心脏衰竭仍然是全世界发病率和死亡率的主要原因,影响到数百万生活质量下降和经常住院的病人。 在治疗工具中,心脏再同步疗法已成为药物反常症状和呼吸传导延迟患者的基石。 将心脏起搏器技术纳入心脏再生系统不仅仅是一种技术便利 — — 这也是恢复协调的心跳收缩、改善血动力学并最终延长存活时间的机制。 为了理解这些装置是如何协同运行的,首先必须了解这些装置的病理同步和克服它的技术。

理解心动再同步治疗

行动机制

CRT纠正了电导延迟造成的机械效率低下的问题 — 最常见的左捆绑分支块(LBBB)。在正常的心脏中,电冲动会快速地穿过His-Purkinje系统,几乎同时使两个通风口去极化。 在LBBB中,左排气口通过心肌传导速度较慢的方式接收其电导信号,导致延迟和不协调的收缩。 CRT将精确的定时节奏刺激传递给右排气管(RV)顶部和左排气管(通常通过在平面或后排气管壁上放置冠状鼻塞分支的铅) 。 这种双排气管同时迫使两个通风口收缩,从而增加中风量,减少电阻重振,降低充压。

患者选择标准

并不是每个心脏衰竭的患者都从CRT中受益。 美国心脏协会和欧洲心脏学学会的准则定义了强有力的指标:左心跳分数(LVEF)的患者占35%,症状性心脏衰竭(NYHA II-IV级)在最佳医疗治疗上,以及QRS持续时间为150米,与LBBB形态相仿。 对于120-149米或非LBBBB模式的患者来说,好处并不那么确定。 此外,心肌萎缩和心肌缓缓的患者可能需要在静脉断路口进行通缩以确保双脉捕捉。 适当的患者选择至关重要,因为不适当的植入会使个人面临程序风险,而无证明的好处。

CRT系统中的针制器作用

CRT-P对CRT-D

CRT设备分为两类:CRT-P(仅是起动器)和CRT-D(具有集成植入式心肌脱垂器). CRT-D一般倾向于对同样具有突发心律死亡高风险的患者,包括大多数具有化学或非定型心肌病和LVEF 35%的CRT候选人. 解颤器组件可以检测并终止危及生命的心律失常症. CRT-P设备虽然较小,电池寿命较长,成本较低,但CRT-P和CRT-D之间的决定以风险分泌,共性,以及病人偏好为导向.

CRT 设备组件

  • 脉冲发生器: 存储编程,处理感应信号,并传递间距冲动的中央计算机,它包含一个锂碘电池,电容器,以及能够运行复杂算法的微处理器.
  • 铅线: 三根绝缘线:一条位于右侧的阁楼(如果是鼻音节奏),一条位于右侧的通风口,一条位于冠心的鼻楼分支,用于左侧的通风间隔. 左侧的通风铅是技术难度最大的放置;它在侧壁上的位置与更好的结果有关.
  • 传感器:加速计,阻滞监测器,以及分钟通风传感器,使设备在运动期间能够调整节奏速率,并检测胸腔液的变化(心脏衰竭解补的前兆).

一体化和功能动态

方案拟订和优化

心脏起搏器与CRT系统的结合取决于三个可编程的时间间隔: 心跳延迟(AV) , 间歇延迟(VV) , 以及一些设备的多场间距。 AV 延迟是为了优化左侧通风充电; 延迟的延迟压缩预装, 而延迟的延迟则允许电位重振。 VV 延迟控制首先排出速度。 历史上, 许多设备被编程为双排速(VV=0) , 但基于回声心电或基于设备的血动力传感器的单个裁剪往往产生更大的心脏输出。 现代设备提供了自动优化算法, 测量延迟或压力变化并相应调整计时。

适应性算法

当代CRT系统包含适应患者不断变化的生理的算法。 比如,Medtronic AdapitivCRT[算法不断监测内在导电,并自动在双胞胎间节奏和聚变间与内在节奏间切换。 这种方法通过避免不必要的间距同时保持重同步来保持电池寿命,并可能改善结果。 其他设备使用快速间距阈值检查和阻碍测量来维持左侧通风捕获,因为失去捕获是造成不响应的常见原因。

临床证据和结果

症状改善和生活质量

包括MIRACLE和COMPANION在内的多随机试验证明,CRT导致NYHA功能类,6分钟步行距离,以及生活质量分数的显著改善. 患者报告时常减少呼吸道衰减,减少疲劳,提高日常活动能力,这些好处在植入后早在三个月就被看成是存在,并且有适当的设备编程和医疗管理得以持续.

降低死亡率和住院率

与脱颤(CRT-D)相结合,CRT将适当选择的患者的全因死亡率降低36—40%,这在里程碑式的MADIT-CRT和RAFT试验中就显示出来。 存活福利的驱动力是心脏衰竭住院率下降和心跳突然死亡。 CRT-P还减少了住院率,提高了存活率,而仅医疗治疗就比CRT-D小。 重要的是,对CRT的不回应 — — 定义为LVEF或症状的改善 — — 20—40%的患者都出现了缺血症,这突出说明了谨慎植入技术和手术后优化的必要性。

技术进步

远程监测和远程医疗

几乎所有现代CRT系统都包含将设备数据传输到专用平台的无线通信能力. 临床医生可以审查诊断信息,包括双呼吸间隔、心律失常、铅完整性和胸膜障碍趋势的百分比. IN-TIME试验[显示,每日远程监测战略可以降低使用CRT-D设备的心脏衰竭患者的死亡率,这种向远程医疗的转变可以改善患者的方便性,并能够及早发现诸如心肌萎缩、心律失常或流体超载等问题。

无铅技术和未来方向

尽管CRT仍然依赖于转录铅,但无铅间距的研究正在加速。 WICS-LV系统(使用无电池电极的内分泌左心风间距)已被用于冠心鼻窦铅放置失败的患者。 完整的无线CRT系统,仍然具有实验性,将消除长期并发症最常见的根源:铅断裂、感染和散射。 其他创新包括四极左心道间距系统,提供多种间隔载体,以克服热神经刺激,实现最佳的电同步。

复杂和考虑

铅相关并发症

植入CRT设备的风险高于标准起搏器,因为左排气铅会增加。 并发症包括冠状鼻塞分解( ⁇ 1% ) 、 铅分解( ⁇ 3–5% ) 、 发炎神经刺激( ⁇ 5 % ) 、 感染。 铅断裂或绝缘故障等晚期并发症随着时间推移变得更加常见。 管理可能需要铅的修饰或提取,这本身也带有发病率。 使用副肌肉口袋和细心的消毒技术可以降低感染风险。

设备故障和电池管理

脉冲发电机通常持续5-8年,使用CRT-P,使用CRT-D,这取决于速度百分比和除颤疗法的使用。 电池耗竭通常是可预测的,可以选择更换。 然而,过早电池故障或DF-4铅连接器问题可能发生。 制造商发布警告或召回,临床医生必须密切监视设备的功能。 右排气间隔的间隔数量也可以是有效重同步的替代;双排气间隔的丧失甚至会很快恶化心脏衰竭。

未来方向

接下来的十年将进一步完善CRT与心脏起搏器技术的结合。人工智能算法可以分析远程监测的大型数据集,预测症状出现前几天的心脏衰竭分解。 导电系统-他的捆绑或左捆绑分支区域-正在作为常规双管节奏的更生理学替代方法进行研究。早期的试验显示,尽管技术和铅固定性仍然具有挑战性,但血动力效应相当或优越。 此外,生物降解或完全植入的能源收集系统可能导致永久的、无铅的重同步,而不需要发电机替换。

结论

心脏再同步疗法系统与心脏再同步疗法的结合代表了电机工程和心脏生理学的复杂结合。 通过恢复协调的心房收缩,这些装置可以缓解症状,减少住院,延长适当选择的病人的生存时间。 技术进步 — — 适应算法、四极线、远程监测以及无铅系统的承诺 — — 将持续提高疗效和安全。 卫生保健专业人员必须了解病人的选择标准、植入技术和优化战略,以最大限度地扩大这种改变生命疗法的好处。随着实地的发展,CRT仍将是管理心脏衰竭的核心支柱。