle koordine etme başarısızlığı.
  • [FONT=0) İletişim zincirleri:[Döneticiler arası kontrol merkezleri ve gemi personeli arasında yanlış anlamalar, genellikle radyo statik, dil engelleri veya belirsiz komutlar tarafından tartışılır.

İnsan Hatası tarafından yönetilemez Demiryolu Kazaları

Gerçek dünya felaketleri, insan hatalarının - genellikle sistem açıklarıyla birlikte- ciddi sonuçlar üretildiğini ortaya koyar. Bu örnekler proaktif güvenlik iyileştirmelerinin neden acil kaldığını vurgulamaktadır.

Ladbroke Grove Rail Crash (1999, Birleşik Krallık)

5 Ekim 1999'da, yüksek hızlı bir yolcu treni sadece Londra Paddington istasyonu dışında kırmızı bir sinyal aldı ve ters yönde seyahat eden bir trenle birlikte kafaya çarpıyordu. Otuz bir kişi öldü ve 400'den fazla yolcu treni yaralandı.

Santiago de Compostela Derailment (2013, İspanya)

Santiago de Compostela yakınlarında keskin bir eğri üzerinde hızlı trenle çıktı, 79 yolcuyu öldürdü. Tren, 80 km /h'de bir bölgede, kazadan önce bir telefon görüşmesinde bulundu ve yavaşladı.Bu trajik olay, vigilance izleme ve yüksek hızlı hatlarda 179 km/h'de yolcunun sonuçlarını vurguladı.

Gare de Lyon Collision (1988, Fransa)

Paris'teki Gare de Lyon istasyonunda bir yolcu trenine çarptı, 56 kişiyi öldürmenin (ya dasız) taksiyi dönen bir yolcuyu kazara sürüklenmesine yardımcı olmak için terk etti. - Trenle birlikte - ölü adamın başını yukarı doğru yuvarlandı - bir hava freni sızladı.

Enable İnsan Hatası Olan Sistem Faktörleri

İnsan hatası nadiren izolasyonda meydana gelir. Organizasyonel, çevresel ve düzenleyici faktörler hataların daha muhtemel hale geldiği koşulları yaratır.Bu yüksek akış nedenleri uzun vadeli güvenlik gelişimi için önemlidir.

Şişman ve Değiştirin

Demiryolu personeli genellikle gece değişimleri dahil olmak üzere düzensiz saatler çalışıyor ve uzun zaman ve erken dönem gecikmeler başlıyor. Kronik uyku yoksunluğu bilişsel işlev, reaksiyon zamanı ve karar verme. Çalışmaların alginçT:0) Ulusal Güvenlik Konseyi), yorgunlukların alkol bozukluğu olarak tehlikeli olabileceğini gösteriyor.

İş yükü ve Distraction

Kontrol merkezlerinde, trenlerin aynı anda onlarca tane yönetebildiği, izleme ekranları ve radyoları saha personeliyle koordine ederken yüksek iş yükü, kritik bilgileri görmezden gelme riskini artırıyor. Benzer şekilde, tren sürücüleri, duyurular ve kişisel iletişimden rahatsız ediyor. 2013 Santiago detela kazası kısmen sürücünün cep telefonu kullanımına atfedildi.

Eşitlik Eğitimi ve Yetki Standartları

Eğitim programları acele edildiğinde, kötü tasarlanmış veya düzenli olarak yenilememiş değil, personel güvenlik prosedürlerini tam olarak anlamayabilir veya alışılmadık durumlara nasıl cevap verebilir. Simulator tabanlı eğitim, havacılıkta altın standart haline geldi ancak demiryolunda daha az evrensel olarak uygulanır.

Üretim Baskıları ve Güvenlik Kültürü

Birçok demiryolu örgütü, programdaki cezailiği ve güvenlik protokollerine karşı taahhüt edilen bir gerilim var. Yöneticiler güvenli operasyonlara öncelik verirken, ihlallerin kabul edildiği bir kültür yaratır. 1979 Tōkyō Metro kazası Japonya'da, bir sürücü zamanlamayı sürdürmek için bir durdurma işareti atladığı için, bu dinamik bir şekilde ifade eder.

Güvenlik İyileştirmeleri İnsan Hatası

Son üç yılda, küresel demiryolu endüstrisi, insan hatasının etkisini azaltmak için tasarlanmış teknolojiler, süreçler ve kültürel değişikliklere büyük ölçüde yatırım yaptı. Bu gelişmeler üç geniş kategoriye giriyor: teknolojik sistemler, organizasyonel müdahaleler ve düzenleyici çerçeveler.

Teknolojik Çözümler: Otomasyon ve Koruma Sistemleri

Teknoloji bir güvenlik ağı olarak hareket edebilir, kazalara neden olan hataları önlemek. Modern sistemler, insan hataları veya uyarı operatörlerine çok geç olmadan tasarlanmıştır.

Otomatik Tren Koruma (ATP)

ATP sistemleri sürekli olarak tren hızını ve konumunu takip eder, otomatik olarak frenler uygularsa veya kırmızı bir sinyal alır. Avrupa Tren Kontrol Sistemi (ETCS) en büyük yük ve yolcu hatlarında etkin bir şekilde sinyal geçişi kazalarını ortadan kaldırır.

Signal Interlocking ve Route Verification

Etkileşimli sistemler çatışma hareketlerini engeller - aynı piste iki trenin kesilmesi gibi - fiziksel veya elektronik kilitler ve sinyallerle. Modern bilgisayar temelli interlocking (CBI) rota ayarı ve doğrulamayı içerir, bu sistemler otomatik olarak şarj edilebilirliği kontrol eder ve bir rotayı açmadan önce sinyal yönlerine işaret eder.

Sürücü Vigilance Cihazları (DVS)

Ayrıca ölü adamın anahtarları veya vigilance kontrolleri olarak da bilinen bu cihazlar sürücünün periyodik olarak basına bir düğmeye basmasını veya ayak basıncına başvurmasını gerektirir.Sistem frenler uygular.Daha gelişmiş versiyonlar da hız ve frenleme kalıpları uygularsa, sürücü uygun şekilde yanıt vermez.

Gerçek zamanlı İzleme ve Veri Analytics

Trenler şimdi tren performansını izlemek için gemi sensörleri, GPS ve telemetri kullanır. Fren uygulaması, hız, throttle pozisyonu ve sinyal bağlılık kazalarına yol açmadan önce riskli davranışları tespit etmek için analiz edilebilir. Örneğin, bir sürücü sürekli olarak geri dönebilir veya ayarlama yapabilir.The Data on Fren application, speed, throttle pozisyonu, and signal bağlılık site uses to identify riskli davranışları önceden tespit edilebilir.For the data analysis is transforming and security monitoring.

Organizasyon ve Eğitim İyileştirmeleri

Teknoloji tek başına tüm sorunları çözemez. İnsan faktörleri mühendisliği, gelişmiş eğitim ve kültürel değişim eşit derecede hayatidir.

Crew Resource Management (CRM)

Havacılıktan uyarıldı, CRM demiryolu personelinin iddia edilebilir, iş yüklerini yönetmesini ve baskı altında kararlar almayı öğretir.Takımcılar, sürücüler ve potansiyel bir hata gördüklerinde konuşmak için takım çalışmasına odaklanır. CRM, Fransa'da Birleşik Krallık ve SNCF dahil olmak üzere birçok ilerici demiryolu şirketleri tarafından kabul edilir.

Simulator-Based Education

Devlet-of-the-art simülatörü, sürücülerin acil durumlarını uygulamalarına izin verir - fren başarısızlıkları, sinyal arızaları veya engeller gibi - güvenli bir ortamda. Simated scenarios ayrıca insan hatasına doğru tepkiler verebilir, doğru davranışlar için. Federal Tren Yönetimi (FRA) Amerika Birleşik Devletleri'nde, simülasyon eğitimi için kılavuzluk eğitimi için kılavuzluk eğitimi için kılavuzluklar vardır.

Fatigue Yönetim Programları

Birçok demiryolu artık, ardışık çalışma saatleri ile sınırlayan resmi yorgunluk yönetim politikalarına sahiptir ve yorgunluk raporlarını teşvik eder. Biomathematical modeller, Sleep, Activity, Fatigue, Task effectiveness (SAFTE) modeli gibi, uyarı seviyelerini tahmin etmek ve zamanlama değişimlerini sağlamak için kullanılır.

Güvenlik Kültürü ve Raporlama Sistemleri

Sadece bir kültür - dürüst hatalar ceza olmadan rapor edilir ve analiz edilirken, pervasız davranışlar ve liderlik taahhüdü ile birlikte, bu sistemler, İngiltere'nin Gizlilik Olayı Raporlama ve Analiz Sistemi (CIRAS) tarafından kullanılan "konomik raporlama" sistemleri, gecikmeli risklerin ortaya çıktığı zaman etkili olmuştur.

Düzenleme ve Standart Çerçeveler

Hükümet ajansları ve endüstri organları en iyi uygulamaları kabul eden kuralları belirledi. Bu çerçeveler büyük kazalara cevap olarak önemli ölçüde gelişti.

ABD'de, FRA, pozitif Tren Kontrolü uygulamak ve Avrupa'da yeterlilik ve gözetim için standart işletim prosedürlerini takip etmek için demiryolu gerektirir. Avrupa Birliği Demiryolu araçları (ERA) 4th Demiryolu paketi altında ortak güvenlik yöntemleri ve hedefleri uygular.

Ulusal düzenleyicilerin ötesinde, Uluslararası Demiryolu Birliği (UIC) güvenlik yönetimi, insan faktörleri ve sistem entegrasyonu konularında en iyi uygulama kılavuzlarını yayınlar. Endüstri organları bunu beğenmiş:0)RSSB). (UK) ve Amerikan Halk Ulaştırma Birliği (APTA) aynı zamanda gönüllü standartlar.

İnsan Faktörlerini Sistem Tasarımına Bütünleştirmek

Tekrarlanan bir kaza soruşturmalarından alınan ders, insan hatasının genellikle kötü tasarlanmış sistemlerin belirtisidir. Sinyaller görmek zor olduğunda, kontroller kafa karıştırıcıdır veya prosedürler belirsizdir, hatalar daha büyük olasılıkla insan faktörleri mühendisliği ekipman, yazılım ve iş ortamları tasarlamaya çalışır.

Örnekler içerir:

  • Renkli kodlanmış görüntüler kullanarak kolayca dim veya parlak ışık altında ayırt edilebilir.
  • Açık, pistteki tüm kritik noktalarda standart işaretlenme.
  • Ayaklanma düzeninin en aza indirmek için tasarım ve kazak geçiş olasılığını azaltır.
  • Hataya dayanıklı (poka-yoke) özellikleri, kritik bir komut doğrulamak için iki el gerektiren şekilde uygulamaktadır.

Avrupa standardı EN 50126 (RAMS) demiryolu sistemlerinin yaşam döngüsü boyunca insan faktörlerinin dikkate alınmasına izin verir. Tasarım aşamalarındaki son kullanıcı girişi, operasyonel hataların olasılığını önemli ölçüde azaltabilir.

Demiryolu Güvenliğindeki Future Yol

Teknoloji ilerlemeye devam ettikçe, yeni araçlar insan hatasının daha da azaltılması için umut sunuyor. Otomasyon yavaş yavaş sürücüsüz operasyonlara doğru ilerliyor, zaten bazı metro hatlarında (örneğin, Paris Metro Line 14, Dubai Metro, Vancouver SkyTren) gerekli olan en yaygın insan hatası kaynağını ortadan kaldırır: tren sürücüsü.

Yapay zeka ve makine öğrenimi ekipman hataları tahmin etmek, trafik akışını optimize etmek ve hatta anormal sürücü davranışını tespit etmek için kullanılır. Ancak bu araçlar yeni başarısızlık modları oluşturmaktan kaçınmak için dikkatli bir şekilde doğrulanmalıdır.TheDANFLT:0)Railway Gazetesi).

Sonuçta, hedef insan hatasının tahmin edildiği, kapanmış ve zarar verebilecek kadar azaltılmış bir sistemdir. Bu, hem teknoloji hem de insanlar için devam eden yatırım gerektirir - ve bu güvenlik asla bitmiş bir ürün değildir, ancak sürekli bir yolculuk.