Mühendislik kaza soruşturmaları, başarısızlıkların neden meydana geldiğini ve gelecekteki olayları önlemenin temelleridir. Bu soruşturmaların güvenilirliği, tüm süreç boyunca objektif ve tarafsızlık sağlama yeteneği üzerindedir.Bu ilkeler olmadan, bulgular misiden edilebilir ve güvenlik iyileştirmeleri zayıflatılabilir.

Objectivity ve Impartiality

İtiraz ve tarafsızlık yakından ilişkilidir, ancak farklı kavramlar. objectivity, yalnızca gerçek kanıtlara, ampirik verilere ve mantıksal analizlere dayanan yargıları ve çizim sonuçlarını ifade eder - kişisel görüşlerden bağımsız olarak, duygusal etkiler veya önceden düşünülmüş teorilerin aksine, diğer yandan, tüm tarafların, kanıtların ve potansiyel causal faktörleri eşit şekilde tedavi etmeyi içerir, aksine, ilgisizliğin, önyargının veya ilgisizliğin çatışmaları.

Bir mühendislik kaza soruşturması bağlamında, nesnellik, analizin fiziksel gerçeklikte zemine dayandığını garanti eder - bu ilkeler uzlaşmalandığında, maddi özellikler, sistem davranışları ve belgelenmiş prosedürler. Impartiality soruşturmanın bireyler, organizasyonlar veya spesifik teknolojilere katkıda bulunmamasını sağlar. Birlikte, bu ilkelerin tehlikeye atmasını oluştururlar, bu ilkelerin uzlaşması, yasal organları ve paydaşların - düzenleyici bedenler dahil olmak üzere- ler, litreler ve halklar - bulguları reddetmektedirler.

Tarihsel örnekler bu noktada işaret ediyor.TheurFLT:0)Challenger Uzay Yardımı[Dönetici: 1) Rogers Komisyonu tarafından incelendi ve bu vakalar, nesne ve tarafsızlığı korumak için yalnızca etik bir ideal analiz değil, etkili bir kaza önleme için pratik bir zorunluluktur.

İtiraz ve Impartiality'i teşvik etmek için stratejiler

Objektifliği ve tarafsızlığı korumak için sağlam stratejiler, bir soruşturmanın her aşamasında kasıtlı çaba gerektirir. Aşağıdaki yaklaşımlar Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu (NTSB) dahil olmak üzere büyük yatırım organları tarafından onaylanmıştır.

Clear Protokoller Oluşturun

Standartlaştırılmış araştırma protokolleri, toplanan, analiz etmek ve rapor etmek için yapılandırılmış bir çerçeve sağlayarak öznel yargıları en aza indirir.Bu protokollerin veri toplama sırasını, analiz yöntemlerinin belirlenmesi ve kanıt sınıflandırması için standartları tanımlaması gerekir. Örneğin, [[ENFLT:0)NTSB'nin soruşturma süreci).

Protokoller ayrıca kanıt koruma, tanık röportajları ve belgeleri için önceden belirlenmiş kontrol listeleri içermelidir. Tekrarlanabilir, şeffaf bir süreçle, araştırmacılar, onay önyargısı gibi bilişsel önyargıların etkisini azaltır - önceden ortaya çıkan bir hipoteze destek verme eğilimi. Dış denetçiler veya gözetim komiteleri tarafından yapılan düzenli bir araştırma protokollerine ilişkin düzenli olarak yapılan incelemeler, daha nesnelliği güçlendirin.

Assemble Diverse Teams

Araştırma takımlarında çeşitlilik - mühendislik disiplinleri, kültürel arka planları, profesyonel deneyim ve düşünce süreçleri - grup düşüncesini ortaya koyar ve hipotezlerin aralıklarını genişletir Grup düşünce, ekip üyeleri baskın bir bakış açısıyla veya yanlış bir açıklamaya yol açan bir açıklamayla ortaya çıkar.

Örneğin, malzeme bilimi, yapısal dinamikler, geoteknik mühendislik ve insan faktörleri de dahil olmak üzere yapısal bir başarısızlık avantajlarına ilişkin bir soruşturma, diğer kişilerin yakın organizasyondaki bireyleri de göz ardı edebileceğine dair öngörüde bulunabilir.

Farklı takımlar da karşılaştırılabilir:0) Görüldüğü kadarıyla önyargılı önyargı[Döneticileri), geçmişteki olayları aslında olduğundan daha öngörülebilir olarak görme eğilimi. olasılıksal risk değerlendirmesinde bir üye, karmaşık sistem etkileşimlerine meydan okumaya zorlayabilir.

Bağımsızlığı korumak

Dış etkilerden bağımsız olarak, belki de tarafsızlık için en kritik faktördür. Investigators, kendi bütçe, raporlama hattı ve otorite ile özel bir soruşturma birimi kurmakla elde edilebilir.

Birçok ülkede, ulaşım kaza soruşturmaları, tek bir kurumda (Kanada) veya )NTSB) (Birleşik Devletler), bulgularının yalnızca güvenlik tarafından yönlendirildiğini, tek bir organizasyon içinde iç soruşturmalar veya denetimler için, bağımsız bir soruşturma işlevi yaratarak doğrudan etik yönetim kuruluna veya uygulama kurullarına göre geliştirilebileceğini garanti eder.

İlgi Alanları – finansal, kişisel veya profesyonel – ilan edilmeli ve ele alınmalıdır. Araştırmacılar, bu tür çatışmaların var olup olmadığının araştırılması gerekir.Eğer bu tür çatışmalar varsa, araştırmacı kendilerini yeniden kullanmalıdır.

Kanıta Dayalı Yöntemler

İtirazınlık, bu sonuçların ampirik kanıtlardan kaynaklandığı, varsayımlardan, anekdotlardan veya organizasyonel loreden kaynaklanabilir.Araştırmacılar fiziksel kanıtlara öncelik vermeli -tasarım, kırıklar, kalıplar, elektronik veri kayıtları, loglar ve sensör okumaları - hafıza kesintileri veya kendini-kendi kendine-yazarlamalar nedeniyle güvenilmez kanıtlar.

Adli mühendislik yöntemleri, örneğin:0)failure modu ve etkiler analizi (FMEA)), [[Döneticileri açıkça ifade etmek, doğrulanabilir ve gerçek başarısızlıklara karşı modeller uygulamak.[Dönemli yöntemler kullanarak).[FEM)[Dönersiz element modellemesi (FEM)), hipotezleri test etmek için sistematik yollar sağlar.

Veri analizi şeffaf olmalıdır. Tüm ham veriler bağımsız inceleme için muhafaza edilmelidir ve kullanılabilir. İstatistiksel yöntemler kullanılırken, örnek boyutlar, güven aralıkları ve kriptografik dokümanlar aracılığıyla bu tür verilerin bütünlüğünü doğrulamak gerekir.

Her Şey Doküman Her Şey

Kapsamlı dokümanlar soruşturmanın denetimli bir iz sağlar, diğerlerinin sonuçları doğrulayabilmelerine ve sonuçları geri almalarına izin verir.Her adım - ilk site incelemesinden son rapora kadar - tarihlerle, zamanlarda personel dahil edilmelidir ve kararlar alındı. Fotoğraflar, çizerler, ölçümler, test sonuçları ve transkript röportajları kataloglamalı ve güvenli bir şekilde depolanmalıdır.

Dokümantasyon ayrıca önyargı iddialarına karşı savunma olarak hizmet eder. Bir araştırmacı daha sonra favoritizmle suçlanıyorsa, belgesel kanıtlar tüm ilgili verilerin kabul edildiği ve bu karar mantığının son vermeden önce birden çok ekip üyesi tarafından onaylanması gerektiğini gösterebilir.

Eğitimde Eğitim Sağlanma

İnsan önyargıları sürekli ve sık bilinçsizdir. bilişsel önyargılar, etik standartlar ve soruşturma metodolojileri araştırmacıların bu eğilimleri tanımalarına ve azaltmalarına yardımcı olur. Eğitimin kapsaması gerekir:

  • [FONT=0)Öyleleme önyargısı[[Dönetici:0)[[Döneticileri doğrulayan kanıtlara karşı çıkma eğilimi. Counter-strategies açıkça alternatif hipotezleri (örneğin, “devil’in savunucuları” rollerini kullanarak test etmeyi içerir.
  • [FONT=0)Hindsight önyargı[[Dönetici:0)[Döneticiler, daha önce meydana gelen olaylardan kaçınılmaz olarak görme eğilimi. Eğitim, “daha önce” perspektiflerin kullanımını vurgulamalı - zaman ne bilineni vurgulamalı - ve “bildikleri” gibi dilleri cesaretle ifade etmelidir.
  • [FONT=0]Availability önyargı[[Dönetici: Overreliance on easily remember examples. Investigators, kanıtlarını genişletmek için sistematik literatür incelemelerini ve veritabanılarını kullanmalıdır.
  • [FONT:0)Anchoring önyargı[[[Dönetici: 1 ): Erken bilgi üzerinde demirlemeye eğilimlidir. Kanıtlar toplandıktan sonra hipotez formülasyonunu ertelemek için yapılan veri toplama yöntemleri yardımcı olabilir.

Etik eğitim, önyargının yanlış sonuçlara yol açtığı geçmiş soruşturmaların vaka çalışmaları, örneğin AMM Grand yangını) olarak, ilk önce arson'un inşaat kod başarısızlıklarının tanınmasına odaklanıldığı iddialara yer vermelidir. Eğitim aynı zamanda [[NTSB'nin Güvenlik Kültürü Politikası) de değiniyor, karşılıklı saygı, açık iletişim ve görüşleri vurgular.

Ortak meydan okumalar ve Nasıl Overcome Them

Güçlü stratejilerle bile, araştırmacılar nesnelliği ve tarafsızlığı korumak için önemli zorluklarla karşı karşıyadır. Bu zorlukların tanınması, onları etkili bir şekilde ele almaya yönelik ilk adımdır.

Organizasyon ve Siyasi Baskılar

Tek bir organizasyon içinde yapılan araştırmalar özellikle iç politikaya karşı savunmasızdır. Yöneticiler, hataları en aza indirmek veya ceza korkusu olmadan teşvik edilen bulgular için basın.Reblowers or young mühendisler, verileri talep etmeye yetkili olup olmadığını yeniden tasarlayabilirler.

Yasal ve Dava Baskıları

Kaza soruşturmaları genellikle yasal yargılamalar ile birlikte meydana gelir. Kanıtlar altmış olabilir, tanıklar avukatlar tarafından tavsiye edilebilir ve araştırmacılar şüpheli materyali terk edebilir, ancak araştırmacılar bu güvenlik-köpektif bilgileri yalnızca ilgili makamlarla paylaşmalıdır. FormalurFLT:0)Güvenli ayrıcalıklar (örneğin, “hakkıntılar” veya “yaralama ayrıcalıkları” önceden tespit edilemeyen bir şekilde yazılmalıdır.

Zaman ve Kaynak Kısıtları

Araştırmalar genellikle sonuçları hızlı bir şekilde sunmak için baskıyla karşı karşıyadır. Rushing yüzeysel analizlere veya uygun anlatılara bağımlı olabilir.Buna direnmeye direnmek için araştırmacılar, ayrıntılı analizlere izin veren bir zaman çizelgesi oluşturmalı.Eğer son zamanlardakiler dışsal olarak uygulanmalıdır, ön bulguların ortaya çıktığını anlamak için iletişim kurmak gerekir.

Halk ve Medya Scrutiny

Spectacular yoğun medya ilgisini yaratır ve araştırmacılar, kamu talebini karşılamak için erken teoriler sağlamak için cazip olabilir. Bu, soruşturmayı erken bir yöne kilitleyebilir. Disiplinli bir iletişim stratejisi – sadece doğrulanmış gerçekleri ve ilk bulguların maddi doğasını taklit etmek – dış beklentileri yönetmek gibi. Birçok yatırımcı bedenleri yönetmek için cazip olabilir.

Organizasyon Kültürünin Rolü

İtiraz ve tarafsızlık, dürüstlüğü cezalandırmak veya cesaretsizlikleri kınayan bir kültürde devam edilemez. Liderler bu değerleri araştırmacılara bile yardımcı olabilir.Bir kültür, suçla ilgili öğrenmedeki değerlerin daha derin kazmasını ve yetersiz eğitim, fakir iletişim veya bütçe kesintileri dahil olmak üzere tüm katkıda bulunan tüm faktörleri dikkate almasını teşvik eder.

Affin:0) Yüksek yoğunluklu organizasyon (HRO))[Pekiz, hata-prone ortamları karmaşık, çok az kaza ile çalışır - yetersizlik ile ilgili önyüklemeler, öznelliğe ve esneklikle sonuçlanır. HROs, araştırmacılara korku olmadan varsayımları ve raporu zorlamak için güvenli hale getirir. Örnekler nükleer santraller, uçak taşıyıcıları ve hava trafik kontrol merkezleri içerir.

Organizasyonlar ayrıca, bağımsız güvenlik kurulları tarafından da uygulanabilir.[Döneticiler] Bu yapısal bağımsızlık, çeşitli bölümler ve dış uzmanlardan oluşan üyelerin oluşturduğu, yüksek hacimli olayları ve yakın izinleri gözden geçirmek.

Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç

İtiraz ve tarafsızlık, bilişsel ve örgütsel önyargıların etkisini önemli ölçüde azaltmıyor - siyasi baskılar, yasal düzenlemeler ve arabuluculuklar dahil olmak üzere çeşitli takımları, yapısal bağımsızlıkları güçlendirerek, kanıt tabanlı yöntemler kullanarak, kapsamlı iletişim ve devam eden önyargı eğitimi sağlayarak, araştırmacıların öğrenmelerini önemli ölçüde azaltabilecek bir kültürdür.

Bu stratejilere yatırım yapmak uzun vadeli faydalar sağlar: daha doğru kök analizlere, daha etkili güvenlik önerilerine ve daha büyük kamu güveninin artırılmasına neden olur. organizasyonlar için, sonuç daha güçlü bir güvenlik kültürü ve daha az tekrarlanan olaylar için. daha geniş mühendislik mesleği için, güvenilir ve etik uygulamaya olan bağlılığı güçlendiriyor. sonuçta, bir soruşturmanın bütünlüğü, bulgularının hızı veya bulgularının popülaritesiyle ölçülmüyor, ancak gelecekteki zararı önlemek için bir katkıdır.

[FONT:0)Dönetici Kaynakları).

  • Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu. (2023).Ücretsiz Araştırma Süreci[Döntgen:0)NTSB Araştırma Süreci[Dönetici:2)https://www.ntsb.gov/investigations/process/).
  • Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü (2021):0)Annex 13'ü Uluslararası Sivil Havacılık Sözleşmesi'ne: Uçak Kazası ve Olay Soruşturması).]https://www.icao.int/güvenlik / hava durumu / ulusallık işareti / ).
  • Sebep, J. (2016).ETHFLT:0)Organizasyonal Kazalar Revisited[Dönemli: 1) CRC Press. (HRO konseptleri için yeniden ortaya çıktı.)
  • Avrupa Güvenlik Güvenilirliği Derneği. (2019).ETHFLT:0) Mühendislik Başarısızlığının Tartışmaları[Dönetici 1 ). [[Dönetici:2|https://www.esra.org/publications).
  • IEEE Global Initiative on Ethics. (2020)Üyesel olarak Araştırma Sistemleri için Tasarım)[Üye Olmayanlar:2)https://standarts.ieee.org/industry-connections/ethics/).