Table of Contents
תפקיד ראיונות עדים בחקירה של תאונות הנדסה
כאשר מתרחשת תאונת הנדסה, החוקרים חייבים לשחזר את רצף האירועים המובילים לכישלון.בעוד שראיות פיזיות ונתוני חיישן לספק עובדות אובייקטיביות, עדויות עדות מציעים ההקשר האנושי כי נתונים טכניים לבדם אינם יכולים ללכוד פעולות הפעלה, תנאים סביבתיים, התמוטטות תקשורת, וגורמים התנהגותיים לעתים קרובות להיות ברורים רק באמצעות ראיונות עם אלה שהיו נוכחים לפני, במהלך, ולאחר האירוע.
ראיונות עדים ואנשי צוות מעורבים בתאונות הנדסיות דורש גישה מובנית אשר מאמת את ההקפדה הטכנית עם מיומנות בינאישית. חוקר שנכנס לראיונות ללא סיכון חסר פרטים עדינים אך קריטיים שיכולים לזהות סיבות שורש ולמנוע הישנות. מאמר זה מתאר את השיטות הטובות ביותר לביצוע ראיונות יעילים בחקירות תאונת דרכים הנדסיות, כיסוי הכנה, טכניקה, תיעוד, מעקב.
הכנה לפני הראיון
הכנה קלה חיונית לראיונות יעילים.עיין בכל דוחות האירועים הזמינים, רשומות בטיחות וכל ממצאים ראשוניים לפני שאתה מדבר עם כל עדה.ככל שאתה מבין יותר על ההקשר הפיזי של התאונה, כך אתה מצויד טוב יותר לשאול שאלות משמעותיות על מה אנשים צפו ועשו.
איסוף מידע רקע
התחל על ידי איסוף כל פיסת תיעוד הקשורה לאירוע.זה כולל דוחות אירועים ראשוניים, יומני תחזוקה ציוד, רשומות משמרות, ממצאי בדיקה בטיחות, רשומות הכשרה עבור הצוות המעורבים, וכל ניתוח ראיות פיזיות ראשוניות של ראיות פיזיות מעורבות הוא חשוב באותה מידה. היכרות עם מפרטים הנדסיים רלוונטיים, נהלי הפעלה סטנדרטיים, ומסמכים עיצוב כך שתוכל לשאול שאלות מושכלות על סטיית או omalies.
זיהוי ראיונות ועדיפות
לא כל העדים דורשים את אותה עומק או דחיפות של ראיון. ליצור רשימה של כל מי שהיה נוכח במהלך התאונה, לקטב אותם על ידי קרבה לאירוע, ידע טכני, ותפקיד.לדמיין את אלה שהיו מעורבים ישירות בפעולות שהובילו עד האירוע, שכן הזיכרונות שלהם עשויים להיות רגישים ביותר.
פיתוח מסגרת שאלה
הכינו רשימה של שאלות פתוחות שנועדו לעודד תשובות מפורטות ונרטיביות. להימנע משאלות שניתן לענות עליהן עם פשוט כן או לא.במקום, השתמשו בבקשות כגון FLT:0“ תאר מה ראית ברגעים לפני שהאזהרה נשמעה ו-#8221; FLT:1 או FLT:2 & #8220; טיילו דרך השלבים שראיתם גם לאחר קריאתם, לדוגמה, כגון:
המונחים: Logistical Setup
בחר מיקום שקט ופרטי לראיון שבו הפרעות אינן סבירות.אם אפשרי, לערוך את הראיון בחלל נייטרלי ולא באתר התאונה או במשרדו של מנהל, שכן דינמיקה של כוח יכולה להשפיע על האופן שבו מדובר לעד חופשי, על חוקר שני כדי להיות נוכח אם זמין, אחד להוביל את השאלה ועוד כדי לרשום הערות.
ביצוע הראיון
במהלך הראיון, ליצור סביבה נוחה לקידום יושר ופתיחות.ל. התחל עם שאלות כלליות כדי להקים רפפורט, ולאחר מכן בהדרגה לעבור לפרטים ספציפיים. השתמש בשאלות פתוחות כגון:0 & #8220; האם אתה יכול לתאר מה ראית? & #82210; FLT 1 או FLT:2 & #8220; מה עשית פעולות?
יצירת אמון ופחתת חרדה
חקירות תאונת דרכים יכולות להיות מלחיצה על עדים, במיוחד אלה שעלולים לחשוש מהאשמה או פעולה משמעתית.התחל כל ראיון על ידי כך ברור: להבין מה קרה כדי למנוע מקרים עתידיים, לא להטיל אשמה.מצוות כי המטרה היא שיפור בטיחות וכי תשובות כנות, שלמות הן התרומה החשובה ביותר שניתן לעשות.עבור עובדים מיוצגים על ידי איגוד או כפוף למדיניות משמעת במקום העבודה, ליידע אותם על זכויותיהם לגבי ייצוג במהלך ראיון.
שיטות חקירה
(ב) עיין בהערות מפורטות, ולהימנע משאלות מובילות שעשויות להיות תשובות מרשימות, שאלות מובילות גורמות לקביעת מה שעד זוכר במקום לשאול את FLT:0 & #8220; האם השסתום נכשל כאשר הפנת אותו? & #82210; FLT 1210 לשאול את FLT:2 & #8220; מה קרה כאשר אתה הופך את השסתום?
השתמש בטכניקת הראיון הקוגניטיבית, אשר אומתה בהקשרים של חקירה משפטית ותאונה. שיטה זו מעודדת עדים לרתום את ההקשר של האירוע: מה שראו, שמעו, ריחו והרגשתי, כמו גם מה הם חשבו ועושים.בקשו את העד לתאר את האירוע מנקודות מבט מרובות, כולל מנקודת המבט של אנשים אחרים או ציוד מעורבים, על פני השטח, פרטים שאולי נרטיב ליניארי עלול להחמיץ.
ניהול שיחות קשות
ייתכן כי יש עדים שאינם מעוניינים לדבר, מתוך פחד, בלבול או רצון להגן על עמיתים.אם אתה נתקל בהתנגדות, לחזור על מטרת החקירה ולהדגיש סודיות שבה מותר על פי החוק, להימנע מדחוף באופן אגרסיבי, שכן זה יכול לגרום לעד לסגור לחלוטין. במקום, לשאול אם יש דאגה מסוימת ולטפל בה ישירות.אם עדות הופכת להיות רגשית, להיעצר מים, לאפשר להם זמן כדי להלחין תגובות מועילות, לעתים קרובות, כך, כך, כך, כך, לזכור את הפרטים האלה, כך, כדי להחזיר אותם.
נושאים שונים של עדים
עדים יכולים להשתנות באופן נרחב, כולל צופים, מפעילי, מפקחים, אנשי תחזוקה ומהנדסים שמתכננים את המערכות המעורבות. לכל אחד מהם יש נקודות מבט שונות ורמות של ידע טכני.לתאים את השאלות שלך בהתאם לאיסוף מידע מקיף.
מפעילי פנים וראשי תיבות Frontline Personnel
לאופרות ששלטו בציוד בזמן התאונה יש את הידע המעמיק ביותר.הם יכולים לתאר מה הם ראו על לוחות בקרה, מה נשמע, אילו פעולות הם עשו, ומה הם האמינו קורה.עם זאת, ייתכן שאין להם הבנה רחבה של העיצוב הכללי של המערכת או שרשרת האירועים המובילים לתאונה.
מפקחים ומנהלים
למפקחים יש בדרך כלל השקפה רחבה יותר של פעולות, כולל לוחות זמנים של שינוי, רמות הכשרה, וציות פרו-תרבותיות.הם עשויים להיות מודעים לסביבות או פרקטיקות לא רשמיות המתפתלות מהליכים כתובים.שאלים מפקחים על תרבות הבטיחות על הרצפה, בין אם חששות שהועלו לפני התאונה, ומה נעשה שימוש בערוצי תקשורת.
מהנדסי עיצוב ומומחים טכניים
מהנדסים שמתכננים או שמרו על הציוד יכולים להסביר כיצד מערכות נועדו לפעול והיכן מצבי כישלונות קיימים.הם בעלי ערך להבנת מגבלות טכניות, הנחות עיצוב, ופגיעות ידועות.עם זאת, ייתכן שלא היו עדים לתאונה עצמה.
עדים ו עדים משניים
אנשים שהיו נוכחים אך לא מעורבים ישירות עשויים להבחין בגורמים סביבתיים שמפעילים מתגעגעים: ריחות, צלילים, רטטים או התנהגויות של אחרים.חשבונותיהם יכולים ליישב או לאתגר את קו הזמן שנקבע על ידי עדים ראשוניים.
תיעוד וניתוח עדויות
תיעוד מדויק הוא קריטי.תיעוד ראיונות עם רשות, לרשום הערות מפורטות, ולשקול אודיו או וידאו לבהירות.לאחר מכן, לנתח את העדויות עבור נושאים משותפים, חסרונות, ופרטיות טכניים אשר עשויים להסביר את הסיבה לתאונה.
שיטות הקלטות
הקלטת אודיו היא תקן הזהב לשימור עדות הפועלית, אך היא דורשת הסכמה והסבר ברור כיצד ייעשה שימוש בהקלטה. הקלטת וידאו לוכדת שפת גוף והפגנות חזותיות של פעולות, אשר יכולות להיות בעלות ערך כאשר עדים מתארים משימות פיזיות.הערות כתובות צריכות תמיד להיות מוצגות כגיבוי, לכידת הצהרות מפתח, טיאמפים, וסימנים לא מילוליים.
בניית ציר זמן מ-testy
לאחר כל ראיון, לחלץ רצפי אירוע וליצור ציר זמן שמפות את מה שכל עד דיווח.חפש נקודות המפגש שבו עדים מרובים מסכימים על אירועים מרכזיים, שכן אלה הם כנראה אמינים.עמודי דגל לחקירה מעקב. פער בין שני עדים עשוי להצביע על טעות זיכרון, נקודת נדראז שונה, או מחדל מכוונת.
זיהוי נושאים וגורמים מתקדמים
כאשר אתה מנתח עדויות מרובות, לחפש נושאים חוזרים.האם אנשים רבים הזכירו תוויות לוח הבקרה מבלבלים? האם כמה מפעילי דיווחו כי אזעקה מסוימת התעלמו כי זה לעתים קרובות עורר שקריות? נושאים אלה מצביעים על בעיות מערכתיות שאולי תרמו לתאונה. השתמש בשיטה ניתוח מובנה כגון ניתוח שורש או ניתוח עץ אשמה כדי לחבר עדות עם ראיות פיזיות וכשלונות פרובוקטיביים.
המונחים: interview
בדוק את כל המידע שנאסף במהירות.עדי הקצוץ בראיות פיזיות ודיווחים טכניים.עקוב אחר המרואיינים אם שאלות חדשות עולות או בירורים נחוצים.
ביקורת מיידית ו-Gap Identification
בתוך 24 שעות של כל ראיון, לבדוק את ההערות וההקלטות שלך בעוד הזיכרונות עדיין טריים.זהה כל פערים בקו הזמן או פרטים טכניים כי צריך הבהרה.השוואה כל עדות נגד ראיות פיזיות. לדוגמה, אם עד אומר מדד לחץ קורא 150 psi אבל יומני הנתונים מראה 120 psi, כי דיסקרטיות יש לחקור.זה עשוי להצביע על מד מטעה, שגיאה, או טעות מכוונת.
עקבו אחרי-Up Interviews
שאלות חדשות לעתים קרובות מופיעות לאחר ראיונות ראשוניים משווים זה לזה ונגד ראיות פיזיות.לערוך ראיונות מעקב כפי שנדרש, להתמקד בנקודות ספציפיות ללא פתורות.המשך מעקב ממוקד וקצר. Re-interviewing a Witness פעמים רבות יכול להיות פרודוקטיבי אם כל מפגש יש מטרה ברורה, אבל להימנע מהשאלה מוגזמת שעשויה להציג בלבול או עייפות.
שרשרת של שיקולים משפטיים ושיקולים משפטיים
רשומות ראיונות, כולל הערות, הקלטות ותעתיקים, עשויים להיות חלק מההליכים המשפטיים או חקירות רגולטוריות.לשמור על שרשרת משמורת ברורה עבור כל תיעוד.חנות רשומות באופן מאובטח ולשלוט בגישה למניעת שיבוש.אם ייעוץ משפטי מעורב בחקירה, לעקוב אחר ההוראות שלהם על איך יש לערוך ראיונות ולתעד כדי להגן על הזכות היכן שיש ליישם.
שיקולים משפטיים ואתיים
ראיונות של תאונת הנדסה קיימים במסגרת משפטית ואתית כי החוקרים חייבים לכבד.עדים יש זכויות משתנות על ידי סמכות שיפוטית, כולל הזכות להפחתה של ראיון, הזכות להיות ייצוג משפטי, ובמקרים מסוימים, הזכות להימנע מאפליה עצמית.עבור חקירות פנימיות, מדיניות החברה עשויה לדרוש מעובדים לשתף פעולה, אך החוקרים צריכים עדיין לטפל בעדים בכבוד ובשקיפות.
להימנע מסודיות מבטיחה, אלא אם כן אתה מורשה לעשות זאת, יכול לספק אותו באופן חוקי בתחומים רבים, רשומות חקירה תאונות עלולות להיות כפוף לחשיפה במהלך הליכי ליטיגציה או רגולציה. להיות כנה לגבי גבולות הסודיות.אם עדה מודה להפרה של החוק או המדיניות במהלך הראיון, כי מידע עשוי להיות צריך להיות דיווח פנימי או לרשויות.
ראיון אתי פירושו גם להימנע מכפייה, אי-הפחדה, או הבטחות של עקשנות בתמורה לעדות.אמינות החקירה תלויה באמינות חשבונות העדים, וכל תפיסה של לחץ בלתי-מועיל תתערער את הממצאים.
הכשרה ופיתוח סקיל עבור חוקרים
ראיונות הם מיומנות כי משפרת עם הכשרה ופרקטיקה ארגונים אשר מנהלים חקירות תאונת דרכים הנדסיות צריך להשקיע הכשרה רשמית עבור החוקרים שלהם. נושאים כדי לכסות כוללים טכניקות ראיון קוגניטיבי, ניסוח שאלות, הקשבה פעילה, תקשורת בין-תרבותית, ומודעות משפטית.
החוקרים צריכים גם לקבל הכשרה במערכות הטכניות שהם צפויים להיתקל בהן.היכולת לשאול שאלות מושכלות על כלי לחץ, בקרה על ההיגיון, עומסים מבניים, או תהליכים כימיים תלויה בהבנה בסיסית של עקרונות הנדסיים.מומחים טכניים עם מרואיינים מיומנים היא לעתים קרובות הגישה היעילה ביותר עבור חקירות מורכבות.
(הלימודים של כל חקירה, כולל מה שעובד היטב בראיונות ומה יכול לשפר, עוזר לבנות ידע מוסדי לאורך זמן, ארגונים יכולים לפתח מדריכים רבי-מעשיים פנימיים המותאמים להקשר התעשייה שלהם ולהקשר התפעולי שלהם.לקריאה נוספת על מתודולוגיות חקירה מובנית, ה-FLT:0Institution of Chemical EngineersFLT:1) מפרסם מדריכי חקירה הכוללים פרוטוקולים מפורטים, ו-FLT2CRECRECRECREC:
מסקנה
ראיון יעיל הוא מרכיב חיוני של חקירת מקריות בהנדסה.על ידי הכנת ביסודיות, ביצוע ראיונות מכובדים ופתוחים, וניתוח עדויות בזהירות, החוקרים יכולים לחשוף את הסיבות השורשיות של אירועים ולתרום לשיטות הנדסיות בטוחות יותר.ראיונות עדים אינם רק צעד פרו-מדעי לבדוק לאחר תאונה.הם האמצעים העיקריים להבנת הגורמים האנושיים והארגוניים שהנתונים הטכניים בלבד אינם יכולים לחשוף.
ראיון מבוהל מלוכד לא רק את מה שקרה, אלא מדוע זה קרה, חושף את ההחלטות, הנחות ותנאים שמציבים את הבמה עבור ארגונים שאינם ארגונים להשקיע בטכניקות ראיון נאותות ואימון חוקר לבנות תרבות בטיחות חזקה יותר, שבה כל אירוע הופך הזדמנות ללמוד ולשפר.המטרה הסופית היא לא להטיל אשמה אלא להבטיח כי תאונות עתידיות מונעות יש חתיכה של פאזל, וזה חוקרת עם אמפתיה, ומיומנות טכנית, עם אמפתיה, ומיומנות, עם אלה.